Оптимизация организации работы приемного отделения многопрофильного стационара при экстренных обращениях травматологических пациентов

В статье рассматриваются методы различных стран, используемые при оказании неотложной медицинской помощи больным с травмой, которые могут быть с успехом использованы для оптимизации работы приемного отделения многопрофильного стационара по оказанию специализированной экстренной травматологической медицинской помощи.

Актуальность. В послании народу Казахстана Стратегия «Казахстан-2050» президент Республики Казахстан (РК) Н. А. Назарбаев обозначил ключевые приоритеты в области здравоохранения:Обеспечить предоставление качественных и доступных медицинских услуг.Обеспечить диагностирование и лечение максимально широкого спектра болезней. Профилактическая медицина должна стать основным инструментом в предупреждении заболеваний. Необходимо сделать большой упор на информационно-разъяснительной работе с населением страны.Внедрять услуги «смарт- медицины», дистанционной профилактики и лечения, «электронной медицины». Эти новые виды медицинских услуг особенно востребованы, как вопрос введения новых подходов к обеспечению здоровья детей. Необходимо охватить всех детей в возрасте до 16 лет медицинским обслуживанием.Необходимо законодательно закрепить это в минимальных стандартах жизни. Это будет важным вкладом в обеспечение здоровья нации РК. Кардинально улучшить систему медицинского образования. Система медицинских вузов должна быть подкреплена сетью специализированных образовательных учреждений среднего уровня. Повседневная практика должна быть максимально интегрирована в учебный процесс.Уделить первостепенное значение практической научно-исследовательской составляющей работы медицинских вузов. Именно вузы должны концентрировать новейшие знания и технологические достижения человечества. В качестве примера можно привести университетские госпитали в США, которые являются крупнейшими и высокоэффективными медицинскими центрами. Нужно развивать государственно-частное партнерство и в этом направлении. Создать условия для роста частной медицины. Во всем развитом мире значительная часть медицинских услуг оказывается частным сектором. Мы должны создать условия для скорого перехода к частным больницам и поликлиникам.Установить на законодательном уровне проведение международной аккредитации медицинских вузов и учреждений.Здоровье нации - основа успешного будущего РК.В рамках долгосрочной модернизации национальной системы здравоохранения мы должны на всей территории страны внедрить единые стандарты качества медицинских услуг, а также усовершенствовать и унифицировать материально-техническое оснащение медицинских учреждений. [1].

Пути организации медицинской помощи при экстренных обращениях пациентов

Приемное отделение в стационаре играет ключевую роль в постановке первичного диагноза, определении степени тяжести состояния и при необходимости госпитализации

Показаниями для госпитализации в является необходимость решении больного.
стационар оказания квалифицированной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи с круглосуточным медицинским наблюдением [2].

В своей практической деятельности врачу экстренной больницы приходится в короткое время определиться с диагнозом, назначить дополнительные методы исследования для уточнения диагноза и назначить лечение. За короткое время врач должен оценить симптомы, провести осмотр больного и назначить минимум диагностических процедур для более быстрого уточнения диагноза. Своевременно поставленный правильно диагноз и лечение, приводит к быстрейшемувыздоровлению больного в короткие сроки. Эти требования предъявляют в настоящее время не только система здравоохранения, но и сами пациенты[3].

В большинстве стран Европейского Союза на сегодняшний день идет реформирование системы здравоохранения, которая стремится к внедрению стационарзамещающей терапии. С начала 1980 годов многие страны стремятся сократить емкость (или пропускную способность) больниц, делая акцент на альтернативных формах организации медицинской помощи [4].

Больницы постепенно ограничивают свою деятельность лечением острых случаев, принимая только таких больных, которые нуждаются в относительно интенсивной помощи, в постановке сложного диагноза или в сложном лечении. Больницы должны перестроиться, чтобы приспособиться к этим новым обстоятельствам. При внедрении системы стационар замещающей терапии возрастает роль приемного отделения. Специалисты на догоспитальном этапе должны строго дифференцировать больных, которые могут лечиться амбулаторно и которые нуждаются в стационарном лечении.

Таким образом, качество оказания экстренной помощи больным зависит от организации работы приемного отделения: от оснащенности, уровня квалификации медицинского персонала приемного отделения, удаленности специализированных отделений от приемного покоя, доступности специализированной помощи в ночное время.

Эти аспекты и послужили основой для сравнительного анализа работы приемного отделения на примере клиник, оказывающих специализированную медицинскую помощь экстренным травматологическим больным.

Лечение неотложных случаев - важнейшая функция больницы. Срочное лечение в больнице спасает жизни, однако только в тех случаях, когда состояние больных стабилизировано, когда их удалось доставить в больницу быстро, когда предоставляемое им лечение адекватно серьезности случая [5].

Дискуссия об организации неотложной помощи развивалась под влиянием следующего открытия: в США среди лиц, умерших от травм, около 50% погибает сразу, поскольку их травма несовместима с жизнью, 30% умирает между первым и четвертым часами от предотвратимых причин, а 20% умирает от позднейших осложнений [6]. Хотя аналогичные данные по другим странам отсутствуют, вполне возможно, что предотвратимая смертность от травм выше в тех частях Европы, где службы неотложной помощи развиты слабо. То обстоятельство, что многие смертные случаи могли бы быть предотвращены, стимулировало поиск стратегий, направленных на повышение результативности лечения, однако меры, которые в теории являются действенными, могут на практике оказаться бесплодными.

Один из подходов предполагает участие среднего медицинского персонала, специально подготовленного для оказания неотложной помощи в угрожающих для жизни ситуациях. Раннее вмешательство, по идее, должно снизить смертность, однако исследования в Великобритании показывают, что жертвы травм, получающие помощь от среднего медицинского персонала служб скорой помощи, умирают чаще, чем те, кому помогает обычная скорая помощь. Были выдвинуты два объяснения. Во- первых, процесс реанимации задерживает перенос пострадавшего в больницу; во-вторых, улучшение тканевого кровотока повышает риск кровотечения по пути в больницу [7]. Это не значит, что персонал скорой помощи не нужно обучать основам реанимации; с другой стороны, вопрос о том, нужно ли проводить реанимационные действия на месте происшествия или больного необходимо срочно везти в больницу, предстает довольно сложным. Для совершенствования системы оказания медицинской помощи необходимы постоянный контроль и оценка динамики изменений показателей, совершенствование лечебно-диагностического процесса, внедрение новых стандартов диагностики и лечения заболеваний [8].

В рамках внедрения стационарозамещающей терапии и смещению вектора медицинских услуг в сторону амбулаторной помощи необходимо сокращение стационарных больных. Данное снижение возможно за счет сокращения пребывания больных в стационарах и за счет уменьшения показаний для госпитализации больных. Для достижения второго пункта необходима адекватная оценка тяжести состояния больного в приемном покое и «фильтрация больных». Согласно проведенным исследованиям в Западной Европе, больные допускают, что подобное смещение медицинской помощи вполне может быть уместным [9]. Один из методов «фильтрации» менее серьезных случаев заключается в создании автономных организаций по лечению незначительных повреждений [10]. Поскольку такие учреждения не обязательно должны находиться в стенах больниц, они могут быть легко доступны для больных. Другой метод — использование в отделениях неотложной помощи врачей первичной помощи, способных, по сравнению с младшими больничными врачами, предоставить более эффективную и экономичную помощь: ведь более опытные врачи не испытывают необходимости в многочисленных ненужных анализах [11].Еще один метод — организация ухода за больными с легкими недомоганиями вне больничных стен. Так, в Великобритании существует общенациональная служба консультаций по телефону, причем консультации предоставляются квалифицированными медсестрами [12]. Большинство больных одобряет деятельность этой службы, однако она не привела к снижению спроса на больничное лечение или первичную помощь [13]; кроме того, телефонные консультации, несмотря на использование стандартных протоколов, весьма разнообразны [14].Важно точно определить те факторы, которые способствуют смертности от предотвратимых причин; этому может служить систематический анализ смертности от травм [15]. Результаты такого анализа позволяют разработать систему целенаправленных мер подходящих для данных условий. Среди возможных мер - пересмотр действующих больничных протоколов, более интенсивное использование многопрофильных травматологических групп, улучшение телефонной связи в сельской местности.

Работа приемных отделений больниц зависит от развитости амбулаторной службы и распределении обязанностей между амбулаториями и больницами. В Российской Федерации реформирование амбулаторно-поликлинической помощи и внедрение общеврачебной практики, развитие отделений помощи на дому, стационарозамещающих технологий привело к уменьшению числа обращений больных на станции скорой медицинской помощи и в стационары [16].

Снижение емкости больниц становится возможным благодаря переводу стационарных больных в отдельные организации по долгосрочному уходу, равно как и благодаря сокращению продолжительности пребывания в больнице для лечения острых случаев. Нельзя сказать, чтобы радикальное сокращение больниц подходит для всех стран, ибо страны с рассредоточенным сельским населением — такие, как Норвегия, — могут нуждаться в большом числе мелких больниц [18].В США больницы за последние два десятилетия претерпели весьма значительные преобразования, преимущественно благодаря слияниям небольших некоммерческих больниц, освобожденных от налогов [17,19].

С начала 1980-х годов усилившаяся (хотя и жестко регулируемая) конкуренция позволила снизить расходы и цены в больницах — преимущественно благодаря тому, что страховые фонды и организации здравоохранения направляли больных к более эффективно работающим поставщикам [20]. Процесс слияния больниц продолжался до конца 1990-х годов с интенсивностью около 250 слияний в год. Снижение очень высоких расходов на здравоохранение и больницы в США считается заслугой системы управляемой медицины; вместе с тем среди различных групп, в том числе среди больных и врачей, ныне развивается недовольство сложившейся ситуацией [17,21].

Заключение. Таким образом, приемное отделение стационаров является связующим звеном между догоспитальным и госпитальными этапами лечения, проводит фильтрацию больных, нуждающихся в госпитализации. Работа приемных отделений больниц зависит от развитости амбулаторной службы и распределении обязанностей между амбулаториями и больницами.

Имеет место мировая тенденция к переходу догоспитальной медицинской помощи на уровень парамедиков. При адаптации данной системы в условиях РК необходимо строго распределить функциональные обязанности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи между парамедиками, сотрудниками приемного отделения и врачей отделений; разработать алгоритмы тактики ведения больных с неотложными и экстренными состояниями. Роль приемного отделения возрастает при внедрении системы стационарозамещающей терапии, когда специалисты на догоспитальном этапе строго должны дифференцировать больных которые могут лечиться амбулаторно и те которые нуждаются в стационарном лечении.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Послание президента Республики Казахстан - Лидера нации Н. А. НАЗАРБАЕВА народу Казахстана Стратегия «Казахстан-2050»
2. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 ноября 2009 года № 795 «Об утверждении Правил оказания стационарной помощи».Астана, 2009.
3. К.А.Гаркалов, Р.Д.Распекова, Г.Х.Абдугожин, Астана медициналык журналы, 2003, №1, С.34-36.
4. Brownell M.D., Roos N.P. and Burchill C. Monitoring the impact of hospital downsizing on access to care and quality of care // Medical Care, 1999, №37(6), Р.135-150.
5. Gleeson, A. (2000) Major trauma - major problem // Journal of Irish Colleges of Physicians and Surgeons, 2000, V.29, Р.69-71.
6. Gleeson, A. (2000) Major trauma - major problem // Journal of Irish Colleges of Physicians and Surgeons, 2000, V.29, Р.69-71.
7. Trunkey D.D. Trauma //Scientific American, 1983, V, Р.28-35.
8. Nicholl, J., Hughes, S., Dixon, S., Turner, J. and Yates, D. The costs and benefits of paramedic skills in prehospital trauma care //Health Technology Assessment, 1998, №2, Р.1-67.
9. Ниязова Г.И. Об оценке качества оказания медицинской помощи после внедрения АСУ скорой помощи // Материалы Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 2010, С.160-161.
10. Calnan M. The functions of the hospital emergency demand // Journal of Emergency Medicine, 1984, №2, Р.57-63.
11. Dale, J., Lang, H., Roberts, J.A., Green, J. and Glucksman, E. Cost effectiveness of treating primary care patients in accident and emergency: a comparison between general practitioners, senior house officers and registrars // British Medical Journal, 1996, V.312(7042), Р.1340-1344.
12. Pencheon, D. NHS direct: managing demand // British Medical Journal, 1998. - V.316, Р.215-216.
13. Munro J., Nicholl J., O'Caithain A. and Knowles E. Impact of NHS Direct on demand for immediate care: observational study // British Medical Journal, 2000, V.321, Р.150-153.
14. Florin D. and Rosen R. Evaluating NHS direct: early findings raise questions about expanding the service // British Medical Journal, 1999, V.319, Р.5-6.
15. Yates D.W., Woodford M. and Hollis S. Preliminary analysis of the care of injured patients in 33 British hospitals: first report of the United Kingdom major trauma out come study // British Medical Journal, 1992, V.305, Р.737-740.
16. Мясников А.О. Научная оценка организации преемственности в работе станций скорой медицинской помощи с лечебно-профилактическими учреждениями на догоспитальном и госпитальном этапах в условиях реформирования здравоохранения // Автореферат на соискание ученой степени канд.мед.наук, Москва, 2009, 28с.
17. Реформа больниц в новой Европе Под редакцией Мартина Макки и ДжудитХили, 2003, «Весь Мир», 340с.
18. Furnholmen C. and Magnussen J. Health Care Systems in Transition: Norway.Copenhagen: European Observatory on Health Care Systems, 2000.
19. Arnould R.J., DeBrock L.M. and Radach H.L. The nature and consequences of provider consolidations in the US, in B. Ferguson, T. Sheldon and J. Posnett (eds) Concentration and Choice in Healthcare. London: Royal Society of Medicine Press, 1997.
20. Ferguson B. and Goddard M. The case for and against mergers, in B. Ferguson, T. Sheldon and J. Posnett (eds) Concentration and Choice in Healthcare. Glasgow: Royal Society of Medicine Press, 1997.
21. Enthoven A.C. and Singer S.J. Managed competition and California's health care economy // Health Affairs (Millwood), 1996, V.15(1), Р.39-57.