Последние время многие учённые считают, что тактика хирургического лечения термических ожогов является актуальной проблемой. Учитывая данное обстоятельство перед нами было поставлена задача для изучения волнообразного и контурного некротомии, некрэктомии, ранние аутодермопластики и их влияние на аутоинтоксикации при ожоговой болезни.
По нашим результатам, проведение волнообразной и контурной некротомии при лечении глубоких и пограничных термических ожогах, снижает степень аутоинтоксикации и сокращение сроков подготовки ожоговой раны к аутодермопластики.
Особое место занимает изучение течения раневого процесса в зависимости от тяжести ожоговой травмы и применения различных методов хирургического лечения. Вместе с тем, летальность тяжелообожженных по-прежнему остается высокой. Это определяется, главным образом, значительной частотой инфекционных осложнений на фоне длительного существования ожоговых ран и невозможностью своевременного и эффективного выполнения свободной аутодермопластики у больных с обширными глубокими ожогами. Учитывая вышесказанное, при глубоких ожогах актуальным остается необходимость совершенствования хирургического лечения и экономного использования аутодермотрансплантата при проведении аутодермопластики.
Цель исследования: использования новых методов хирургического лечения и снижения уровня ожоговой аутоинтоксикации при проведении аутодермопластики.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением состояло 47 больных с термическими ожогами, которые лечились в ожоговом отделении Самаркандское городское медицинское обеденение в 2007 - 2012 гг. 20 пострадавших были отнесены к сравнительной группе и 27 к основной группе. Пациентам основной группы проводились волнообразная и контурная некротомия, некрэктомия и аутодермопластика расщепленными лоскутами с использованием новых способов. Волнообразной и контурной некротомии, который включает выполнение продольных и поперечных волнообразных разрезов кожи и подкожной жировой клетчатки, с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов. При локальных глубоких ожогах некротомия проводится контурными разрезами с рассечением подкожножировой клетчатки и пересечением надфасциальных лимфатических сосудов по периферии ожога, на расстоянии 0,5 - 1см от края здорового участка кожи. Возможно сочетание волнообразных и контурных разрезов. В группе сравнения лечение проводилось традиционными способами.
По полу состав групп распределялся следующим образом: в группе сравнения мужчин было 16 (59,3 %), женщин 11 (40,7%). В основной группе мужчин было 11 (55%) и женщин 9 (45 %). Возраст больных колебался в диапазоне от 14 до 68 лет. У больных обеих групп выполнено комплексное клиническое и лабораторное исследование, включающее анализы крови в предоперационном и послеоперационном периоде. Площадь ожога оценивалась в процентах поверхности тела. Тяжесть состояния вычисляли по индексу тяжести поражения в единицах (ЕД), площадь донорских ран 2 измерялась в см . В число прооперированных входили больные с площадью ожога 9-60 % поверхности тела, площадь глубокого ожога находилась в диапазоне 9-40 % поверхности тела. Индекс тяжести поражения в пределах 27-140 ЕД. Степень приживления аутодермотрансплантата оценивали визуально в процентах от площади пересажанной кожи.
Результаты исследования и их обсуждение. Больным из обеих групп проводились операции некротомия в 1-2 сутки, ранняя некрэктомия в 3-7 сутки, этапные и химические некрэктомии, в последующем аутодермопластики. Время до первой операции увеличивалось, если имела место поздняя госпитализация или больной находился на лечение в других лечебно профилактических учреждения и в последующем был переведен для оказания специализированной медицинской помощи в ожоговое отделение, где проводилась предоперационная подготовка. Первое оперативное вмешательство лицам из сравнительной группы проводилось в среднем через 11,20 ±6,35 дней с момента получения травмы, лицам из основной группы первое оперативное вмешательство проводилось в среднем через11,47 ± 7,3 дней с момента получения травмы. Площадь забора аутодермотрансплатата у пострадавших в сравнительной группе составляла от 250 до 1200 см2, в среднем 774,09 ± 261,84 см2, у больных основной группы забор аутотрансплантата составил площадь от 50 до 1200 см2, в среднем - 782,35±269,22 см2.
Результаты аутодермопластик оценивали по площади приживления аутодермотрансплантата. Минимальный процент приживления в группе сравнения составлял 30 %, максимальный -100%, в среднем этот показатель был равен 92,84±7,82 %. В основной группе больных имелось повышение минимального процента приживления до 50%, что примерно вдвое больше чем в группе сравнения, а максимальный процент приживаемости также составил 100%, В среднем показатель приживаемости в основной группе оказался несколько выше и составил 97,11 ±8,7 %.
Выполнение волнообразной и контурной некротомии позволяет увеличить длину, глубину и площадь разрезов, вследствие чего увеличивается выход токсических продуктов через раневую поверхность в повязки. Пересеченные надфасциальные лимфатические сосуды при глубоких ожогах после эпителизации и рубцевания восстанавливают свою структуру и функцию в течение года с момента получения ожоговой травмы. Волнообразной и контурной некротомии, в ходе которого производятся продольные и поперечные разрезы некротизированной дермы и подкожной жировой клетчатки, в отграниченном участке выполняются надрезы некротизированной дермы и подкожной жировой клетчатки для увеличения оттока интерстициальной токсической жидкости. Для уменьшения попадания токсических веществ, по внутреннему краю некротомных разрезов накладываются утягивающие швы, чем достигается уменьшение площади ожога и опасности попадания токсических продуктов в общий лимфо и кровоток. При применении традиционных методов некротомии не всегда удается предупредить инфицирование ран и уменьшить степень аутоинтоксикации. Волнообразные разрезы позволяют увеличить длину, площадь разрезов и уменьшить попадание токсических продуктов в общую лимфо и кровеносную системы, что создает оптимальные условия для снижения уровня аутоинтоксикации.
Таким образом, снижения степени аутоинтоксикации и сокращения сроков подготовки ожоговой раны к аутодермопластике целесообразно проводить волнообразную и контурную некротомию при лечении глубоких и пограничных термических ожогов.
В целях увеличения площади закрытия ожоговых ран, экономии донорского ресурса при аутодермопластике необходимо использование послойных расщепленных перфорированных аутодермотрансплантатов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Алексеев А.А., Кудзоев О.А., Тютюма П.Н., Клименто М.В., Скуба Н.Д., Гришшина И.А., Агафонов В.А., Хирургическая обработка гранулирующих ран у обожженных. Международный конгресс "Комбустиология на рубеже веков. - М.: 2000. - С.131-132
- Атясов Н.И., Семкин В.Я., Аркашов П.С. Активное хирургическое лечение тяжелообожженных. // Восьмая науч. конф. по проблеме «Ожоги»: Тез. докл./Воен.-мед. акад. - СПб.: 1995. - С. 20-21.
- Будкевич Л.И., Октаев В.С., Степанович В.В. Хирургическая некрэктомия как перспективный метод лечения детей с глубокими ожогами кожи. // I съезд комбустиологов России: Науч. тр.- М.: 2005. - С.156-157.
- Козулин Д.А., Малахова М.Я., Дмитриенко О.Д., Воронин А.Л Эндогенная интоксикация у пострадавших от пожаров.//Организациснные вопросы и клинические аспекты скорой медицинской помощи. -СПб.: 1999. - С. 94-95.
- Крылов К.М., Козулин Д.А. Ранние некрэктомии в системе профилактики эндогенной интоксикации на госпитальном этапе у обожженных. // Организационные и клинические аспекты работы скорой помощи: Матер, науч.- практ. конф.- СПб.: 1999. -96 c.
- Крылов К.М., Козулин Д.А. Опыт оперативного лечения обширных глубоких ожогов. // Матер.VII Всерос. науч.-практ. конф. по проблеме термических поражений.-Челябинск: 1999. - С. 181-182.
- Forjuoh, SN. Forjuoh, SN. The mechanisms, intensity of treatment, and outcomes of hospitalized burns: issues for prevention. J Burn Care Rehabil 1998; 19:456. J ожогов Rehabil. - 1998. - 19:456.
- Estahbanati HK, Bouduhi N: Role of artificial neural networks in prediction of survival of burn patients-a new approach. Estahbanati HK, Bouduhi N: Burns. – 2002. - 28 (6). - P. 579-586.
- I. AKHMEDOV