Актуальность. В Республике Казахстан рак молочной железы (РМЖ) стабильно занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин, начиная с середины 90-х годов ХХ века *1,2+. Данная нозология в 2011 году вышла на первое место в общей структуре онкологических заболеваний населения РК при доле - 11,6% и постоянно остается на этой позиции в
структуре женской онкопатологии, составив в 2011г. - 21,4%. В общей структуре смерти от злокачественных новообразований населения РК РМЖ занимает третье место, составив 8,2% *3+. На рисунках 1 и 2 представлена структура заболеваемости и смертности злокачественных новообразований в РК в 2011 году.
Маммографический скрининг в нашей стране проводится с 2008 года. С целью повышения качества маммографического скрининга со второго полугодия 2011 года в стране внедрена «двойная читка» маммограмм на уровне онкологических диспансеров, согласно приказу МЗ РК №145. Доказано, что эффективность скрининга возросла в европейских странах на 10-15% при внедрении «двойной читки» маммограмм. Поэтому анализ первых результатов «двойной читки» маммограмм в г. Алматы необходим для определения ее эффективности.
Материал и методы. С целью изучения первых результатов «двойной читки» маммограмм проведен сравнительный анализ данных скринингового маммографического обследования женщин в возрасте 50-60 лет до (первое полугодие 2011 г.) и после (первое полугодие 2012 г.) внедрения «двойной читки» в г. Алматы. Материалом исследования являются скрининговые маммограммы женщин в возрасте 50-60 лет: 50, 52, 54, 56, 58, 60 лет. Основную группу составили скрининговые маммограммы 20 745 женщин, которым проведена «двойная читка» в период с 1 января по 25 июня 2012 г. В контрольную группу вошли маммограммы 21 975 женщин, у которых в первом полугодии 2011 г.
«двойная читка» не проводилась, интерпретация маммограмм делалась только врачами-рентгенологами городских поликлиник. Алгоритм проведения «двойной читки» маммограмм предполагает, что маммограммы, сделанные в процессе скрининга женщинам в возрасте 50, 52, 54, 56, 58, 60 лет из городских поликлиник, вместе с заполненной утвержденной документацией и результатом «первой читки» маммограмм поступают в городской онкологический диспансер (ГОД), где проводится повторная интерпретация («двойная читка») скрининговых маммограмм врачами-рентгенологами, согласно классификации BI-RADS. «Двойная читка» включает в себя «первую читку» - это интерпретация маммограмм врачом-рентгенологом поликлиники; и непосредственно «двойную читку» - это интерпретация маммограмм и при необходимости дополнительное обследование женщин врачами-рентгенологами ГОД.
Проведен сравнительный анализ полученных данных с целевыми индикаторами маммографического скрининга, принятыми в РК.
Результаты. Анализ результатов выявления РМЖ до и после внедрения «двойной читки» маммограмм представлен в таблице 1.
Таблица 1 - Количество случаев РМЖ при «двойной читке» маммограмм
|
Рак молочной железы |
Женщины, прошедшие скрининговую маммографию |
p |
|||
|
«двойная читка» (основная группа) (n - 20 754) |
без «двойной читки» (контрольная группа) (n - 21 975) |
||||
|
Абс |
% |
Абс |
% |
||
|
всего |
55 |
0,3 |
7 |
0,03 |
p<0,01 |
|
без поражения лимфатических узлов |
35 |
0,17 ¯¯ |
4 |
0,02 |
p<0,01 |
Как видно из таблицы 1, в результате проведения «двойной читки» маммограмм РМЖ выявлялся в 55 (0,3%) случаях, что в 8 раз больше, чем без повторной интерпретации снимков – 7 (0,03%) наблюдений (p<0,001). Количество случаев РМЖ без поражения лимфатических узлов составил 35 (0,17%) наблюдений в основной группе против 4 (0,02%) случаев в контрольной и был статистически значимым признаком (p<0,001). РМЖ в стадии 1а статистически достоверно выявлялся чаще при проведении «двойной читки» маммограмм, чем без нее (0,13% и 0,01% соответственно) (p<0,001).
Так как при проведении «двойной читки» снимки интерпретируются сначала врачами-рентгенологами городской поликлиники («первая читка»), а только потом поступают в ГОД, был сделан сравнительный анализ их результатов в основной группе по двум факторам –количество выявленных случаев РМЖ и повторный вызов женщин на уточненное обследование, что представлено в таблице 2.
Анализ результатов в таблице 2 показал, что РМЖ при «первой читке» составил 45 (0,2%) случаев – это на 10 (18,2%) наблюдений меньше, чем при «двойной читке». Необходимо отметить, что эти все 10 (18,2%) случаев РМЖ, которые были выявлены только при «двойной читке» на уровне ГОД, при «первой читке» были расценены врачами-рентгенологами поликлиник как нормальная маммографическая картина. Повторный вызов женщин на дополнительное обследование по результатам «двойной читки» составил 1162 (5,6%) случаев, что в 3,3 раза меньше данного показателя при «первой читке» – 3860 (18,6%) (p<0,05).
Таблица 2 – Результаты «первой читки» и «двойной читки» в основной группе
|
Факторы |
Количество (n – 20 754) |
р |
|||
|
«Первая читка» |
«Двойная читка» |
||||
|
Абс |
% |
Абс |
% |
||
|
Рак молочной железы |
45 |
0,2 |
55 |
0,3 |
p>0,05 |
|
Повторный вызов |
3860 |
18,6 |
1162 |
5,6 |
p<0,05 |
Также проанализированы качественные показатели маммографического скрининга: доля РМЖ в 1а стадии и доля РМЖ без поражения лимфатических узлов в основной и контрольной группах в сравнении с целевыми индикаторами (таблица 3).
Таблица 3 – Доля РМЖ и целевой индикатор
|
Рак молочной железы |
Целевой индикатор (европейский стандарт) |
||||
|
Характеристика |
Выявлено |
||||
|
«двойная читка» (основная группа) (n – 55) |
без «двойной читки» (контрольная группа) (n – 7) |
||||
|
Абс |
% |
Абс |
% |
||
|
без поражения лимфатических узлов |
35 |
63,6 |
4 |
57,4 |
>70-75% |
|
стадия 1а |
28 |
50,9 |
3 |
42,9 |
>70-75% |
Как видно из таблицы 3, при проведении «двойной читки» доля РМЖ без поражения лимфатических узлов (63,6%) и доля РМЖ в 1а стадии (50,9%) была выше, чем до внедрения повторной интерпретации маммограмм (57,4% и 42,9% соответственно). При этом «двойная читка» маммограмм выявила РМЖ без поражения лимфатических узлов в 63,6% случаев и РМЖ в 1а стадии в 50,9% наблюдений, что меньше установленных целевых индикаторов (>70-75%).
Таким образом, внедрение и проведение «двойной читки» маммограмм на уровне ГОД статистически достоверно увеличило количественные и качественные показатели маммографического скрининга по сравнению с периодом, когда «двойная читка» маммограмм не проводилась, но доля ранних форм РМЖ ниже принятого целевого индикатора.
Обсуждение. Анализ первых результатов «двойной читки» маммограмм в г. Алматы показал, что в 8 раз больше выявлены случаи РМЖ при повторной интерпретации маммограмм (55 – 0,3% наблюдений), чем в контрольной группе (7 – 0,03% случаев), и эти показатели статистически достоверны.
Изучение результатов «первой читки» (интерпретация маммограмм врачом-рентгенологом поликлиники) и «двойной читки» (интерпретация маммограмм врачом- рентгенологом ГОД) по двум параметрам, представленным в таблице 2, выявил, что врачами- рентгенологами ГОД были диагностированы дополнительно 10 (18,2%) случаев РМЖ. Таким образом, эффективность «двойной читки» в проведенном исследовании составила 18,2% и соответствовала показателям маммографического скрининга при внедрении «двойной читки – double-read» в странах Евросоюза – 10-15% *5+. Такой параметр, как «повторный вызов» женщин, является одним из основных критериев при проведении маммографического скрининга. Это связано с психологической составляющей вышеуказанного фактора: возникновением у многих пациенток чувства беспокойства по поводу подозрения на опухоль молочной железы по данным маммографического обследования. Поэтому этот параметр должен быть максимально низким и соответствовать установленным стандартам – от 5% до 12% *4+. В нашем исследовании при проведении «двойной читки» «повторный вызов» сократился на 13% и был статистически достоверным, составив 5,6%, что соответствует минимальным значениям установленного целевого индикатора.
Анализ результатов качественных показателей маммографического скрининга выявил статистически достоверное увеличение РМЖ в Ia стадии (28 случаев) и РМЖ без поражения лимфатических узлов (35 случаев) в основной группе, по сравнению с контрольной (3 и 4 случая соответственно), что отражено в таблице 1. Однако, при детальном изучении этих показателей было выявлено, что они значительно ниже установленных целевых индикаторов (>70-75%), что указывает на необходимость решения организационных задач, направленных на повышение качества маммографического скрининга (таблица 3).
Выводы.
- Внедрение «двойной читки» маммограмм статистически достоверно увеличило выявляемость рака молочной железы в ранних стадиях по сравнению с периодом, когда «двойная читка» не проводилась, составив: всего случаев РМЖ – 55 (0,3%) случаев, РМЖ без поражения лимфатических узлов – 35 (0,17%) случаев, РМЖ в стадии ₧ (0,13%), p<0,01.
- Проведение «двойной читки» маммограмм увеличило эффективность маммографического скрининга на 18,2% и снизило количество повторных вызовов на 13%.
- Доля ранних форм РМЖ при «двойной читке» маммограмм (63,6%) ниже целевого индикатора (>70- 75%), что требует внедрения дополнительных организационных мер, направленных на решение задач по повышению качества скрининга.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Джанабекова А.К. Выбор оптимального метода лечения больных с локализованными формами рака молочной железы (St. II-A): автореф. канд. мед. наук: 14.00.14. - Алматы: 2002. - 30 с.
- Сейтказина Г.Д. Особенности распространенности рака молочной железы в Западно-Казахстанской области // Сборник научных трудов Республиканского научно-практического семинара «Актуальные проблемы онкопатологии репродуктивной системы женщин». - Астана: 2005. - С. 42 - 43.
- Нургазиев К.Ш., Сейтказина Г.Д. и др. Показатели онкологической службы Республики Казахстан в 2011 году: статистические материалы. - Алматы: 2012. - 108 с.
- Жолдыбай Ж.Ж., Жылкайдарова А.Ж., Жакенова Ж.К. и др. Под ред. Нургазиева К.Ш. Руководство по проведению скрининга целевых групп женского населения на раннее выявление рака молочной железы и обеспечению его качества. - Алматы: 2012. - 119 с.
- Ред. Перри Н. и др. Европейское руководство по обеспечению качества при скрининге и диагностике рака молочной железы. 4 изд. Health & Consumer Protection, Directorate-General. - 2010.