Артериальное давление и его контроль в остром периоде инсульта

Сегодня в мире ежегодно до 15 миллионов человек страдают различными цереброваскулярными патологиями (нарушениями деятельности сосудов головного мозга). Из них у 5-6 миллионов диагностируют инсульт, а примерно 4,5 миллиона человек умирают по этой причине. По данным ВОЗ смертность от инсульта уверенно держит первое место среди всех других причин [1-3] .

Благодаря внедрению регистров инсульта во всех регионах Казахстана удалось получить достоверные данные об основных эпидемиологических показателях. Выяснилось, что заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3,7 случая на 1000 населения в год, смертность от 1 до 1,8 случаев на тысячу населения в год. Анализ в разных возрастных группах показал, что с увеличением возраста заболеваемость резко повышается. Средний возраст больных составил 67 лет. Среди заболевших инсультом 29 процентов - люди трудоспособного возраста (до 60 лет). Общая летальность в остром периоде инсульта составила 35,2 процента (у женщин 60,1 процента, у мужчин - 39,9 процента)*6+.

Среди факторов риска артериальная гипертония занимает лидирующее положение.

По результатам рандомизированных клинических испытаний (Carter, HSCSG, TEST, PROGRESS) и многочисленных популяционных обсервационных исследований, распространенность этого синдрома в разных странах достигает 20-30% *2+. Повышенные цифры артериального давления имеют 39,2% мужчин и 41,1% женщин. У лиц старше 60 лет частота артериальной гипертонии превышает 50% .

Вероятность возникновения инсульта у больных с артериальной гипертонией составляет около 5,0% в год. Таким образом, роль артериальной гипертонии в развитии сосудистых катастроф чрезвычайно значима: ее «вклад» в общую смертность составляет 31%, смертность от инсульта - 61,6% . Наряду с высокой распространенностью в популяции и значительным влиянием на развитие инсульта, для артериальной гипертонии характерны и большие возможности в отношении лечебной коррекции *4+.

Цель исследования: Роль артериальной гипертонии как фактора риска возникновения инсульта.

Материалы и методы: Мы изучили влияние различных групп препаратов на динамику артериального давления у пациентов в остром периоде инсульта, поступивших в отделение реанимации ГКБ №7 г. Алматы с января по март 2011 г. В исследование было включено 49 пациентов в возрасте от 24 до 58 лет. Средний возраст пациентов 47+ 6,7 лет, 29 женщин и 20 мужчин. У всех пациентов проводился мониторинг артериального давления неинвазивным способом, сатурации, частоты сердечных сокращений, пульса. Мониторирование осуществлялось при помощи прикроватных мониторов пациента. У 23 пациентов был выявлен геморрагический инсульт, у 26 - ишемический инсульт.

Результаты: Хорошо известно, что пациентам с инсультом противопоказано быстрое снижение АД, Основную дискуссию при определении тактики лечения больных с артериальной гипертонией на фоне острого нарушения мозгового кровообращения вызывают следующие положения: степень активности гипотензивной терапии , сроки ее начала и темпы снижения повышенного артериального давления в остром периоде инсульта; а также наличие церебропротективных эффектов у разных классов гипотензивных препаратов. В настоящее время имеются существенные отличия в тактике лечения артериальной гипертонии у больных с острыми и хроническими формами цереброваскулярной патологии. Поэтому целесообразным будет рассмотрение перечисленных дискуссионных вопросов именно с этих позиций*5,7+. Обсуждение: АД в остром периоде инсульта повышается сразу же вслед за появлением первых признаков ОНМК и отмечается у абсолютного большинства больных, как с ишемической, так и с геморрагической формой инсульта. Причем, нормальное или низкое АД - большая редкость при инсульте. В настоящее время рекомендации по коррекции АД в остром периоде инсульта являются результатом консенсуса ведущих специалистов по лечению инсульта. Согласно рекомендациям EuropeanStrokeInitiative *8+ в клинической практике следует придерживаться следующих подходов:

1. Рутинное снижение артериального давления не рекомендуется, за исключением случаев чрезвычайно высоких значений (Экстренное снижение АД, только если САД >220 мм рт. ст., ДАД >120 мм рт. ст., >180/105 для геморрагического инсульта), подтвержденных повторными измерениями. (Мониторинг АД каждые 1030 мин в зависимости от тяжести состояния).
2. В первые сутки АД следует снижать не более, чем на 15% от исходного;
3. Рекомендуемое целевое артериальное давление у пациентов:

• o с гипертензией в анамнезе: 180/100-105 мм Hg; o без гипертензии в анамнезе: 160-180/90-100 мм Hg;
• o при тромболизе избегать систолического АД выше 180 мм Hg.

1. Соблюдать крайнюю осторожность при снижении АД у лиц старше 80 лет;

В настоящее время проводится целый ряд рандомизированных клинических исследований, направленных на изучение влияния уровня АД, а также его коррекции, в остром периоде инсульта на исход заболевания, а также поиск оптимальных лекарственных препаратов для проведения такой коррекции. Таким образом, проблему коррекции АД в остром периоде инсульта нельзя считать до конца решенной.

Выводы:

• В острой фазе инсульта у 80% пациентов закономерно повышается АД;
• Гипотензивная терапия в острую фазу инсульта показана пациентам с АД>220/120 мм рт.ст.;
• Не рекомендуется снижать АД более чем на 15% в первые сутки;

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Wong E., Hachinski V. Closing remarks: on stroke prevention guidelines, organization of care and future perspectives//The prevention of stroke/edited B.Gorelick-2002. - 255 –57.
2. PROGRESS collaborative group. Randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regiment among 6105 individuals with previus stroke or transient ischemic attack//Lancet/ 2001. – 358. ~P. 1033–1041.
3. Влияние антигипертензивных препаратов на сердечно–сосудистые события у пациентов с ишемической болезнью сердца и нормальным артериальным давлением. Рандомизированное контролируемое исследование CAMELOT//Артериальная гипертензия. 2005. – 11. ~C. 3–11.
4. Очерки ангионеврологии/под редакцией члена–корреспондента РАМН З.А.Суслиной. Изд. «Атмосфера». - 2005. –359 с.
5. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. Издание 2 переработанное и дополненное. –М.: Медицина, 2001. –239 с.
6. KазахстанскийMедицинский Журнал, № 9
7. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. - Приложение 2. – С. 5-32.
8. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): A randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke // Lancet.- 1997.- Vol. 349.- 1569 p.