Многие пенсионеры достигли преклонного возраста, патологические процессы у них протекают на фоне морфофункциональных изменений органов и систем, развившихся в процессе старения и усугубленных болезнями, стрессами, ранениями, полученными во время войны, военных действий, при ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы и т.д. Эта группа населения в связи с возрастом и накопленной хронической заболеваемостью является самой уязвимой, требующей больших медицинских и социальных затрат от здравоохранения. Оказание лечебнопрофилактической помощи этой категории граждан имеет выраженные клинические и организационные особенности.
Введение. Наиболее серьезной в настоящее время медицинской, социальной и экономической проблемой наступившего XXI столетия является изменение демографической ситуации во многих странах мира, в том числе и в России – старение населения. [1,2,4,5].
Пенсионный возраст для населения России (право выхода на пенсию) у мужчин по достижении ими 60 лет при стаже работы не менее 25 лет, у женщин - 55 лет при стаже работы не менее 20 лет.
Выход на пенсию не дает каких-либо патологических эффектов отставки, если на этот момент человек обладает достаточно хорошим здоровьем и уверенностью в будущей материальной обеспеченности. Установлено, что события, происходящие в обществе, по- разному влияют на мужское и женское население, вызывая неодинаковые их реакции.
Гендер – совокупность социальных и культурных норм, которые общество предписывает выполнять людям в зависимости от биологического пола. Биологическая составляющая пола обусловливает специфические психофизиологические характеристики эмоциональной сферы и эмоционального реагирования, социальнопсихологическая – гендерные особенности полоролевых отношений и стиля поведения, предписываемые социумом и культурой. Не биологический пол, а социокультурные нормы определяют, в конечном счете, психологические качества, модели поведения, виды деятельности, профессии мужчин и женщин.
По решению ООН от 1980 г. возраст от 60 лет рекомендуется рассматривать как границу перехода в группу пожилых. Согласно классификации, принятой Европейским региональным бюро лица 60-74 лет считаются пожилыми, 75-89 лет – старческого возраста и 90 лет и старше – долгожителями.
Парадоксальность ситуации в России заключается в том, что на фоне выраженного снижения средней продолжительности жизни доля лиц, в возрасте 60 лет и старше постоянно увеличивается.
По прогнозным оценкам, население нашей страны особенно быстро начнет стареть после 2010 года, когда за границу 60-летних перешагнет поколение 50-х годов рождения и к 2015 году их доля составит уже 29%, а к 2030 году более 30%, т.е. каждый третий гражданин, из числа пожилых будет относиться к возрастной группе 75 лет и старше. Это выдвигает проблемы оказания медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста на передний план *3,4+.
Прогрессирующий процесс постарения населения вызывает многочисленные медико-социальные проблемы, основной среди которых являются удовлетворение современным обществом потребностей пожилых людей и в первую очередь обеспечение их высококвалифицированной медицинской помощью. Медицина всегда стояла на страже человеческой жизни. Эффективное здравоохранение является приоритетной задачей любого государства, необходимость которого каждый житель ощущает на себе. Меняются уклады жизни и общественно-экономические формации, одна цивилизация сменяет другую, но неизменным остается стремление человека к достойной жизни, сохранению нравственного, интеллектуального и физического здоровья. Здоровье человека – непреходящая ценность во все времена.
Толчком к появлению проблем со здоровьем у лиц пенсионного возраста, как правило, является прекращение трудовой деятельности. Выход на пенсию многими воспринимается как определенная социальная деградация. Расставание с работой, занимаемой должностью, сокращение сферы деятельности - принято называть социальным старением, а связанное с этим уменьшение доходов и финансовых возможностей – старением экономическим. Эти два вида старения могут сочетаться с биологическим старением, общим ухудшением состояния здоровья.
Эти обстоятельства провоцируют не только ухудшение общего самочувствия пожилых людей, но и объективных показателей состояния их здоровья, диктует потребность в создании новых медико-социальных условий, способных обеспечить квалифицированную медицинскую и социальную помощь.
Очередная волна затяжного кризиса стимулировала разбалансировку социального организма, привела к дестабилизации его социальных институтов, среди которых здравоохранение оказалось в наиболее неблагоприятной ситуации. Резкое сокращение материальных средств, выделяемых на развитие лечебно-профилактической деятельности, переход на новые, далеко регулирования способствовали обслуживания не всегда оправданные методы медико-социальных отношений ухудшению качества медицинского и, как следствие, социального, физического, психологического самочувствия граждан.
Эти обстоятельства обозначили острую потребность в изучении механизмов конструирования социального здоровья россиян пожилого и старческого возраста, механизмов пролонгирования их активного образа жизни. К этому следует добавить глобальную тенденцию - изменение форм семьи, переход от патриархальной к нуклеарной семье, резко повышает количество пожилых людей, живущих отдельно от своих детей, что делает заботу о состоянии их здоровья со стороны близких, более проблематичной.
Необходимость рационализации оказания медицинской помощи пожилым людям и геронтологическая медикализация обозначились как рефлексия на социально значимые проблемы современности и одновременно как актуальное направление современной российской науки и практического здравоохранения. Широкий научный дискурс вопроса и исследования, посвященные обозначенной тематике нуждаются в систематизации, конкретизации и обновлении.
Оказание лечебно-профилактической помощи этой категории граждан имеет широкий спектр социальных, клинических, организационных особенностей, поскольку определяется спецификой возрастных изменений, хронической заболеваемостью, усталостью организма [2].
В то же время потребность данного контингента граждан в медицинской помощи на 50% и выше, чем у лиц среднего возраста, что обусловливает их медикосоциальную уязвимость, ставит перед государством и обществом экономические, социальные и культурнонравственные задачи.
Необходимость рационализации оказания медицинской помощи лицам пенсионного возраста и геронтологическая медикализация (согласно классификации ВОЗ, лица 60-74 лет считаются пожилыми, 75-89 лет – старыми) обозначились как рефлексия на социально значимые проблемы современности.
В современных социально экономических условиях развития нашего общества дальнейшее изучение проблем, связанных со здоровьем населения и возможностями управлять теми сложнейшими процессами, которые формируют здоровье, пролонгируя активный образ жизни, приобретает все возрастающее теоретическое и практическое значение.
По данным литературных источников, все больше ученых разных стран признают, что хотя медицинская помощь и может улучшить здоровье, продлить жизнь, более важными для здоровья в целом являются социальноэкономические условия, под влиянием которых люди начинают болеть и нуждаться в медицинской помощи. При этом необходимо по-новому подойти к взаимосвязи всех сфер жизнедеятельности, от состояния которых зависит физический и психоэмоциональный статус граждан пенсионного возраста, их сознание, валеологический потенциал в целом.
Астраханская область входит в зону демографического бедствия, так как доля лиц пенсионного возраста превышает 21% в общей структуре населения; в регионе ощущается острый недостаток в гериатрических и геронтологических учреждениях и медико-социальных технологиях. При этом именно социологический анализ становится главным инструментом при изучении медицины, как социального института, в частности региональных особенностей управления здравоохранением, организации медицинской помощи, удовлетворенности пациентов пенсионного возраста медицинским обслуживанием, структурных и функциональных нарушений в системе обеспечения медицинских услуг [6].
Современная ситуация в стране и неблагоприятная демографическая тенденция на ближайшее будущее все масштабнее требует разработку механизмов пролонгирования активного образа жизни граждан пенсионного возраста, т.к. до 50- 60% ресурсов затрачиваемых на оказание стационарной медицинской помощи взрослому населению потребляется данным возрастным контингентом. В основе долголетия - лежит значительная выраженность приспособительных механизмов, обеспечивающих физиологический характер старения. Как правило, долгожители имеют уравновешенный тип высшей нервной деятельности, у них сохранены умственные и физические силы, работоспособность, интерес к событиям окружающего мира, определенная устойчивость к стрессовым ситуациям и факторам риска.
Как известно, факторы риска принято разделять на: первичные - курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, гиподинамия, психоэмоциональный стресс и вторичные - диабет, артериальная гипертензия, липидемия, холестеринемия, аллергия, иммунодефициты и т.д. Изменения окружающей среды, нарастающая ее химизация делают все значимее роль ксенобиотиков в формировании возрастной патологии.
В странах, где уже давно уделяется большое внимание решению экологических проблем и придается большое значение здоровому образу жизни, средняя продолжительность жизни значительно выше.
Базовыми элементами здорового образа жизни являются: объективные (внешние) условия и субъективные (внутренние) детерминанты деятельности людей, а также ее разнообразные формы (характер и интенсивность) во всех основных сферах жизненной активности человека и общества:
Биологические факторы – возраст, пол, факторы питания. Индивидуальные характеристики, семейные условия, образ жизни – структура и характер семьи (с точки зрения роли семьи); уровень образования - начальное, среднее, высшее образование; профессия и род занятий; отсутствие работы, «рискованное» поведение, режим питания, курение, употребление алкоголя, злоупотребление лекарствами, физическая активность, отдых и т.д.
Социальная среда – уровень культуры в обществе, психологический климат, существование дискриминации (ограничения в каких-либо правах), социальная поддержка (дружеские отношения между соседями, социальные взаимосвязи, одиночество и разобщенность); активное участие жителей в развитии сообщества, в его культурной и духовной жизни.
Физическая окружающая среда - воздух, вода, жилищные условия, шум, общественная безопасность, городская среда, магазины, транспорт, землепользование и т.д.
Система обслуживания - доступность (с точки зрения места расположения, а также стоимости) и качество медицинской помощи, службы социальной помощи, коммунальные услуги, досуг и развлечения, общественный транспорт и т.д.
Государственная политика – общее направление экономической, социальной и экологической политики, политики здоровья, местные и национальные приоритеты, стратегии, программы и проекты.
Здоровье конкретного человека и общества в целом зависит от общего уровня культуры, образования, психологической установки, условий жизни, системы здравоохранения и т.д.
Меры борьбы за активное долголетие – дело государственной важности. Их применение позволило бы, в частности, многим пенсионерам продолжать трудовую деятельность, помогая стране преодолевать нехватку рабочих рук. Забота о рынке труда для людей «от 60 и старше» поможет экономике страны эффективнее использовать весь спектр трудовых ресурсов. Уже сегодня в Астраханском регионе на 1000 человек работающего населения приходится 594 представителя категории тех, кому «от 60 и старше».
Изучение региональных особенностей состояния здоровья и организации медико-социальной помощи лицам пенсионного возраста с учетом механизмов пролонгирования их активного образа жизни является актуальной задачей современности и до настоящего времени в Астраханской области подобных исследований не проводилось.
Цель настоящего исследования - комплексное медикосоциологическое изучение состояния здоровья граждан пенсионного возраста с оценкой состояния и эффективности действующей системы организации медицинской помощи, разработка механизмов пролонгирования их активного образа жизни и повышения качества жизни в современных экономических условиях.
Настоящее исследование проводилось в течение трех лет на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и областных лечебных учреждениях, расположенных в г. Астрахани. Объектом исследования явились лица пенсионного возраста, проживающие в Астраханской области, в том числе инвалиды и участники Великой Отечественной войны (ВОВ), участники боевых действий, труженики тыла, ветераны труда и другие категории граждан данной возрастной группы.
В соответствии с целями и задачами исследования была разработана программа комплексного исследования состояния здоровья лиц пенсионного возраста, изучена структура их заболеваемости по Международной классификации болезней (МКБ-10) с последующей разработкой путей оптимизации оказания медицинской помощи в современных условиях.
Представлена комплексная клинико-статистическая характеристика состояния здоровья лиц пенсионного возраста как объекта медико-социальной помощи, приоритетно нуждающегося в стационарном лечении; выявлены особенности состояния здоровья, условий и образа жизни, медицинской активности и качества жизни. Проведена комплексная самооценка состояния здоровья данным контингентом, что позволило изучить структуру их заболеваемости и определить их потребность в лечении.
Дана оценка эффективности и качества оказываемой стационарной медицинской помощи: по основным показателям работы лечебных учреждений; состояния питания; оценке удовлетворенности пациентами качества стационарного лечения, комфортностью их пребывания; соблюдения лечебно-охранительного режима; оценки пациентами человеческих и профессиональных качеств медицинского персонала. Проведен анализ динамики качества жизни пациентов и основные проблемы, с которыми сталкивается данная социальная группа населения.
В работе использованы методы медикосоциологического исследования, анкетирования и интервьюирования, аналитический, экспертных оценок, проводилась выкопировка данных из медицинской документации. Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0».
Результаты исследования. Среди пациентов, поступивших на стационарное лечение: 65,6% составили мужчины (353 человека) и 34,4% - женщины (185 чел.). Основная часть пациентов приходилась на лиц в возрасте 80 лет и старше: мужчины старше 80 лет составили 65,5% (231 чел.), женщины 61,8%. (114 чел.). Среди
проходивших лечение мужчин участники Великой Отечественной войны (ВОВ) составили 84,3 % (298 чел.), труженики тыла - 11,6% (41 чел.), ветераны труда 4,1% (14 чел.). Среди женщин участницы ВОВ составили 55,3% (102 чел.), 34,6% (64 чел.) труженицы тыла, 10,1% (19 чел.) ветераны труда.
Среди мужчин имели инвалидность I группы 6, 1% (21 чел.), 84,3% (298 чел.) – II группы и 3,2% (11чел.) - III группы, 6,4 % (23 чел.) инвалидности не имели. Среди женщин инвалидность I группы имели 5,4% (10 чел.), II группы - 69,5% (128 чел.), 5,3% (10 чел.) имели инвалидность III группы, 19,8% (37 чел.) инвалидности не имели.
Исследование пациентов пенсионного возраста, поступивших на стационарное лечение, выявило их экономические, социальные, психологические характеристики. Своему экономическому достатку пациенты дали следующую оценку: 67,1% мужчин и 65,2% женщин отметили, что живут бедно и вынуждены заботиться о дополнительном заработке; живут средне 17,2% мужчин и 18,1% женщин; ниже среднего - 14,1% и 15,3% (соответственно), только 1,6 % и 1,4% (соответственно) отметили, что денег им хватает. Участники ВОВ помимо более высокого размера пенсии имеют ряд льгот, позволяющих улучшить им свое материальное положение и в связи с этим - 57,3% указали, что у них проблем с деньгами нет; 44,2% респондентов отметили, что живут средне. При этом никто из них не указал, что живет бедно или ниже среднего. Относительно невысокие материальные запросы лиц пенсионного возраста ведут к тому, что 24,7% данной категории населения (в основном, участники ВОВ) не нуждаются в материальной помощи со стороны детей, однако 19,6 % постоянно в ней нуждаются.
Большинство пациентов имеют детей – 93,9%. Совместно проживают 33,1% респондентов; 37,7% проживают одиноко, 23, 9% - вдвоем (супруг/супруга), 3,5% - с родственниками, а 1,8% - с чужими людьми. Более половины были вдовцы - 55,1% и вдовы 47,3%. Изучение питания данной категории показало, что большинство мужчин полагают, что питаются удовлетворительно - 71,1%, 15,3% хорошо, 13,6% плохо. Среди женщин питаются удовлетворительно - 76,3%, хорошо - 16,8%, 6,9% - плохо. Большинство участников ВОВ питаются хорошо или скорее хорошо - такой ответ дали 83,5% мужчин и 85,2% женщин.
На момент анкетирования лишь 54,3% респондентов могли полностью обслуживать себя, а 45,7% нуждались в помощи окружающих. На вопрос можете ли вы полностью обслуживать себя самостоятельно в повседневной жизни - 49,9% мужчин и 50,6% женщин ответили утвердительно, но без помощи окружающих близких, как правило, не обходится.
81,3% пациентов старческого возраста считали, что война на их здоровье оказалась весьма значительно, а 17,4%, что отразилась, но незначительно. Лишь 1,3% полагали, что война не отразилась на состоянии их здоровья. Из тех, кто был ранен - 68,9% считают, что полученное ранение значительно отразилось на их здоровье. Среди факторов, оказавших неблагоприятное влияние на состояние здоровья лиц пожилого возраста - 28,1% мужчин и 43,4% женщин считали неблагоприятные условия труда, 33,7% и 30,6% (соответственно) возрастные изменения. Менее значимыми в ухудшении здоровья факторами респонденты считали наличие вредных привычек.
В целом же, свое здоровье лица пенсионного возраста оценивают весьма низко. Среди пациентов пожилого возраста 72,4% мужчин и 71,7% женщин оценили здоровье как плохое или скорее плохое.19,3% мужчин и 20,4% женщин затруднились дать оценку. Среди пациентов старческого возраста 84,3% мужчин и 86,1% женщин оценили свое здоровье как плохое или скорее плохое. 15,7% мужчин и 13,9% женщин затруднились дать оценку.
Среди факторов риска для здоровья в повседневной жизни большинство респондентов называют: низкую физическую активность (92,7% мужчин и 83,1 % женщин), малое нахождение на свежем воздухе (61,9% и 69,5% соответственно), высокое давление (63,7% и 70,3%), избыточный вес (41,1% и 49,4%); 18,9% мужчин и 11,2% женщин отметили, что недосыпают, 11,3% и 7,1% питаются не сбалансировано, а 2,1% и 1,7% питаются нерегулярно.
Принимают меры по укреплению здоровья регулярно 59,9% мужчин и 65,3% женщин, однако 32,8% и 24,2% соответственно делают это лишь иногда, а 7,3% мужчин и 10,5% женщин вообще не делают.
Предоставляемыми льготами на санаторно-курортное лечение пользуются только 68,9% мужчин и 60,5% женщин из числа участников ВОВ, в то время как - 31,1% мужчин и 39,5% женщин, предпочитают получать денежную компенсацию. Дополнительным лекарственным обеспечением среди участников ВОВ пользуются только 69,3% мужчин и 70,8% женщин, а 30,7% и 29,2% соответственно получают денежную компенсацию. В силу состояния здоровья и возраста, лица пенсионного возраста проявляют весьма высокую медицинскую активность. В случае болезни всегда обращаться к врачу сразу 52,8% респондентов мужчин и 49,9% респондентов женщин, чаще обращаются, чем не обращаются 27,9% мужчин и 32,3% женщин и только 19,3% мужчин и 17,8% женщин обращаются лишь при очень плохом самочувствии. При этом тех, кто к врачу вообще не обращается, среди пациентов не было. За скорой медицинской помощью обратились 72,3%, амбулаторно-поликлинической помощью 100%, частота обращений в поликлинику - от 6 до 20 раз в год.
По МКБ–10 в структуре госпитализированной заболеваемости, основным классом заболеваний, по поводу которого проходили лечение пациенты пенсионного возраста, были болезни системы кровообращения, на долю которых приходилось в среднем 84,3 % всех случаев госпитализации мужчин и 74,6% всех случаев госпитализации женщин.
Среди болезней системы кровообращения преобладали: ишемическая болезнь сердца у 60,1% мужчин и 57, 7% женщин; цереброваскулярные болезни и их последствия у 25,8% мужчин и 23,1% женщин, а также различные формы гипертонической болезни и симптоматической гипертонии у 14,1% мужчин и 19,2% женщин. Различия статистически достоверны (t=2,3) с вероятностью безошибочного прогноза 95% и выше. Второе место в структуре госпитализированной заболеваемости принадлежало болезням органов дыхания, однако доля этой патологии значительно ниже: 9,6% у мужчин и 12,2% у женщин; различия статистически достоверны (t=2,5).
На третьем месте в структуре заболеваемости находились болезни: костно-мышечной системы 2,7% у мужчин и 5,7% у женщин; на четвертом – болезни органов пищеварения 1,8% у мужчин и 3,4% у женщин соответственно.
Таким образом, по результатам проведенного клиникосоциального исследования необходимо отметить, что в структуре госпитализированной заболеваемости основным классом заболеваний, по поводу которого проходили лечение пациенты пенсионного возраста, являются болезни системы кровообращения, среди которых преобладали ишемическая болезнь, цереброваскулярные болезни и их последствия, различные формы гипертонической болезни и симптоматической гипертонии.
Проведенное лечение позволило улучшить все показатели, характеризующие как физические, так и психологические компоненты качества жизни пациентов, как пожилого (71,3% мужчин и 69,5% женщин), так и старческого возраста (45,1% и 43,9%). В результате лечения улучшилась физическая, возросла социальная активность, возрос эмоциональный статус, повысилась субъективная оценка эмоционального состояния, настроения и в целом, общего состояния здоровья, несмотря на то, что они оказались ниже показателей здоровых лиц.
С учетом проблем старения населения увеличивается потребность пациентов данной возрастной категории, как в специализированной, так и медико-социальной помощи.
Реорганизация одного из областных лечебных учреждений в областной гериатрический центр для оказания стационарной и консультативно диагностической медицинской помощи лицам пенсионного возраста, позволит резко сократить неоправданную госпитализацию данного возрастного контингента на дорогие койки городских и районных больниц, уменьшить число вызовов скорой медицинской помощи к пациентам, сократить количество посещений ими поликлиник, повысить качество оказываемой медицинской и социальной помощи.
При организации регионального клинического гериатрического центра необходимо организовать прохождением медицинским персоналом курсов повышения квалификации по оказанию медицинской помощи данному контингенту пациентов.
Необходимо расширять и развивать существующие модели взаимодействия органов здравоохранения и социальной защиты населения, различных государственных и негосударственных структур, привлекая при этом частный бизнес и используя возможности любых общественных организаций, действующих в регионе.
Проведенное медико-социальное исследование показывают особую актуальность введения курса «Социологии медицины» как обязательного в системе последипломного образования (повышения квалификации) врачей.
Целесообразна также разработка обучающих программ, адресованных врачам, работающим с дифференцированными по социологическим критериям группами пациентов: по геронтосоциологии для тех, кто работает, преимущественно с пациентами пожилого и старческого возраста.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Арьев А.Л. Пожилой человек, его здоровье в контексте глобальных проблем современности, состояние и пути развития геронтологии/гериатрии /А.Л.Арьев// Состояние и тенденции социальной медицины и гигиены на рубеже ХХ-ХХI веков: Сб. науч. тр. - СПб.: 2000. -187 с.
- Жукова Т.Н. Научное обоснование деятельности и перспективы развития Санкт-Петербургского госпиталя для ветеранов войн в современных условиях: Автореф. дис. канд. мед. наук / Т.Н.Жукова//. – СПб.: 2006.-18с.
- Валеева Р.М. Особенности клиники, диагностики и терапии инфаркта миокарда у лиц старшей возрастной группы / Р.М. Валеева, Л.А. Лещинский //Клиническая геронтология. - 2001. - № 5. - С. 53-56.
- Виноградова Р.Н., Логунова А.М., Лугинина О.В., Пичугина Н.А., Максимова Н.Е. Социальные аспекты геронтопсихологической службы // Социальная и клиническая психиатрия. - 2002. - №2 .- C. 83-85
- Воробьев П.А. Изгои эры пенсионеров. // Медицинский вестник. - 2006, - № 13, - 19 c.
- Решетников А. В. Социология медицины: руководство. - М.: Медицина, 2002.- 976 с.