Эффективность лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Алматинской области южного региона

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (УБ МЛФ) является серьезной проблемой для Республики Казахстан, в том числе и в Алматинской области.

По Алматинской области Яжного региона до 2010 года имелась тенденция увеличения лекарственной устойчивости, в том числе и среди впервые выявленных больных туберкулезом, в 2011 году ситуация несколько стабилизировалась и количество пациентов с впервые выявленной устойчивостью уменьшилось.

Уаблица 1 - Распределение больных с УБ МЛФ

По итогам 2012 года, уровень первичный лекарственной резистентности МБУ к противотуберкулезным препаратам (ПУП) составил по Яжному региону Алматинской области 15,9%, в то время как в 2010 году он был 22,5%, а уровень первичный УБ МЛФ снижается среди новых случаев, зарегистрированных за отчетный период с 45,3% до 32,0% (таблица 1).

Эффективность лечения больных туберкулезом зависит от многих факторов: сроков выявления, распространенности процесса, дисциплинированности самих больных, наличия в схеме лечения большего числа эффективных препаратов и их переносимости.

Цель исследования: проведение когортного анализа эффективности лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Яжном регионе Алматинской области.

Результаты и обсуждение: В регионе в целях реализации приказа МЗРК от 25.04.2011г, №218 « Инструкция по выявлению, регистрации, лечению и диспансерному наблюдению туберкулеза в организациях ПМСП и ПУО», а также снижения нозокомиального распространения устойчивых форм туберкулеза, раздельной госпитализации по моноинфекционному статусу организовано реструктуризация коечного фонда АРУД с выделением отдельного здания в г.Уалгаре для лечение больных с УБ МЛФ на 180 коек. Отработан противоэпидемиологический режим отделения. Решение о необходимости назначения препаратов второго ряда больному принимается на ВКК районного диспансера с последующим подтверждением специалистами ЦВКК регионального диспансера. В дальнейшем перевод на поддерживающую фазу и определение исхода лечения решается также через ЦВКК по представлению медицинской документации.

Регистрация, учет и ввод в базу данных Национального регистра проводится в оргметодкабинете диспансера. За период с 2010 по 2012 год зарегистрировано 1520 больных с МЛФ УБ, охват лечением препаратами второго ряда составлял 71,4%, в том числе по годам (таблица 2).

Таблица 2 - Охват лечением больных МЛФ УБ препаратами второго ряда ( 2010 - 2012 гг.)

В представленной таблице отражена динамика охвата лечением больных препаратами второго ряда в сторону увеличения, что связано с расширением показаний к назначению ПВР.

Всем больным назначалось лечение по стандартной схеме лечения: капреомицин, левофлоксацин(офлоксацин), протионамид (этионамид), циклосерин, ПАСК,пиразинамид , в случае сохранения чувствительности к этамбутолу в схему лечения включается этамбутол.

Интенсивная фаза проводилась в условиях стационара и по продолжительности зависила от сроков конверсии мазка и результатов посева мокроты. На фоне этиотропной терапии противотуберкулезными препаратами все больные получали патогенетическое лечение.

По исходом лечения больных туберкулезом категории IV результаты лечения оценены у пациентов, получивших лечение в 2008 и 2009 г.г. (таблица 3,4)

Таблица 3 - Исходы лечения больных туберкулезом категории IV за 2008 год

За 2008г при анализе исхода лечения из 143 «неудача лечения» - 4,8%, «умер» - 2,7%, терапевтический успех зарегистрированных туберкулезных больных взятых на лечение составляет 92,3% (таблица 3).

ПВР исход: «вылечен» - 84,6%, «лечение завершено»-7,6%, 

Таблица 4 - Исходы лечения больных туберкулезом категории IV за 2009 год

За 2009 год, при анализе исхода лечения, из 248 зарегистрированных больных туберкулезом, взятых на лечение препаратами второго ряда (ПВР) было: «вылечен» -78,2%, «лечение завершено» -5,2%, «неудача лечения» -7,2%, «умер» -8,8%, «переведен» - 0,4%, терапевтический успех составляет 83,4% (таблица 4).

При анализе исходов случаев смерти от туберкулеза необходимо выделить, что летальность была обусловлена осложненным течением хронических форм туберкулеза и сопутствующей патологией.

Факторами, определяющими неблагоприятный исход лечения явились: исходная распространенность процесса, побочное действие противотуберкулезных препаратов (ПТП), осложнившееся развитием токсического гепатита.

Таблица 5 - Исходы лечения больных туберкулезом категории IV за 2010г.

Ф больных, взятых на лечение в 2010-2011 годах исходы не оценены, поскольку ряд больных еще не завершили курс лечения (таблица 5).

В структуре клинических форм туберкулеза в 2008 году, как и в 2009 году преобладал инфильтративный туберкулез легких 80,4% и 74,1%, на втором месте фиброзно-кавернозный туберкулез -13,9% и 21,7% соответственно (таблица 6).

Уаблица 6 - Структура клинических форм туберкулеза

По возрасту больные были распределены следующим образом в 2008 и 2009 годах: до 15 лет - 1 (0,6%) и 3 (1,2%), до 18 лет- 8(5,5%) и 14 (5,6%), от 18 до 29 лет -70 (48,9%) и 112 (45,1%), от

1. до 39 лет -26(18,1%) и 56 (22,5%), от 40 до 49 лет- 30( 20,9%) и
2. (12,5%), от 50 лет и старше -8(5,5%) и 32 (12,9%). Из них мужчин было в 2008г -74(51,7%), в 2009г -147 (59,2%), женщин в 2008г-69 (48,2%), в 2009г -101 (40,7%).

Критерием эффективности лечения, согласно ВОЗ, была конверсия мазка мокроты. Однако нами также учитывалась клиническая динамика (исчезновение симптомов интоксикации, нормализация температуры, нормализация гемограммы) и закрытие полости деструкции.

Уаким образом, среди больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, взятых на лечение препаратами резервного ряда, отмечались высокие показатели эффективного лечения: 92,3% и 83,4% (2008г и 2009г).

Выводы:

1. С 2010 года отмечается положительная динамика в эпидемической ситуации по туберкулезу в Алматинской области, так как число больных с впервые выявленной устойчивостью МБУ уменьшилось с 45,3% до 32,0%;
2. Среди больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью, взятых на лечение резервного ряда, отмечаются высокие эффективности лечения: 92,3% и 83,4%;
3. В структуре клинических форм туберкулеза инфильтративный туберкулез легких (80,4% и 74,1%), фибрознокавернозный туберкулез составил 13,9% и 21,7%, заболевают туберкулезом в основном лица в возрасте от 18 до 29 лет (48,9% и 45,1%).

СПИСОК ЛИУЕРАУФРЫ

1. Руководство по программному ведению лекарственно – устойчивого туберкулеза. - Всемирная организация здравоохранения. - 2007.
2. Руководство по контролю над туберкулезом в Республике Казахстан (методические рекомендации) под ред. Исмаилова Ш.Ш. - Национальный центр проблем туберкулеза. – Астана: 2008. – 257 с.
3. Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан (методические рекомендации) под ред. Исмаилова Ш.Ш., Национальный центр проблем туберкулеза. – Алматы: 2009. – 107 с.
4. Oxlade O., Schwartzman K., Belir M.A. et al. Глобальные тенденции заболеваемости туберкулезом: отражение перемен в противотуберкулезной работе или в состоянии здоровья населения. //Международный журнал «Ууберкулез и легочные заболевания». – У. 2. - 2011. - С.107-119.
5. World Heailth Organiztion. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Emergency update 2008. WHO/HTM/TB/2008.402.Geneva, Switzerland: WHO. - 2008.
6. Берикова Э.А., Ракишева А.С., Исмаилов Ш.Ш., Жапаркулова М.А., Бектасов С.Ж. - Диагностика, выявление и лечение рецидивов у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (методические рекомендации). – Алматы: 2011. – 16 с.
7. Приказ МЗ РК № 218 от 25.04.2011 «О некоторых вопросах по борьбе с туберкулезом».
8. Приказ Государственное учреждение «Фправление Здравоохранения Алматинской области» от 29.10.2012г № 471 «О реорганизации коечного фонда АРУД г.Уалгар».