Течение и исходы беременности при консервативной и хирургической коррекции истмико–цервикальной недостаточности

Важным показателем репродуктивного здоровья населения является невынашивание беременности, которое не имеет тенденции к снижению во всём мире. По данным анализа последних трёх лет невынашиванием заканчивается каждая десятая беременность, как результат высокой распространённости абортов ИППП, эндокринной патологии и т. д *5+. Несмотря на существенный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в области акушерства и гинекологии, проблема невынашивания беременности, по-прежнему, остается актуальной. По данным различных авторов, частота этой патологии колеблется от 5 до 42,7% и не имеет тенденции к снижению. Возможность потери беременности после одного выкидыша составляет 13-17 %, после двух - 36 - 38%, при привычном невынашивании - до 45% *2+. Дети, которые родились в 23-27 недель гестации, обуславливают до 50% перинатальной смертности *2,5+. По данным ВОЗ с 2007 года во всем мире начата регистрация преждевременных родов уже с 22 недель беременности.

Одним из основных направлений в поиске путей снижения репродуктивных потерь и улучшения здоровья матери и ребенка является профилактика самопроизвольного досрочного прерывания беременности, которое имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Актуальность невынашивания беременности обусловлена тем, что недоношенные дети определяют уровень не только перинатальной заболеваемости и смертности, но также показатели младенческой смертности и инвалидности с детства. Проблема несостоятельности шейки матки при беременности известна с 19-го века как причина 15-40% поздних самопроизвольных абортов и до 30% преждевременных родов *3, 7+. Но, диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» далеко не всегда подтверждается при дальнейшем обследовании после беременности *6, 7+.

Причины невынашивания беременности сложны и многообразны. При этом основной из них является истмико- цервикальная недостаточность, на долю которой приходится 3040% всех поздних абортов и преждевременных родов *4, 5+. Частота данной патологии в популяции колеблется в широком диапазоне от 1,5% - 8,7% до 7,2% - 13,5% [10].

Истмико-цервикальная недостаточность – патологическое состояние перешейка и шейки матки, при этом они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающееся плодное яйцо в полости матки до своевременных родов.

В группу риска следует относить пациенток с травмами шейки матки в анамнезе, гиперандрогенией, пороками развития матки, дисплазией соединительной ткани, генитальным инфантилизмом, беременностью, наступившей после индукции овуляции гонадотропинами, многоплодной беременностью, повышенной нагрузкой на шейку матки во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод)*7+. Наблюдающийся в настоящее время рост эндокринной патологии, многоплодия, дисплазий соединительной ткани и беременностей после ЭКО неизбежно приведет к увеличению частоты данной патологии. Среди множества причин, которые приводят к преждевременному прерыванию беременности во II-III триместрах, особенную роль играет истмико-цервикальная недостаточность [4,6].

Существует множество факторов развития истмико- цервикальной недостаточности. Один из них – органические изменения шейки матки. Причинами таких изменений служат травматические повреждения шейки матки, связанные с родами крупным плодом, стремительными родами, а также родами с использованием акушерских щипцов; искусственным прерыванием беременности; диатермокоагуляцией шейки матки. Имеется предположение, что не меньше трети прервавшихся беременностей связаны с органической истмико- цервикальной недостаточностью [2].

Функциональная истмико-цервикальная недостаточность, обусловленнная инфантилизмом, гормональной и плацентарной недостаточностью, как правило, развивается во время гестации. Развитие функциональной истмико- цервикальной недостаточности связано с нарушениями пропорционального соотношения мышечной и соединительной тканей матки, а также с изменениями реакции матки на нейрогуморальные раздражители *9+.

В патогенезе преждевременного прерывания беременности при истмико-цервикальной недостаточности значительная роль отводится инфекционному фактору. При внутриутробном инфицировании имеется сложный комплекс патогенетических механизмов развития истмико-цервикальной недостаточности, связанных как с непосредственным действием инфекционного агента, так и с его последствиями (иммунологические, гормональные, сосудистые, обменно-метаболические нарушения) *4+.

Следует отметить, что постановка точного диагноза «истмико- цервикальная недостаточность», по мнению ряда авторов возможна только при беременности, так как при этом существуют объективные условия для функциональной оценки состояния шейки матки и ее истмического отдела*3, 6, 7+.

Диагноз истмико-цервикальная недостаточность во время беременности может быть установлен при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал и при влагалищном (пальцевом) исследовании. Выявляют сначала размягчение и укорочение шейки матки, позже – зияние наружного зева шейки матки и пролабирование плодного пузыря. Ф нерожавших женщин наружный зев может быть закрыт. В сомнительных случаях проводят ультразвуковое исследование матки.

В последние годы в качестве мониторинга за состоянием шейки матки при беременности применяют трансвагинальное эхографическое исследование. При этом для оценки состояния истмического отдела шейки матки и в прогностических целяхследует учитывать следующие моменты: длина шейки матки, равная 3 см, является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и у повторнобеременных при сроке менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска, у женщин с многоплодной беременностью до 28 недель нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки, равная 3,7 см для первородящих и 4,5 см для повторнородящих (при трансвагинальном сканировании), у многорожавших женщин нормальная длина шейки матки в 13–14 недель составляет 3,6–3,7 см без статистически достоверной разницы у здоровых женщин и пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью. На истмико-цервикальную недостаточность указывает укорочение шейки матки в 17–20 недель до 2,9 см [11, 13].

При оценке информативности длины шейки матки необходимо учитывать способ ее измерения, поскольку результаты трансабдоминального ультразвукового исследования отличаются от результатов трансвагинального и превышают их в среднем на 0,5 см.

Ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10 й по 36 ю неделю от 2,58 до 4,02 см. Прогностический признак угрозы прерывания беременности – снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16±0,04 при норме 1,53+0,03.

В настоящее время при ультразвуковом исследовании ряд авторов рекомендует проводить цервикальный стрессовый тест *13+. Цель данного теста раннее выявление пациенток с высоким риском развития истмико-цервикальной недостаточности при проведении ультрасонографии.

Методика проведения – рукой оказывается умеренное давление на переднюю брюшную стенку по оси матки в направлении влагалища в течение 15 – 30 секунд.

Положительный тест: уменьшение длины шейки матки на 2 и более мм, расширение внутреннего зева до 5 и более мм. Если трудно оценить клиническую ситуацию и диагноз неясен, предлагают во время ФЗИ надавить на дно матки – если есть недостаточность шейки, то можно видеть при давлении расширение внутреннего зева.

В настоящее время разработаны различные методы оперативного лечения. Показаниями к операции являются наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, а также прогрессирующая недостаточность шейки матки: ее дряблость, укорочение, увеличение зияния наружного зева или всего канала шейки матки.

Впервые вне беременности операцию на шейке матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности предложил Lasha (1950). В настоящее время известно несколько модификаций метода Лаша *2+.

Операцию по хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности во время беременности впервые применил на практике в 1955 г. Shirodkar. Сущность ее состояла в наложении циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева после предварительного рассечения слизистой влагалища и смещения мочевого пузыря. Роды после такой операции были возможны только путем операции кесарево сечения [17].

В 1957 г. McDonald предложил наложение кисетного шва без предварительного рассечения слизистой, концы нитей завязывались в переднем своде. Эффективность операции, по данным разных авторов, составила от 50 до 83, 2% [17].

В дальнейшем были предложены различные модификации способов наложения швов и виды шовных материалов, которые позволили повысить эффективность оперативного лечения во время беременности до 88, 8%. Чаще это были различные модификации кисетных швов: Hervet (1961 г.) предложил при наложении шва прокалывание слизистой в четырех местах; Baumgarten (1972 г.) — способ наложения циркулярного шва при истмико-цервикальной недостаточности.

В НЦАГиП наиболее широко используется предложенный в 1978 г. Любимовой А.И. и Мамедалиевой Н. М., двойной П-образный шов, накладываемый на область внутреннего зева. Шов имеет много преимуществ: мало травматичен, надежен, не вызывает повышение тонуса матки и сократительной активности, доступен для выполнения в обычном родовспомогательном учреждении, можно применять в случае пролабирования плодного пузыря. Эффективность лечения, по данным авторов, составляет около 94%.

По данным Любимовой А.И., оптимальными для оперативного лечения считаются сроки 10—16 недель, однако в каждом случае этот срок определяется индивидуально, в зависимости от времени возникновения клинических проявлений истмико- цервикальной недостаточности.

По данным Мамедалиевой Н. М., результаты микробиологического исследования показывают, что при хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности после 20 недель (20—27 недель), а также при пролабировании плодного пузыря чаще высевается условнопатогенная флора по сравнению с оперированными в 11 —16 недель.

Основываясь на результатах наблюдения многих авторов, можно сделать вывод, что с увеличением степени раскрытия маточного зева прогноз для вынашивания и состояния плода ухудшается. В связи с этим рекомендуется производить операцию при появлении начальных признаков истмико- цервикальной недостаточности и даже профилактически.

Как осложнение при хирургической коррекции могут быть инфицирование плодного яйца, инвазия патогенной флоры и распространение инфекции по волокнам нитей с развитием местного воспаления, излитие околоплодных вод, самопроизвольные выкидыши, несостоятельность шва (в связи с чем допускается повторное наложение швов), образование шеечных или шеечно-влагалищных свищей. Некоторые авторы указывают на высокую частоту патологии шейки матки в родах (дистоция, разрывы, ригидность), образование пролежней, поперечные и круговые отрывы шейки матки. Уравматизм в родах достигает 46, 16% случаев.

Оригинальный метод реконструктивно-пластической операции на шейке матки предложен В.И. Ельцовым-Стрелковым (1979). Хирургическую операцию по поводу истмико-цервикальной недостаточности проводят при беременности*17+.

Показаниями к хирургическому лечению являются наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов (во II-Ш триместре беременности); прогрессирующая, по данным клинического обследования, недостаточность шейки матки: изменение консистенции, появление дряблости, укорочение, постепенное увеличение «зияния» наружного зева и всего канала шейки матки и раскрытие внутреннего зева.

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются тяжелые формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания; повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств; беременность, осложненная кровотечением; пороки развития плода, наличие неразвивающейся беременности по данным объективного исследования (ФЗ-сканирование, результаты генетического обследования); III-IV степень чистоты влагалищной флоры и наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки. Следует отметить, что эктопия шейки матки не является противопоказанием к хирургической коррекции, если не выделяется патогенная микрофлора.

Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности обычно осуществляется в период от 13 до 27 недель беременности. Срок проведения операции следует определять индивидуально в зависимости от времени возникновения клинических проявлений. Результаты микробиологических исследований показывают, что при хирургической коррекции позднее 20 недель, а также при пролабировании плодного пузыря в любом сроке беременности условно-патогенные микроорганизмы высеваются в большом количестве из канала шейки матки значительно чаще по сравнению с оперированными в 13-17 недель беременности.

С целью профилактики внутриматочной инфекции целесообразно проводить операцию в 13-17 недель, когда отсутствует значительное укорочение и раскрытие шейки матки. С увеличением срока беременности недостаточность «запирательной» функции истмуса ведет к механическому опусканию и пролабированию плодного пузыря. Это создает условия для инфицирования нижнего полюса его восходящим путем - из нижних отделов половых путей на фоне нарушения барьерной антимикробной функции содержимого канала шейки матки. Помимо этого, плодный пузырь, внедряясь в цервикальный канал, способствует дальнейшему его расширению. В связи с этим оперативное вмешательство в более поздние сроки беременности при выраженных клинических проявлениях истмико-цервикальной недостаточности менее эффективно.

Некоторые исследователи предлагают использовать катетер Фоллея, который наполняют 50 мл физиологического раствора, чтобы отодвинуть пролабированный пузырь, накладывают швы, а затем перед их затягиванием убирают катетер. Некоторые предлагают сделать амниоцентез и убрать некоторое количество околоплодных вод, чтобы уменьшить напряжение оболочек, а воды использовать для выяснения инфицирования [2,10].

Хирургические методы лечения имеют ряд осложнений. Наиболее частое осложнение после хирургической коррекции с использованием лавсановых, шелковых, капроновых швов - прорезывание тканей шейки матки нитью. Это возможно, во- первых, в том случае, если возникает сократительная активность матки, а швы не сняты; во-вторых, если технически операция выполнена неправильно и шейка матки перетянута швами; в- третьих, если ткань шейки матки поражена воспалительным процессом.

В этих случаях при наложении круговых швов по Макдональду возможно образование пролежней, а в дальнейшем свищей, поперечных или круговых отрывов шейки матки. При прорезывании П-образных швов разрыв шейки матки происходит в основном на задней губе, где швы пересекаются.

При невозможности повторной хирургической коррекции показана консервативная терапия, заключающаяся в длительном соблюдении постельного режима, назначении медикаментозных средств, направленных на снятие возбудимости матки. В последние годы описаны нехирургические методы коррекции. С этой целью применяют различные пессарии. Можно использовать кольцо Гольджи *2, 10].

Нехирургические методы имеют ряд преимуществ: они бескровны, чрезвычайно просты и применимы в амбулаторных условиях. Эти методы могут быть использованы: при функциональной истмико-цервикальной недостаточности; если наблюдается только размягчение и укорочение шейки матки, но канал шейки матки закрыт; при подозрении на истмико- цервикальную недостаточность, для профилактики раскрытия шейки матки. При выраженных проявлениях истмико- цервикальной недостаточности эти методы малоэффективны. Вместе с тем, кольцевидный пессарий и кольцо Гольджи можно использовать после зашивания шейки матки для уменьшения давления на шейку матки и профилактики более тяжелых последствий (свищи, разрывы шейки матки).

Хирургическую коррекцию истмико-цервикальной недостаточности осуществляли наложением цервикального серкляжа мерсиленовой лентой (Этикон) вместо традиционно используемого лавсана, который имеет негативное свойство глубоко врезаться в ткани шейки матки*9+. В отличие от лавсана мерсилен является достаточно эластичным, апирогенным и биологически инертным к тканям организма. Фказанная методика хирургической коррекции шеечной недостаточности у беременных представляется наиболее простой в отношении техники выполнения и менее травматичной, поскольку не нарушает питания и иннервации шейки матки.

Данные литературы остаются спорными, целый ряд вопросов остаётся открытым, а диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» является диагнозом исключения, или же выставляется ретроспективно и требует тщательного анализа при последующих беременностях. В то же время именно своевременная диагностика и рациональная этиотропная терапия с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств, направленных на снятие симптомов угрозы прерывания, способствуют пролонгированию беременности и благоприятным перинатальным исходам. Урудно при этой патологии избежать преждевременных родов, так как они определяются не только истмико-цервикальной недостаточностью, но и степенью инфицирования, но можно пролонгировать беременность и получить более благоприятный исход беременности, предупредить невынашивание беременности и родить доношенного и здорового ребёнка.

Уаким образом, использование информативных методов исследования, разработанных алгоритмов ведения и оптимизация реабилитационных мероприятий вне и во время беременности позволят снизить частоту самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, преждевременных родов, внутриутробной гибели плода, перинатальной заболеваемости и смертности и восстановить репродуктивную функцию у пациенток с невынашиванием в анамнезе.На сегодняшний день проведено множество исследований и достигнуты большие успехи в диагностике и лечения истмико-цервикальной недостаточности. Уаким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что применение в современной акушерской практике среди различных методов лечения на сегодняшний день в Республике Казахстан наиболее приемлемым методом лечения истмико- цервикальной недостаточности является хирургический метод – наложения двух П-образных швов по методу Любимовой– Мамедалиевой, который имеет ряд преимуществ и эффективность лечения составляет 94 %.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Библиогр.: Бодяжина В.И., Любимова А.И. и Розовский И.С. Привычный выкидыш. - М.: 2001. – 136 c.
2. Васеленко В.В., Автореферат дисертации «Состояние шейки матки у беременных женщин с риском формирования истмико- цервикальной недостаточности и невынашивания беременности». – Киев: 2008. – 18 c.
3. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. - М.: 2009. – 290 c.
4. Уеория и практика эндокринной гинекологии. Под ред. З.М. Дубоссарской. – Днепропетровск: ЛИРА, 2010. – 460 c.
5. Дуда И.В., Силява В.Л. Анализ демографической ситуации и роль в ней родовспомогательной службы в Республике Беларусь. Пути улучшения репродуктивного здоровья женщины // Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщин: (Материалы республиканской научно–практической конференции акушеров–гинекологов и неонатологов) - Минск: 2001. – С. 5-12.
6. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. - М.: Медицина, 2002. - 172 с.
7. Кулаков В.И., Серов В.Н., Сидельникова В.М. Преждевременные роды-тактика ведения с учетом сроков гестации // Журнал акушерства и женских болезней, 2002. – Вып.2. – С. 13-18.
8. (Kypros H.Nicolaides. Национальный центр медицинской статистики США (2004г)
9. Аракелян А.Г. Современные шовные материалы, или как врачу оперирующей специальности сделать оптимальный выбор шовного материала / Аракелян А.Г., Пак С.А., Уетера С.А. – Х., 2004. – 23 c.
10. Кошелева Н.Г. Современная тактика лечения и профилактики невынашивания беременности с учетом этиопатогенеза / Н.Г. Кошелева // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов. – 1996. – № 3. – С. 45-50.
11. Кравченко В.Н., Скицану В.Д. // Фльтразвуковая диагностика. – 1996. – № 3. - 54 c.
12. Мгалоблишвили И.Б., Осидзе К.Р., Мгалоблишвили М.Б. // Проблемы репродуктологии. – 2003. – № 3. – С. 43-48, 320.
13. Стрижаков А.Н. Фльтразвуковая диагностика в акушерской клинике / Стрижаков А.Н., Бунин А.У., Медведев М.В. – М.: Медицина, 1990. – С.42.
14. Dietz H.P. Mechanical properties of urogynecologic implant materials / Dietz H.P. [et al.] // Int. uro-gynecol. – 2003. – № 14. – P. 239-243.
15. Earth W.H. Cervical incompetence and cerclage / W.H. Earth // Clyn. Obstet. Gynecolog. – 2000. – P. 15-26.
16. Ludmir J., Sehdev H.M. // ClinObstetGynec. – 2000. – № 43;3. – P. 433-439.
17. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К.Айламазяна., В.И.Кулакова., В.Е.Радзинского., Г.М.Савельевой., - М.: ГЭОУАР- Медиа, 2007.- 1200 с. - (Серия "Национальные руководства")