Роль органосохраняющей операции в лечении миомы матки в сочетании с бесплодием

Миома матки относится к наиболее часто встречающейся доброкачественной опухоли половой системы женщины, и ее частота среди других гинекологических заболеваний варьирует от 20% до 44% *2,5,12+. Бесплодие, как первичное, так и вторичное - нередкое явление при данном заболевании. Эта проблема приобретает все большую актуальность в связи с омоложением больных миомой, с одной стороны, и поздним планированием беременности (после 40 лет) с другой, когда значительно повышается риск возникновения этой доброкачественной опухоли женской половой системы, а также эндометриоза и воспалительных заболеваний органов малого таза, как причин неудач в осуществлении репродуктивной функции. Согласно данным литературы, у страдающих бесплодием, миома матки является единственной причиной репродуктивных неудач *4,7+.

В связи с развитием эндоскопической хирургии и совершенствованием лапароскопической техники многие отечественные и зарубежные хирурги подчеркивают значимость абдоминальных реконструктивно-пластических операций, которые не потеряли своей актуальности. Это связано с тем, что процент больных молодого возраста, желающих сохранить репродуктивную функцию и страдающих бесплодием при миоме матки больших и гигантских размеров, атипичном расположении узлов, не имеет тенденции к снижению *1,3,8,10+. Исходя из вышесказанного, следует отметить, что консервативная миомэктомия при единичных и множественных узлах миомы больших и гигантских размеров остается актуальной и дискуссионной темой.

Вопросы о роли восстановительной терапии после консервативной миомэктомии у женщин репродуктивного возраста рассмотрены недостаточно. Ранняя реабилитация, стимулирующая адаптационно-приспособительные реакции организма, микроциркуляцию, рецепцию и обменные процессы на уровне клетки, по-видимому, должна способствовать лучшей регенерации и репарации тканей матки, от чего может зависеть в дальнейшем степень восстановления функций репродуктивной системы и здоровья женщины в целом. Реабилитационная терапия больных с бесплодием в сочетании с миомой матки начинается в гинекологическом стационаре и продолжается в условиях поликлиники *6,9+. До 25% женщин, перенесших консервативную миомэктомию, особенно при множественных узлах, в дальнейшем нуждаются в гистерэктомии в связи с повторным ростом опухоли *8,11+.

Цель исследования: изучить эффективность оперативного и восстановительного лечения 30 гинекологических пациенток с бесплодием в сочетании с миомой матки.

Материал и методы исследования: Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни 30 гинекологических пациенток с бесплодием в сочетании с миомой матки по данным архивного материала НЦАГиП за 2009-2010г.г., которым была проведена органосохраняющая операция (консервативная миомэктомия), а также поэтапное восстановительное лечение во время и после операции. Были применены следующие методы исследования: ультразвуковое исследование органов малого таза, исследование гормонального статуса.

Результаты исследования.

Основную группу составили 30 гинекологических пациенток с бесплодием в сочетании с миомой матки. Из них 1 подгруппу составили женщины с бесплодием первичного генеза – 12(40%) пациенток; 2 подгруппу – женщины с бесплодием вторичного генеза – 18(60%) пациенток. Средний возраст женщин 1 подгруппы составил 33,3±0,4 лет; средний возраст женщин 2 подгруппы – 36,7±0,6 лет.

Анализ экстрагенитальной патологии показал, что у пациенток 1 подгруппы отмечались: хронический пиелонефрит - в 5(41,6%) случаях, анемия - в 3(25%) случаях, хронические заболевания ЖКУ - в 5(41,6%) случаях, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей - в 2(16,6%) случаях. А также у пациенток 2 подгруппы частота случаев хронического пиелонефрита – в 7(38,8%) случаях, анемия – в 2(11,1%) случаях, хронические заболевания ЖКУ – в 3(16,6%) случаях, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей – в 4(22,2%) случаях.

При анализе сопутствующей гинекологической заболеваемости пациенток 1 подгруппы выявлено: эрозия шейки матки – в 1(8,3%) случае, воспалительные заболевания органов малого таза – в 4(33,3%) случаях, киста яичника – в 3(25%) случаях, полип цервикального канала – в 2(16,6%) случаях; у пациенток 2 подгруппы: эрозия шейки матки – в 3(16,6%) случаях, воспалительные заболевания органов малого таза – в 3(16,6%) случаях, тубэктомия – в 3(16,6%) случаях, эндометриоз – в 2(11,1%) случаях, полип цервикального канала – в 1(5,5%) случае.

В обеих подгруппах проведенное исследование гормонального статуса показало что:

у пациенток 1 подгруппы в 4(33,3%) случаях отмечена гиперпролактинемия, в 1(8,3%) случае отмечалось повышение ФСГ, в 1(8,3%) случае выявлена гиперандрогения. Ф пациенток 2 подгруппы в 7(38,8%) случаях отмечена гиперпролактинемия, в 1(5,5%) случае отмечалось повышение прогестерона. Всем пациенткам проведена соответствующая гормональная коррекция.

Пациентки с бесплодием в сочетании с миомой матки получали восстановительное лечение в интра- и послеоперационном периодах, которое состояло из нескольких этапов:

На 1 этапе – интраоперационно производили дренирование брюшной полости, после тщательного гемостаза в брюшную полость вводили 100 мл полиглюкина. Затем в послеоперационном периоде в течении 3 дней с целью профилактики спаек в брюшную полость вводили: 20 мл полиглюкина + 0,5 г канамицина + 25мг гидрокортизона + 64 ед. лидазы. В течении 3-5 дней проведены восстановление ОЦК (трансфузия раствора Рингера 400,0 внутривенно, глюкозы 5%- 400,0 + вит С 6,0 внутривенно), антибактериальная и симптоматическая терапия (церулин 2млх2 раза в день внутримышечно, эритромицин 0,25гх4 раза в день per os, трихопол, метрид), антикоагулянты (клексан 0,4 мл подкожно), антиагреганты (тромбо-асс 100 мг), утеротоники (окситоцин 1,0). На 2 этапе – через 14-21 день после операции были назначены гестагены с целью профилактики рецидива (норколут, дюфастон, утрожестан в 21-дневном режиме). тЕрапия была дополнена поливитаминами группы С и Е, иммуномодуляторами, физиолечением.

На 3 этапе – через 3 месяца проведен контроль ФЗИ для выявления обратного роста миомы.

Таблица 1 - Осложнения в послеоперационном периоде не наблюдались

В итоге эффективность лечения больных с миомой матки в сочетании с бесплодием составила 9(30%) случаев, из них 5(16,6%) случаев из 1 подгруппы, 4(13,7%) случая из 2 подгруппы, причем чаще всего у пациенток после консервативной миомэктомии, без дополнительных оперативных вмешательств на маточных трубах. Ф остальных пациенток беременность не наступила. Ф 1(3,3%) пациентки со 2 подгруппы наблюдался повторный рост миомы матки.

Выводы: Таким образом, полученные результаты эффективности консервативной миомэктомии в наступлении беременности, по-видимому, объяснялись тем, что в большинстве случаев при проведении операции не было спаечного процесса благодаря восстановительной поэтапной терапии, которой женщины следовали также после выписки. На результаты лечения у больных с бесплодием в сочетании с миомой матки значимое влияние оказывали: выраженность спаечного процесса III-IV степени, множественная миома матки, размеры миоматозных узлов, их количество и состояние маточных труб.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Киселев С.И. Лапароскопическая миомэктомия при лечении миомы матки.//В сб.: «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». - М.: 1997. - У. 1. - С. 221-223.
2. Кулаков В.И., Шилова М.Н., Волков Н.И. Лапароскопическая миомэктомия в
3. комбинированном лечении бесплодия и миомы матки.// В сб.: «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки», М.: 1997. - У.1. - С. 210-211.
4. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1997. - № 3. - С.21-23.
5. Ботвин М.А., Сидорова И.С., Гуриев У.Д. Оперативное лечение миомы матки (консервативная миомэктомия). // Советская медицина, 1991. - № 10. - С. 12-15.
6. Логутова Л.С., Буянова С.Н., Петрухин В.А., Новикова С.В. и др. Сохранение детородной функции при сочетании беременности с доброкачественными опухолями матки. Пособие для врачей. // М.: 2002. - 16 с.
7. Овсянникова У.В., Гуриев У.Д.// Возможности восстановления репродуктивной функции у пациенток с миомой матки.// Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) под ред. член-корр. РАМН Сидоровой И.С., М.: Медицинское информагенство, 2003. - глава 13. - С. 224-234.
8. Айпеисова А.Ж., Кудайбергенов У.К. Реабилитационная терапия у больных с бесплодием в сочетании с миомой матки.// Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии, Алматы под ред. Мамедалиевой Н.М, 2007. - 145 c.
9. Кулаков В.И., Корнеева И.Е. Современные подходы к диагностике и лечению женского бесплодия. // Акушерство и гинекология, 2002. - № 2. - С. 56-59
10. Wallach E.E. Myomectomy. // In: УеLinde's Operative Gynecology. Thompson J.D., Rock J.A., eds. Lippincott, Philadelphia, 1992. - P. 647-662.
11. Cunningham F. G. Reproductive success and failure.// In: Williams Obstetrics. MacDonald P.C., Gant N.F., Leveno K.J., Gilstrap L.C., Hankins G.D., Clark S.L., eds. Stamford, Appleton & Lange, 1997. - P. 569-655.
12. Faerstein E., Szclo M., Rosenshein N.B. Risk factors for uterine leiomyoma: a practice-based case-control study. // Am. J. Epidemiol., 2001. - V. 153. - No. 1. - P. 11-19.
13. E. Darai, H. Dechaud Fertility after laparoscopic myomectomy: preliminary results.// Hum. Reprod. 1997. - Vol. 12, N9. - P. 1931-1934.