Лечение изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых

Одной из важнейших проблем XXI века является прогрессирующее старение населения. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, в 2025 г. численность пожилых людей превысит один миллиард человек, что составит 15% населения планеты *1+. Систолическая артериальная гипертензия встречается у 35% лиц старше 60 лет *2+. Изолированное повышение систолического давления является важным фактором риска развития сердечнососудистых осложнений у пожилых пациентов, причем в возрасте 60-74 лет этот риск превышает 30% *3+.

В последние два десятилетия в процесс старения населения планеты вовлечены все страны, и Казахстан не является исключением. В настоящее время 20% населения России - люди пенсионного возраста, средняя продолжительность жизни составляет 65,3 года *4+. Если ситуация не изменится, в 2025 г. каждый второй россиянин будет пожилым. В России артериальной гипертензией (АГ) страдает 62% мужчин и 72,6% женщин в возрасте старше 60 лет *5+. Она является ведущим фактором риска развития инсульта и инфаркта миокарда, которые считаются основными причинами смерти и составляют 56,1% всех причин. К 2025 г. Россия может потерять 30% населения, его численность сократится со 142 до 98 млн человек *6+.

Изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ) составляет более 50% всех случаев артериальной гипертензии (АГ) в пожилом возрасте *4, 5+. Результаты Фременгемского исследования показали, что наличие ИСАГ сопровождается увеличением риска смерти от сердечнососудистых заболеваний и от всех причин в 2-4 раза. Наиболее частым и характерным при ИСАГ является поражение сердца с развитием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Доказано, что развитие ГЛЖ у пациентов ИСАГ ассоциируется с увеличением в 2-6 раз риска возникновения сердечнососудистых осложнений и в 25 раз - смертности *1, 3+. Показано, что увеличение индекса массы миокарда ЛЖ на 50 г/м сопровождается увеличением риска ИБС на 50% *6+.

Проведенных в последние десятилетия крупномасштабный плацебоконтролируемые исследований *2, 4, 6, 7] продемонстрировали, что антигипертензивная терапия ИСАГ в пожилом и старческом возрасте снижает риск инсультов на 40%, риск сердечнососудистых осложнений на 30%, риск осложнений ишемической болезни сердца на 15%. Однако, несмотря на неоспоримые результаты многоцентровых исследований, лечение ИСАГ до сих пор осуществляется менее интенсивно, чем лечение диастолической АГ.

В органопротективных свойствах ангигипертензивных препаратов обнаружен тканевой компонент, имеются убедительные данные о влиянии ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) на локальный ангиотензин II, что позволяет предположить эффективность препаратов данной группы в профилактике осложнений АГ *8+. Однако в литературе имеются противоречивые данные относительно лечения ИСАГ с бессимптомным поражением органов-мишеней *9, 10+. По этой причине существует необходимость проведения исследований, посвященных сравнению свойств препаратов, наиболее часто применяемых в стандартной терапии артериальной гипертензии у пожилых больных.

Таким образом, ИСАГ - важный фактор риска развития сердечнососудистых осложнений у людей пожилого возраста. В целях оптимизации лечения пожилых пациентов необходимо уточнение представлений об органопротективных возможностях антигипертензивных препаратов и выявление наиболее ранних предикторов осложнений.

Цель исследования - изучение сравнительной эффективности эналаприла и амлодипина в лечении изолированной систолической артериальной гипертензии с целью оптимизации лечения больных пожилого возраста.

Материалы и методы исследования. В исследование отобрано 118 пациентов ИСАГ 1 степени (согласно Рекомендациям по артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов 2007 г.), в том числе 56 (47,5%) мужчин и 62 (52,5%) женщин. Средний возраст больных составил (67,0±5,8) года (включались пациенты пожилого возраста от 60 до 74 лет). Все пациенты имели нормальный вес, индекс массы тела (ИМТ) составил (22,2±2,3) кг/м². Ф каждого была выявлена гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Для включенных в исследование пациентов был характерен высокий риск сердечнососудистых осложнений (согласно американской Фрамингемской модели).

Критериями включения были: подписанное информированное согласие, возраст старше 60 лет, физическая и умственная способность к участию в исследовании, уровень САД от 140 до 179 и /или ДАД от < 90 до 109 мм рт.ст., отсутствие систематической антигипертензивной терапии в течение 14 дней перед исследованием. Критериями исключения являлись: симптоматическая АГ, любые тяжелые сопутствующие заболевания (в том числе печеночная и почечная недостаточности); перенесенные инсульт или инфаркт миокарда (в течение 6 месяцев, предшествующих исследованию), нестабильная стенокардия, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет 1 типа, склонность к ангионевротическим отекам, известная аллергическая реакция или гиперчувствительность к антагонистам кальция и иАПФ.

Пациентам выполнялось общеклиническое исследование: жалобы, анамнез, физикальное обследование, включавшее антропометрию (рост, вес, окружность талии в положении стоя, окружность бедер с расчетом индекса массы тела - ИМТ), клинический анализ крови; биохимический анализ крови: липидный спектр (общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицериды), гликемия плазмы натощак, креатинин; анализ мочи (с определением микроальбуминурии); офисное измерение артериального давления (АД); электрокардиографию (ЭКГ); эхокардиографию (ЭхоКГ).

Методом рандомизации пациентов распределили на группы: группу амлодипина включили 92 человека, группу эналаприла - 86. По клиническим характеристикам, параметрам АД, данным ЭхоКГ, характеру сопутствующих и перенесенных заболеваний, биохимическим показателям группы не различались. Амлодипин назначался в таблетированной форме в суточной дозе 5 мг однократно утром, эналаприл назначался в таблетированной форме в суточной дозе 10 мг однократно утром (независимо от приема пищи). Продолжительность исследования составила шесть месяцев.

Статистическая обработка проводилась с помощью статистических программ STATISTICA 6.0 и MS EXCEL 2003. Использовали стандартные методы описательной статистики (вычисление средних, стандартных ошибок средних), а также критерии значимости (χ², t-критерий Стьюдента). Статистически достоверными считали различия при значении р <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. На фоне антигипертензивной терапии большинство пациентов обеих групп в разной степени отмечали улучшение субъективного состояния: уменьшение симптомов дисциркуляторной энцефалопатии наблюдалось у 73,5% больных, улучшение течения ИБС у 83,8% больных.

Одним из критериев эффективности терапии была динамика уровня систолического АД по данным офисного измерения. Исходно уровень систолического АД в положении сидя составил (151,2±5,7) мм рт. ст. в группе амлодипина и (152,6±6,1) мм рт. ст. в группе эналаприла; (149,5±6,4) мм рт. ст. и (150,7±6,7) мм рт. ст. в положении стоя в группе амлодипина и эналаприла, соответственно.

Офисное систолическое АД снизилось через один месяц терапии в обеих группах. Абсолютное снижение систолического АД в положении сидя и стоя через один месяц в группе амлодипина было больше, чем в группе эналаприла (сидя: 19,9 против 18,1 мм рт. ст., р=0,06; стоя: 19,8 против 18,2 мм рт. ст., р=0,07). Относительное снижение систолического АД в положении сидя и стоя через один месяц также было больше в группе амлодипина, чем в группе эналаприла (сидя: 13,2% против 11,9%, р=0,06; стоя: 13,3% против 12,1%, р=0,07). Полученное через один месяц большее снижение офисного систолического АД в группе амлодипина, по сравнению с группой, было статистически незначимым (р>0,05). К концу первого месяца снижение систолического АД более 20 мм рт. ст. от исходного было достигнуто у 26,1% пациентов в группе эналаприла и у 44,1% больных в группе амлодипина на исходных дозировках препаратов. Ф 25,6% пациентов в группе эналаприла и у 43,5% пациентов в группе амлодипина было достигнуто снижение систолического АД в положении сидя ниже 140 мм рт. ст. (р=0,04). Ф 74,4% пациентов в группе эналаприла и у 56,5% пациентов в группе амлодипина через две недели от начала терапии доза препаратов была удвоена.

К концу третьего месяца терапии уменьшение систолического АД стало статистически значимым в сравнении с исходным значением в обеих группах как в положении сидя, так и в положении стоя, но достоверных различий между группами не отмечалось. Абсолютное снижение систолического АД после трех месяцев приема препаратов составило: 27,9 мм рт. ст. при приеме амлодипина и 26,8 мм рт. ст. при приеме эналаприла (сидя) и 27,8 мм рт. ст. и 26,7 мм рт. ст. (стоя) при приеме амлодипина и эналаприла, соответственно (р>0,05). Через три месяца относительное снижение систолического АД в группе амлодипина также было больше, чем в группе эналаприла (сидя: 18,5% против 17,5%, р=0,06; стоя: 18,6% против 17,7%, р=0,07). К концу третьего месяца монотерапия была эффективна в обеих группах.

К концу первого месяца терапии амлодипином систолическое АД снизилось до (132,1±10,0) мм рт. ст. в положении сидя (на 19,1 мм рт. ст., р>0,05) и достигло целевого уровня на первоначальной дозировке препарата у 43,5% пациентов. После третьего месяца систолическое АД снизилось в положении сидя до (124,2±8,5) мм рт. ст. (на 27,9 мм рт. ст., р<0,05). В группе эналаприла через один месяц систолическое АД снизилось до (133,1±11,3) мм рт. ст. в положении сидя (на 18,1 мм рт. ст., р>0,05) и достигло целевого уровня на первоначальной дозировке препарата у 25,6% пациентов.

После третьего месяца систолическое АД в положении сидя снизилось до (125,7±8,9) мм рт. ст. (на 26,8 мм рт. ст., р<0,05). Итак, к концу первого месяца лечения первоначальными дозировками препаратов целевого уровня офисного систолического АД достигли в группе амлодипина 43,5% пациентов, в группе эналаприла 25,6% пациентов (р=0,04). Достичь целевого уровня офисного систолического АД к концу третьего месяца в положении сидя и стоя удалось у всех пациентов. К концу шестого месяца терапии 32 пациента принимали амлодипин в дозе 10 мг, 30 пациентов - в дозе 5 мг (средняя доза (7,8+2,2) мг); 24 пациента принимали эналаприл в дозе 20 мг, 32 пациента - в дозе 10 мг (средняя доза (17,7+2,3) мг). Результаты показали, что у пожилых пациентов ИСАГ 1 степени трехмесячная монотерапия амлодипином и эналаприлом эффективна в достижении целевых значений офисного систолического АД.

В результате сравнения влияния двух видов терапии на выраженность ГЛЖ и внутрисердечную гемодинамику выявлено, что у каждого пациента, включенного в исследование, была выявлена ГЛЖ, о чем свидетельствовало увеличение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Статистически значимых различий в исходных показателях между группами не было. Достоверного изменения показателей ЭхоКГ к концу первого и третьего месяцев терапии выявлено не было, средние показатели ИММЛЖ не изменились ни в одной из групп.

Через шесть месяцев в группе эналаприла было отмечено статистически значимое уменьшение ИММЛЖ, по сравнению с группой амлодипина: достоверно, по сравнению с исходными значениями, уменьшился ИММЛЖ от (147,5±3,2) до (103,4±2,9) г/м² (р<0,05).

На момент включения в исследование лабораторные данные в обеих группах были нормальными. В процессе лечения все исследованные параметры находились в пределах нормальных величин. Достоверных различий между группами при сравнении биохимических показателей в процессе лечения выявлено не было. В данном исследовании эналаприл и амлодипин еще раз подтвердили «метаболическую нейтральность», что является важным обстоятельством у пожилых пациентов.

Наиболее частыми побочными эффектами были головная боль, диспепсия, сухой кашель и периферические отеки. Оба препарата имели профиль переносимости, схожий с плацебо. Следовательно, блокирование патологических эффектов тканевого ангиотензина II имеет существенные позитивные аспекты в отношении торможения процессов гипертрофии и фиброза миокарда. Полученные данные свидетельствуют о достоверном органопротективном действии эналаприла, в частности, о преимуществах в лечении бессимптомной гипертрофии левого желудочка и нормализации систолического АД, что и позволяют рекомендовать этот препарат для лечения пожилых больных с систолической гипертензией 1 степени и высоким риском развития сердечнососудистых осложнений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Драпкина О.М. Особенности артериальной гипертензии у пожилых пациентов // Русский медицинский журнал. - 2010. - Т. 18. - № 22. - С. 1384-1388.
2. Мазур Е.С., Мазур В.В., Платонов Д.Я., Килейников Д.В., Тимешова Т.Я. Клинико-функциональные особенности больных изолированной систолической артериальной гипертензией // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2012. - Т. 8. - № 1. - С. 5156.
3. Джанашия П.Х., Потешкина Н.Г. Артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста старше 60 лет // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8. - № 2. - С. 95-101.
4. Давыдов Е.Л., Харьков Е.И. и др. Особенности применения антагонистов кальция у пациентов с артериальной гипертонией пожилого возраста // Медицинский вестник МВД. - 2012. - Т. LVI. - № 1. - С. 21-26.
5. Бакулина И.А., Муталова Э.Г., Хусаинова Л.Н. и др. Артериальная гипертония в ремоделировании левого желудочка у больных пожилого возраста // Российский кардиологический журнал. - 2009. - № 3. - С. 40-45.
6. Олейников В.Э., Буданова В.А., Гусаковская Л.И., Сергацкая Н.В. Оценка клинической эффективности антигипертензивных препаратов у пожилых пациентов с изолированной систолической артериальной гипертонией // Артериальная гипертензия. - 2010. - Т. 16. - № 4. - С. 401-406.
7. Харьков Е.И., Давыдов Е.Л., Шульмин А.В. Пожилой пациент и артериальная гипертония: особенности течения и терапии (сообщение IΙ) // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - Т. 65. - № 5. - С. 3-7.
8. Duprez D. Treatment of isolated systolic hypertension in the elderly // Expert Rev Cardiovasc Ther. - 2012 Nov. - 10(11). – P. 1367-73.
9. Goldberger JJ, Jacobson JT. Relationship of blood pressure to heart rate in isolated systolic hypertension // J Investig Med. - 2011 Dec. -59(8). –P. 1228-32.
10. Alistar E, Datcu G. Diagnosis and therapeutic aspects of isolated systolic hypertension // Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. - 2010 Jul-Sep. - 114(3). – P. 650-7.