Клиническая характеристика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых

Интерес к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется в первую очередь ее высокой распространенностью и продолжающимся ростом заболеваемости *1+. В качестве самостоятельного заболевания ГЭРБ была признана в октябре 1997 г. (Генваль, Бельгия) *2+. Последними международными рекомендациями (Монреальский консенсус, 2006) ГЭРБ предложено рассматривать как самостоятельное заболевание, при котором рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих больного симптомов, развитие осложнений и обострение сопутствующих заболеваний, в частности ишемической болезни сердца (ИБС) *3+.

Распространенность симптомов ГЭРБ у взрослого населения составляет 40-60% *4+. В общей популяции населения распространённость эзофагита оценивается в 5-6%, при этом у 65-90% больных отмечается незначительно выраженный и умеренный эзофагит, у 10-35% - тяжёлый эзофагит. Частота возникновения тяжёлого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 100000 населения в год. Распространённость пищевода Баррета среди лиц с эзофагитом приближается к 10%, при этом риск развития рака пищевода возрастает в 30-125 раз *5+. Частота выявления аденокарциномы пищевода в настоящее время оценивается как 6-8 новых случаев на 100000 населения в год *6+. Формирование стриктур пищевода отмечено у 7-23% больных эрозивно-язвенным эзофагитом, возникновение кровотечений - у 2% пациентов *7+. Демографический прогноз ООН предсказывает все более возрастающую долю пожилых людей в человеческой популяции. Фже сейчас в России количество пенсионеров по возрасту превышает 30 млн. К 2015 году количество землян старше 60 лет достигнет 1 млрд 100 млн. Рост популяции пожилого населения во всем мире обусловлен не только увеличивающейся продолжительностью жизни, но и возрастанием сроков доживаемости хронических больных, страдающими одновременно несколькими хроническими заболеваниями *8+.

Отмечено, что классическая симптоматика как длительно существующих хронических, так и недавно возникших у пожилого человека заболеваний изменяется, симптомы сглаживаются или даже инвертируются. Неяркая выраженность клинических проявлений, отсутствие острого дебюта болезни часто дезориентируют врача *9+. В частности, недостаток информации о клинических особенностях и вариантах ГЭРБ у больных пожилого и старческого возраста, в том числе и при полиморбидности, порождает дискуссию о частоте и диагностическом значении изжоги и других симптомов у пожилых больных ГЭРБ.

Необходимо отметить, что у лиц пожилого возраста наличие болезней пищевода, включая ГЭРБ, диафрагмальную грыжу в значительной степени связано с возрастными изменениями. Данная зависимость обусловлена рядом возрастных изменений, в частности, с ослаблением активности холинергических систем и относительным повышением симпатико-адреналовой системы регуляции, атеросклеротическим поражением сосудистой системы и, в конечном итоге, снижением трофики слизистой оболочки,- ослаблением её защитных механизмов *9+.

Среди лиц пожилого возраста (60-74 лет) с желудочнокишечными кровотечениями эрозии и язвы пищевода были их причиной в 21% случаев *10+. Кроме того, лица пожилого возраста больше подвержены риску канцерогенеза, так как у них имеется ослабление защитных механизмов против факторов агрессии на слизистую оболочку пищевода, связанных с ГЭРБ, отмечено снижение в процессе старения человека репаративных возможностей, что замедляет заживление дефектов слизистой.

Среди факторов, способствующих развитию ГЭРБ, чаще всего упоминают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), избыточную массу тела (ИМУ) и ожирение, курение, прием некоторых лекарственных препаратов *5, 6+. При этом вопрос, насколько эти или другие факторы могут повлиять на тяжесть рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ пожилого возраста, требует уточнения, поскольку эрозивный рефлюкс-эзофагит лежит в основе таких осложнений ГЭРБ, как кровотечение, стриктура пищевода и др.

Малочисленность и противоречивость данных о клинических особенностях ГЭРБ в пожилом и старческом возрасте определили актуальность настоящей работы.

Цель исследования: уточнить клинико-эндоскопические особенности ГЭРБ у больных старших возрастных групп.

Материал и методы исследования. В работе использована возрастная классификация, принятая Международным совещанием ВОЗ по проблемам геронтологии (Киев, 1963 г.), согласно которой все больные разделены на возрастные категории ─ молодой и зрелый возраст (20-44), средний (45-59), пожилой (60-74) и старческий возраст (75-89); долгожителей (90 лет и старше) в исследовании не было.

Обследовано 180 больных ГЭРБ (старше 60 лет) (72 мужчин и 108 женщин), поступивших в терапевтическое отделение Лисаковской городской больницы, которые были разделены на две группы: 1-я группа (моложе 60 лет) - 94 больных, 2-я группа (старше 60 лет) - 86. Среди больных молодого, зрелого и среднего (моложе 60 лет) возраста статистически значимо преобладали мужчины, тогда как пожилой и старческий возраст был представлен преимущественно женщинами.

Ф больных ГЭРБ старше 60 лет преобладают артериальная гипертония и ИБС (59,3% и 41,07% соответственно), у больных моложе 60 лет ГЭРБ чаще сочеталась с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Методы обследования: клиническое обследование (данные физикального осмотра - рост, вес, ИМУ, указание на наличие вредных привычек, характер питания, оценку стула, наследственность, длительность заболевания, сопутствующую патологию, лечение и др.); эндоскопическое обследование больных (ЭГДС) проводилось по стандартной методике.

Описательная статистика для качественных показателей вычислялась как количество и процент больных для каждого значения показателя. Описательная статистика для количественных показателей вычислена как число наблюдений, среднее значение, стандартное отклонение (SD), стандартная ошибка среднего (SE), медиана, минимум и максимум. Все статистические гипотезы рассматривались как двусторонние с уровнем значимости 0,05. Сравнение средних для количественных показателей проведено с помощью t-критерия Стъюдента.

Результаты исследования и их обсуждение. Ведущей жалобой у подавляющего большинства (89,6%) больных ГЭРБ была изжога, причем 65% из них отмечали этот симптом ежедневно. Фстановлена тенденция к снижению доли больных с изжогой с увеличением возраста (p=0,061). Доля больных старших возрастных групп с изжогой меньше, чем в возрасте до 60 лет (87,1% и 91,8% соответственно, р=0,002). Напротив, больные старше 60 лет достоверно чаще жаловались на регургитацию по сравнению с больными моложе 60 лет (соответственно 39% и 24,7%, р=0,001). Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между частотой регургитации и возрастом больных (p=0,021).

Боль за грудиной отмечали 12,4% больных; без значимых возрастных различий. Характер боли некардиального происхождения установлен путем исключения заболеваний сердца, согласно представленным больными выпискам из историй болезни (или заключений). Жалобы на хронический кашель, связанный с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), выявлен в 11,4% случаев: у 14,5% больных пожилого возраста и у 8,4% в группе больных моложе 60 лет (p<0,05).

Частота и выраженность симптомов не коррелировали с эндоскопической картиной, за исключением дисфагии, которая имела прямую корреляционную взаимосвязь со стадией ГЭРБ (p=0,052).

Таким образом, установлено, что среди больных ГЭРБ, верифицированной клинически и инструментально, ведущими жалобами являются изжога, частота которой имела тенденцию к снижению с увеличением возраста, и регургитация, частота и диагностическая значимость которой, напротив, увеличивается с возрастом.

При поступлении в стационар I стадия ГЭРБ (эндоскопически негативная) диагностирована у 15,4% больных, стадия II (неэрозивный рефлюкс-эзофагит) ─ у 54%, стадия III (эрозивный рефлюкс-эзофагит) - у 23,6% и стадия IV (язва пищевода) ─ у 7% больных. В целом неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ- 1 и 2 стадия) была у 69,4% больных, эрозивная (ЭРБ - 3 и 4 стадии) - у 30,6% больных. Ф мужчин значимо чаще, чем у женщин, выявлен эрозивный (29,4% против 19,9%, p<0,05) и язвенный эзофагит (11,2 против 3,8%, p<0,05). В целом статистически значимых возрастных различий не выявлено: так, у больных старше 60 лет эрозивная ГЭРБ отмечена в 34,9% случаев, в группе больные моложе 60 лет - 26,6% (p>0,05). Статистически значимые различия были выявлены в группе пожилых больных с учетом давности анамнеза ГЭРБ: у пожилых больных с коротким анамнезом (менее 5 лет) чаще выявляли эрозивный рефлюкс- эзофагит по сравнению с больными, страдающими ГЭРБ более 5 лет (46,4% и 27% соответственно, p<0,05).

Ф больных старше 60 лет с уменьшением длительности анамнеза заболевания увеличивается частота эрозивноязвенных эзофагитов (p<0,001), тогда как у больных моложе 60 лет наблюдается умеренный (статистически незначимый) рост частоты эрозивной ГЭРБ с увеличением длительности анамнеза ГЭРБ (p>0,05). Значимые различия выявлены в крайних возрастных группах 20-44 (p<0,05) и 75-89 лет (p<0,001).

В целом, по данным эндоскопического исследования установлено, что эрозивная ГЭРБ встречается с одинаковой частотой как у больных до 60 лет, так и старше 60 лет. При этом среди больных пожилого и старческого возраста эрозивная ГЭРБ чаще встречается у больных с коротким анамнезом заболевания. Кроме того, у пожилых и старых больных установлена высокозначимая обратная корреляционная взаимосвязь между давностью симптомов ГЭРБ и частотой эрозивно-язвенных эзофагитов (т. е. чем короче анамнез изжоги, тем чаще встречается эрозивная ГЭРБ).

Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между стадией ГЭРБ и ГПОД для всех возрастных групп больных при любой давности заболевания; индекс массы тела статистически значимо взаимосвязан со стадией ГЭРБ только у больных моложе 60 лет; алкоголь значимо влияет на стадию ГЭРБ только у мужчин; курение коррелирует со стадией ГЭРБ как у мужчин, так и женщин, преимущественно у пожилых. Прием НПВП имеет статистически значимую взаимосвязь со стадией ГЭРБ в основном у женщин старших возрастных групп с коротким анамнезом заболевания.

Фстановлено, что факторами статистически значимо увеличивающими относительный риск развития рефлюкс- эзофагита среди всех больных является хронический запор (р=0,020), ГПОД (р=0,027) и мужской пол (р=0,025). Для больных старше 60 лет статистически значимо повышает риск рефлюкс- эзофагита ─ мужской пол (р=0,026) и сопутствующий хронический запор (р=0,035). В группе больных моложе 60 лет ГЭРБ статистически значимо относительный риск для возникновения РЭ повышен для больных мужского пола, больных с ГПОД, больных с сопутствующим хроническим запором и хроническим бескаменным холециститом.

Относительный риск развития более тяжелой формы заболевания - эрозивной ГЭРБ, среди больных всех возрастных групп значимо повышен для больных мужского пола (p<0,001) и всех больных ГПОД (p<0,001). Подобным образом рассчитан относительный риск для всех возрастных групп больных и различной длительностью анамнеза заболевания. Ф больных старше 60 лет факторами, статистически значимо увеличивающими риск эрозивной ГЭРБ, являются мужской пол (ОР ─ 3,05), ГПОД (ОР ─ 1,52), алкоголь (ОР 1,99), табакокурение (ОР ─ 2,64), прием НПВП (ОР ─ 1,99) и короткий анамнез заболевания (ОР ─ 1,62). Ф больных старше 60 лет с коротким анамнезом заболевания риск эрозивной ГЭРБ повышен для мужчин (в большей степени, чем для пожилых с длительным анамнезом), больных с ГПОД, курящих, принимающих НПВП и больных ИБС.

Известно, что некоторые препараты, часто используемые пожилыми больными, способствуют развитию гастроэзофагеального рефлюкса. Изучение применения иАПФ и ß-блокаторов больными ГЭРБ с сопутствующей артериальной гипертонией и иАПФ, ß-блокаторов и нитратов больными с сопутствующей ИБС показало, что ни один из препаратов этих групп статистически значимо не повышает относительный риск эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Ф пожилых больных нередко имеется несколько сопутствующих заболеваний, потенциально способных отягощать течение друг друга. Среди сопутствующей патологии относительный риск развития эрозивной формы ГЭРБ связан с наличием только ИБС у пожилых больных с коротким анамнезом заболевания. С учетом полученных результатов есть основания говорить о том, что сердечно-сосудистая патология, даже относительно легко протекающая, способствуют более тяжелому течению ГЭРБ у пожилых больных.

Анализ количества сопутствующих ГЭРБ заболеваний показал рост их числа по мере увеличения возраста больных. Была отмечена положительная корреляционная связь возраста и числа сопутствующих болезней после 60 лет: ГЭРБ как мононозология была выявлена у 36,7% больных до 60 лет и лишь у 1 больного старше 60 лет (0,4%) (p<0,0001). При этом три и более сопутствующих заболевания чаще встречались у больных пожилого и старческого возраста (старше 60 лет) по сравнению с больными моложе 60 лет, соответственно 14,3% и 51,4% (p<0,0001). При изучении влияния полиморбидности на выраженность изменений пищевода (стадию ГЭРБ) была выявлена прямая корреляция между количеством сопутствующих заболеваний и стадией ГЭРБ у больных старше 60 лет.

Таким образом, во всех возрастных группах ведущими симптомами ГЭРБ являются изжога (89,6%) и регургитация (31,6%), однако их частота с возрастом изменяется. Отмечено уменьшение доли больных с изжогой (с 91,8% в возрасте моложе 60 лет до 87,1% у пожилых, р=0,002) и увеличение с регургитацией (соответственно с 24,7% до 39,0%, р=0,001). При этом выраженность прочих симптомов ГЭРБ не имеет значимых различий по возрасту. Выраженность жалоб не отражает характер изменений слизистой пищевода, за исключением дисфагии, которая имеет прямую корреляционную связь с тяжестью рефлюкс-эзофагита (p=0,052). Ф больных старше 60 лет с коротким анамнезом заболевания эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит встречается значительно чаще, чем у пожилых с длительным (более 5 лет) анамнезом (46,4% против 27,1%, p<0,001). При этом, у пожилых установлена отрицательная взаимосвязь между давностью анамнеза и частотой эрозивной ГЭРБ: чем короче анамнез заболевания, тем чаще встречается эрозивный рефлюкс-эзофагит (p<0,001).

Риск развития эрозивной ГЭРБ у пожилых статистически значимо увеличивают следующие факторы: мужской пол (ОР ─ 3,05), ГПОД (ОР ─ 1,55), употребление алкоголя (ОР ─ 1,99), табакокурение (ОР ─ 2,64), прием НПВП (ОР ─ 1,99) и короткий анамнез заболевания (ОР ─ 1,62). ГЭРБ как монозаболевание встречается у 36,7% больных моложе 60 лет, но только у 0,4% старше 60 лет (p<0,05), причем, если у больных пожилого и старческого возраста ГЭРБ сочетается преимущественно с заболеваниями сердечнососудистой системы (ИБС, АГ), то у больных 20-59 лет ─ с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны. Наличие трех и более одновременно протекающих с ГЭРБ заболеваний имеет прямую корреляционную взаимосвязь со стадией ГЭРБ у больных старших возрастных групп (p=0,031 в возрасте 60-74 лет и p=0,024 у больных 75-89 лет). Ф больных моложе 60 лет подобной зависимости не установлено.

У больных пожилого и старческого возраста выделены два клинических варианта (типа) ГЭРБ, определяемых давностью заболевания:

• первый тип («молодой»), когда заболевание обнаруживает себя в молодом возрасте, развивается эволюционно и протекает более благоприятно (чаще встречается эндоскопически негативная форма ГЭРБ и/или неэрозивный рефлюкс-эзофагит);
• второй тип («взрослый»), когда заболевание, возникает в пожилом возрасте, характеризуется большей частотой эрозивно-язвенных рефлюкс-эзофагитов, которые наблюдаются чаще на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и при меньшей выраженности кислого и большей щелочного гастроэзофагеальных рефлюксов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Звенигородская Л.А., Чурикова А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых больных // Фарматека. - 2012. - № 10. - С. 2325.
2. Мохаммед А.О., Аванян Н.Л., аковлев А.А. Стандартизация диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в гериартрической практике // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. - 2006. - № S24. - С. 46-49.
3. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Васнев О.С. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых: эпидемиология, клиника, лечение // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 12. - С. 10-16.
4. Морозов С.В., Ставраки Е.С., Исаков В.А. Распространенность изжоги у пожилых пациентов городских амбулаторно-поликлинических учреждений в России // Эксперимент. и клин. гастроэнтерология. - 2010. - № 12. - С. 17-23.
5. Онучина Е.В., Цуканов В.В. Проспективное пятилетнее наблюдение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. 2010. - Т. 16. - № 1-2. - С. 34-38.
6. Бушнева И.Г., Шатихин А.И. Об особенностях лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста//Клиническая геронтология. 2010. - Т.16. - №9-10. - С.14-15.
7. Буриков М.А., Шульгин О.В. Особенности лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых пациентов // Фспехи геронтологии. 2013. - Т. 26. № 1. - С. 172-175.
8. Furuta K, Kushiyama Y, Kawashima K. еţ al. Comparisons of symptoms reported by elderly and non-elderly patients with GERD //J Gastroenterol. 2012. - Feb;47(2). - P. 144 - 9.
9. Pasina L, Nobili A, Tettamanti M. еt al. Prevalence and appropriateness of drug prescriptions for peptic ulcer and gastro-esophageal reflux disease in a cohort of hospitalized elderly // Eur J Intern Med. 2011. - Apr;22(2). - P.205-10.
10. Kimura Y, Sugiura M, Kato T. еt al. Value of barium swallow studies in predicting the response to rabeprazole in elderly patients with laryngopharyngeal reflux disease and nonerosive reflux disease in particular // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2010 Sep. - 119(9). - P. 631-5.