Острые менингиты: этиология, клиническое течение

Этиологическая диагностика инфекций, поражающих центральную нервную систему (ЦНС), имеет первостепенную важность, поскольку многие из них, с одной стороны, представляют угрозу для жизни, с другой стороны - излечимы и, необходимо как можно быстрее назначить соответствующее лечение (1).

Как отмечалось ранее (4), заболеваемость острыми менингитами по данным городской клинической инфекционной больницы (ГКИБ) имени И.С. Жекеновой, характеризовалась периодическими подъемами и спадами. Интервалы между подъемами составляли 3-4 года. Так, наибольший подъем заболеваемости менингококковыми менингитами отмечался в 2002-2003 г.г., последующий - в 2005-2006г.г. Соответственно данным пикам, отмечался подъем заболеваемости как серозными, так и гнойными менингитами.

За последние 4 года, с 2009 по 2012 г.г. отмечалось снижение числа пациентов с менингококковыми менингитами и, напротив, увеличение количества больных с серозными и гнойными менингитами (рис.1)

Материал и методы. Проанализирован 51 случай заболеваемости острыми менингитами, которые регистрировались в теплое время года. В июле - августе на стационарном лечение находилось 32 и 51 пациента (63%), в апреле-июне 16 (37%). По этиологической расшифровке и составу ликвора, было 15 больных с острым гнойным менингитом, 12 с острым бактериальным серозным менингитом, 16 с серозным и 8 с менингококковым менингитом. Преобладали мужчины (61%) молодого возраста от 15 до 29 лет (92%).Большинство пациентов поступало на лечение в первые 3 суток от начала заболевания. Необходимо отметить, больные с менингококковыми менингитами поступали в более ранние сроки, так на 1-2 день болезни поступило 7 из 8 больных. В эти же дни болезни поступило 33% пациентов с острыми гнойным, 42% с острыми бактериальными серозными и 38% с острыми серозными менингитами. Приведенные результаты еще раз подтверждают клиническое наблюдение об острейшем начале менингококковой инфекции с развитием генерализованных форм заболевания. Остальные пациенты с острым гнойным и серозными менингитами поступали чаще на 3-4 сутки (40%, 25%, 42%), в меньшей степени на 5 и более сутки болезни (2, 2, 6 больных).

Начало заболевания у всех пациентов было типичное, независимо от этиологии: повышалась температура тела до фебрильных цифр (38,6:-39,6: С), отмечалась выраженная головная боль, тошнота и многократная рвота, не приносившие облегчения в состоянии. При поступлении в стационар регистрировались симптомы раздражения менингеальных оболочек: ригидность мышц затылка на 2-5 поперечных пальца и положительный симптом Кернига с обеих сторон. Ни в одном случае не отмечалось симптомов энцефалита. Продолжительность лихорадочного периода была различная: при менингококковой инфекции в среднем 2 дня, у больных с острым гнойным - 6,7 суток, при серозном - 7,4, при серозном бактериальном - 4-5 дней.

Результаты. Менингококковый менингит бактериологически был верифицирован высевом со слизистой ротоглотки Neiseria meningitides. В клиническом анализе крови отмечался бактериальный характер изменений: лейкоцитоз 9,1- 26,0тыс/мкл крови, нейтрофилез 81%-94% и ускоренная СОЭ 2040 мм/ч. Состав ликвора характеризовался цитозом от 19 до 530 клеток, нейтрофилы составляли 50%-98%, белок у большинства был 0,33г/л-0,66г/л, лишь в 1 случае составил 0,99г/л. Симптомы заболевания и менингеальные знаки полностью регрессировали в среднем через 4 дня от начала терапии (3-9 суток). Состав ликвора нормализовался в среднем через 10 суток лечения (414) и характеризовался лимфоцитарнымцитозом от 4 до 38 клеток в поле зрения с полной нормализацией белка.

Диагноз острого гнойного менингита у большинства (12 из15) пациентов был выставлен клинически, лишь у 2 высев Staphilococcus hiycus и haemoliticus и в 1 случае Streptococcus pneumonia со слизистой ротоглотки. Какие же клинические симптомы позволили выставить заключительный диагноз «Острый гнойный менинигит»? Во-первых, в общем анализе крови (ОАК) у большинства (12 из 15) лейкоцитоз в пределах 9,931,0 тыс/мкл крови, нейтрофилез 81%-95%, при этом ускоренная СОЭ лишь в 4 случаях от 16 до 30 мм/ч. Во-вторых, в ликворе имел место выраженный нейтрофильный цитоз (69%-95%) от 46 клеток до не поддающемуся подсчету в поле зрения. Белок у трети был в пределах нормы, у большинства превышал норму в 2-3 раза (0,66г/л-0,99г/л) и трое были с высоким белком (1,65г/л и 3,3г/л). Клиническая симптоматика и менингеальные знаки полностью прошли через 6,4 и 6,7 суток на фоне терапии. Положительная динамика ликвора наступала в среднем на 1112 сутки терапии: цитоз снизился до 7-105 кл в поле зрения, причем лимфоциты составляли 60%-93%, содержание белка полностью нормализовалось.

В группе пациентов с этиологически не расшифрованным серозным менингитом, клинически и лабораторно были исключены паротитная инфекция, рецидив герпетических инфекций, туберкулез. С учетом заболевания преимущественно в летний период, предполагалась энтеровирусная этиология поражения ЦНС. Изменения в ОАК у большинства характеризовались нормоцитозом, отсутствием нейтрофилеза, нормальными показателями СОЭ. Лишь в 5 случаях был невысокий лейкоцитоз в пределах 10-12,2 тыс/мкл крови с нейтрофилезом от 77% до 89% и ускоренная СОЭ от 15 до 33 мм/ч. Ликвор во всех случаях характеризовался лимфоцитарным цитозом (80%-98%) в пределах 10-680 кл в поле зрения. Ф 8 пациентов белок не превышал норму, у 7 был 0,495г/л-0,66 г/л, в 1 случае составил 0,99г/л. Симптомы заболевания и менингеальные знаки в среднем регрессировали через 9 суток на фоне терапии, в отдельных случаях сохранялись до 15-19 суток. Положительная динамика ликвора в среднем отмечалась через 11 дней терапии. Цитозснижался до 9-55 кл в поле зрения, в 92%-98% случаев был лимфоцитарный, содержание белка нормализовалось у всех.

Наибольший интерес представляли пациенты с серозным бактериальным менингитом, у которых со слизистой ротоглотки высевались Staphilococcus aureus (6), Staphilococcus saprophiticus (1), Streptococcus pneumonia (2), Enterobacter (1), Yersinia enterocolitica и kristensenii (2), копрокультура Salmonella Newport. При стафилококковой инфекции лейкоцитоз был в 2 случаях (13,5 и 18,2тыс/мкл). Нейтрофилез в 4 случаях от 81% до 92% и у1 ускоренная СОЭ (24 мм/ч). Ликвор характеризовался лимфоцитарным (52%-92%) цитозом от 24 до 120 кл в поле зрения. Только у 2 белок был равен 0,66 г/л. У всех пациентов данной группы регрессия клинических симптомов и менингеальных знаков произошла на 6-7 день терапии. Положительная динамика ликвора отмечалась в среднем на 15 сутки лечения (6-26 дней).

Стрептококковый менингит был у 2 пациентов. Показатели ОАК характеризовались нормоцитозом, отсутствовал нейтрофилез, но в 1 случае отмечался палочкоядерный сдвиг формулы влево, СОЭ в пределах нормы. Показатели ликвора у 1 были в пределах нормы, во 2 случае имелся лимфоцитарный (95%) цитоз (430 кл в поле зрения) и белок 0,66 г/л. Неполная санация ликвора произошла на 25 сутки от начала заболевания: 48 лимфоцитов, белок 0,33 г/л.

Пациенты с иерсиниозным, сальмонеллезным и энтеробактерийным менингитами рассмотрены в одной группе, т.к. возбудители относятся к семейству Enterobacteriacea. У всех в ОАК отмечался нормоцитоз, не было нейтрофилеза и сдвига формулы влево, при сальмонеллезе и у одного пациента с иерсиниозом СОЭ была соответственно 18 и 23 мм/ч. ВСМЖ при иерсиниозецитоз составлял 74 и 124 кл в поле зрения, при энтерококке - 55, при сальмонеллезе - 60. Белок был повышен в 1,5 раза при иерсиниозах. Цитоз был лимфоцитарный у 3 (70%, 78%, 89%), при сальмонеллезе нейтрофильный - 73%.

Положительная динамика показателей ликвора отмечалась через 5,12 и 24 дня терапии, цитозлимфоцитарный (82%-92%) в пределах 6,15,22 кл в поле зрения, содержание белка нормализовалось Т.о., в теплое время года, помимо ожидаемого подъема числа менингитов энтеровирусной этиологии, встречаются менингиты с разнообразной этиологией: стафилло-стрептококковые, зоонозные (иерсиниозные, сальмонеллезные), менингококковые. Как известно, стрепто-стафиллококки входят в нормофлору человека и колонизируют слизистые и кожу. Развитие менингита чаще обусловлено эндогенным путем инфицирования, при заносе возбудителей из мест колонизации через кровоток в ЦНС(2,3), подобно патогенезу развития генерализованных форм менингококковой инфекции. При зоонозных инфекциях менингиты являются вторично-очаговыми формами заболевания при генерализации инфекции. Примером генерализации инфекции с поражением ЦНС может служить случай сальмонеллезного менингита:

Б-й А. 19 лет поступил на 3 сутки от начала заболевания с жалобами на выраженную головную боль, постоянную тошноту, многократную рвоту, жидкий стул до 10 раз в сутки и высокую Т тела. Из анамнеза заболевания выяснено, что заболевание началось остро с повышения Т тела до 39:С, тошноты, рвоты, диареи, болей в животе с преимущественной локализацией в околопупочной области и эпигастрии. Применял жаропонижающие препараты и смекту, без эффекта. За медицинской помощью не обращался. Такое состояние продолжалось 2 суток. На 3 день присоединилась выраженная головная боль, была вызвана бригада скорой медицинской помощи. При сборе эпидемиологического анамнеза, пациент указал на употребление в пищу фаст-фуд продуктов (донер- кебаб), купленных в уличном киоске. При объективном осмотре были выявлены высокая Т тела (39,6:С) и положительные менингеальные знаки, в связи с чем была проведена спинномозговая пункция и выявлен менингит. Проведена антибактериальная терапия с положительным эффектом. В первом диагностическом анализе выяснена копрокультура Salmonella Newport.

Развитие зоонозных менингитов обусловлено непосредственным воздействием микробов на мягкую мозговую оболочку (2).

Вопреки сложившемуся мнению о тяжелом течение стафилло- стрептоменингитов (1,2), по результатам наших наблюдений течение было среднетяжелым и легким. Показатели клинического анализа крови являются первичным относительным показателем этиологии поражения ЦНС для выбора антибактериальной терапии: при менингококковой инфекции и острых гнойных менингитах имел место бактериальный характер показателей, при серозных менингитах, независимо от этиологии отмечался нормоцитоз всех показателей. Решающее значение имел характер ликвора: «гнойный» состав при менингококковых и острых гнойных менингитах и «серозный» при всех серозных, независимо от этиологии. В таблице 1 приведены суммарные данные по срокам регрессии клинических симптомов в группах с менингитами и длительности санации ликвора.

Таблица 1 - Сроки регрессии клинических симптомов в разных группах больных с менингитами

Приведенные результаты указывают на более продолжительное сохранение клиники при серозных менингитах и наличие у большего числа пациентов неполной санации ликвора к 11 дню терапии, что объясняется более тяжелым течением заболевания и отсутствием этиотропной (противовирусной) терапии ввиду нерасшифрованной этиологии заболевания.

Выводы. Наиболее тяжело протекают серозные менингиты: на фоне синдромальной терапии более длительная лихорадка, дольше сохраняются клинические симптомы заболевания и симптомы раздражения менингеальных оболочек, длительная регрессия показателей ликвора, у большего числа больных сохраняется неполная санация ликвора на момент выписки из стационара. Необходима этиологическая расшифровка всех менингитов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Д.Дэвид Шлоссберг, Ионас А. Шульман. Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний. «Невский диалект». - СПб.: 1999.
2. Лобзин Я.В., Пилипенко В.В., Громыко Я.Н. Менингиты и энцефалиты. - «Фолиант». - СПб.: 2006. - С. 21.
3. Ходжаев Ш.Х., Соколова И.А. Менингококковая инфекция. - «Медицина», Фз. ССР. - Ташкент: 1978. - С.14.
4. Сулейменова З.И., Касимов А.А., Кашим Ж. и др. К этиологии вирусных менингитов. Казак Ýлттык медицина университетíнíн хабаршысы. Профессор Т.Н. Никонова 100-жылдык мерей тойы. - 2009. - С. 59-62.