К вопросу о причинах смерти плодов и новорожденныхс критической массой тела

В последние годы в РК наметилась тенденция к снижению показателей младенческой смертности, тем не менее, существенный вклад в перинатальную смертность вносят глубоко недоношенные новорожденные, с критической массой тела.

Фчитывая значительные достижения современной медицины в области перинатологии и возможности выхаживания детей родившихся до срока, по инициативе ВОЗ были разработаны новые критерии живорожденности, в соответствие с которыми «живорожденным считается плод массой от 500 грамм и выше». Казахстан принял на себя обязательства следовать этим критериям, и распоряжением Премьер-Министра РК от 01.03.06 «Об утверждении Плана мероприятий по переходу Республики Казахстан на критерии живорождения и мертворождения» было принято решение осуществления перехода на национальном уровне на критерии живорождения и мертворождения. Поэтому с 2006 г. В РК проводился учет новорожденных с низкой и очень низкой массой тела, которую обозначают, как критическую.

Новорожденные, входящие в эту группу характеризуются морфофункциональной незрелостью органов и тканей, и соотвественно, несовершенными механизмами адаптации к существованию вне организма матери, в первую очередь, органов дыхания, и составляют группу высокого риска по развитию дистресс-синдрома и реализации внутриутробной инфекции.

В Государственной программе развития здравоохранения «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 годы одним из важных целевых индикаторов был обозначен показатель младенческой смертности, который должен снизится до 12, 3 на 1 000 живорожденных к 2015 г.

Как достигнуть таких показателей? По нашему мнению, уже сегодня необходимо анализировать причины смерти перинатальной смертности в группе риска - новорожденных с низкой и очень низкой массой тела, чтобы определит перспективы в выхаживании этих детей.

Целью нашего исседования стал ретроспективный анализ аутопсийного материала детского отделения городского патологоанатомического бюро для установления причин перинатальной смерти, новорожденных с критической массой тела.

Материал и методы: для анализа взяты 81 случай - плоды и новорожденные со сроком гестации - от 21 недели до 32 недель, и массой тела - от 427 до 1000 грамм. Все случаи были разделены на три группы:

  • Антенатальная гибель плода - 28 случаев,
  • Интранатальная гибель плода - 13 случаев,
  • Новорожденные, прожившие от 20 мин до 37 суток - 40 случаев.

Антенатальная гибель плода:

Известно, что причиной антенатальной гибели плода является нарушение маточно-плодового и плодово-плацентарного кровообращения. Из 28 случаев, в 5 случаях прерывание беременности было с медико-генетическими показаниям, так как в ходе наблюдения за беременными в женской консультации были установлены врожденные пороки развития:

  • центральной нервной системы (спинномозговая грыжа, тератома копчика),
  • мочевыделительной системы (двухсторонняя агенезия почек, мочеточников, мочевого пузыря),
  • желудочно-кишечного тракта,
  • костно-суставной системы.

В 1 случае была установлена замерзшая беременность, что стало причиной прерывания беременности.

В 2 случаях имели место преждевременные роды, которые были связанные с синдромом плацентарной трансфузии при монохориальной диамниотической двойне (в одном случае).

В остальных - 20 случаях, клинический диагноз «антенатальной гибель плода» был подтвержден при морфологическом исследовании и патологоанатомический диагноз формулировлся, как «антенатальная гибель плода». При гистологическом исследовании плаценты в группе антенатальной гибели плода отмечалась декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности и воспалительные изменения - в виде серозно-гнойного децидуита, хориоамнионита, мембранита и виллузита очагового или диффузного характера. Можно предположить, что нарушения маточно-плацентарого или плодово-плацентарного кровообращения были связаны с воспалительными изменениями в плаценте, но только в 2 случаях имело место указание на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.

Интранатальная гибель плода.

Интранатальная гибель плода была установлена в 13 случаях. Интранатальную гибель плода, клиницисты связывали с маловодием (3 случая), и истмико-цервикальной недостаточностью (1 случай). Кроме того, и в этой группе были МВПР, которые в танатогенезе не играли роли, но были выявлены в ходе морфологического исследования:

  • ВПС-ДМЖП,
  • ВПР ЦНС-внутренняя гидроцефалия,
  • ВПР мочевой системы,
  • ВПР костно-суставной системы,
  • ВПС-атрезия аортального клапана -3 случая.

При гистологическом исследовании плаценты во всех случаях имела место хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма. При этом, обращала на себя внимание отсутствие воспалительных изменений.

Живорожденные, составили третью группу и по срокам гетации соответствовали от 22 недели до 33 недель (таблице 1).

Уаблица 1 - Живорожденные по срокам гестации

Гестационный возраст, в неделях

Всего

22-24

13

25-27

16

28-31

8

33

1

Как видно из таблицы 1, большинство новорожденных родились при сроке гестации от 22 по 27 нед.

Таблица 2 - Нозологические формы и продолжительность жизни у новорожденных с критической массой тела.

Нозологическая форма

1 -я группа

0-6 суток

2-я группа

От 6-14 суток

3-я группа От 15-30 суток

4-я группа От 30 и боллее

Первичные ателектазы, гиалиновые мембраны (15 случаев)

+

+

+

 

Врожденный сепсис новорожденных(8 случаев) Внутриутробная пневмония (6 случаев)

+

+

   

Некротический язвенный колит (4 случая)

+

+

 

+

Внутриутробная инфекция (2 случая)

 

+

+

 

Неиммунная водянка

(1 случай)

+

     

Бронхолегочная дисплазия (2 случая)

     

+

Как видно из таблицы 2, в 15 случаях причинами смерти новорожденных стали распространенные первичные ателектазы, очаговые гиалиновые мембраны.

Продолжительность жизни в этой группе живорожденных составила от 20 мин до 18 суток, при этом, гестационный возраст от 23 до 30 нед., определил доминирование диффузных ателектазов (рисунок 1), связанных с незрелостью тканей, и ставших причиной смерти.

Наибольший интерес, с нашей точки зрения, представляет факт наличия в 14 случаях внутриутробная инфекция: внутриутробный сепсис и внутриутробная пневмония. Внутриутробный сепсис (8 случаев) характеризовался наличием множественных гнойных очагов в виде гнойного флебита, гнойного артериита, гнойного периартериита пупочных сосудов; серозно-гнойного менингита, энцефалита, очагово-серозной пневмонии, что было оцененонами, как септикопиемическая форма. Внутриутробная пневмония была установлена в 6 случаях, при этом во всех случаях были обнаружены очаги гнойного воспаления в плаценте.

Высокая частота встречаемости внутриутробной инфекции у детей с критической массой тела связана со сниженной иммунологической защитой против инфекции *1+. Именно инфекции являются причиной поздних самопроизвольных выкидышей во II триместре *2].

Выводы

В ходе морфологического анализа, нами были установлены основные причины смерти новорожденных с критической массой тела (38 случаев):

  • в 15 установлены первичные ателектазы,
  • в 8 случаях - внутриутробный сепсис
  • в 6 случаях - внутриутробная пневмония.

Полученные нами данные свидетельствуют о серьезном вкладе в перинатальную смертность новорожденных с критической массой тела инфекционной патологии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. (Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клиникоморфологических сопоставлений). Практическое руководство. - СПб.: Элби СПб, 2002. - 352 с.
  2. Глуховец, Н.Г. Патоморфология органов поздних самопроизвольных выкидышей при восходящем инфицировании плодного пузыря /Н.Г. Глуховец //Арх. патол. - 2000. - № 4. - С.41-45.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина