Взаимосвязь пищевой аллергии и атопического дерматита у детей

Атопический дерматит характеризуется ранним началом, полиморфизмом клинической картины, сложным патогенезом и разнообразными причинами его возникновения. Пусковым фактором развития АД в большинстве случаев является пищевая аллергия (ПА), которая способна не только вызывать обострение, но и поддерживать тяжёлое течение заболевания. Особое значение ПА приобретает для детей раннего и младшего школьного возраста. Выявление основных пищевых аллергенов и их фракций обеспечит назначение пациенту с АД эффективную диетотерапию (1, 2, 3).

Ф 80-85% детей пищевая аллергия является пусковым фактором атопического дерматита и в последующем отвечает за рецидивы (обострения) заболевания (4) Исследование причинно-значимых пищевых аллергенов у детей с атопическим дерматитом играет важную роль. Именно выяснение характера пищевой аллергии у детей с атопическим дерматитом является основополагающим в определении рациональной (адекватной) диетотерапии, важнейшей составляющей комплексного лечения заболевания (5, 6,7).

Целью исследования явилось определение клиникоиммунологических особенностей пищевой аллергии у детей с атопическим дерматитом.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе отделения аллергологии ФГБФ НИИ питания РАМН. В обследование включено 95 детей с атопическим дерматитом в возрасте от 1,5 месяцев до 3 лет

Критериями включения в обследование детей явилось: отягощенный аллергологический анамнез (наличие в семьях лиц, страдающих аллергическими заболеваниями), характерные для младенческой и детской стадии атопического дерматита клинические признаки, а именно гиперемия, отек кожи, участки экссудации, зуд кожных покровов, сухость, Степень тяжести на момент осмотра и в динамике оценивали по системе SCORAD (шкале предложенную Европейской группой Экспертов). Значение индекса SCORAD от 0 до 20 соответствуют легкой (1ой) степени тяжести, от 20 до 40 - средней (2-ой) степени, от 40 и выше - тяжёлой (3-ей) степени.

Иммунологическое обследование включало определение общего IgE в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем «ДИА-плюс» НПО «Биотехнология» и коммерческими тест-системами Beckman Coulter, на автоматическом анализаторе «Access» (Beckman Coulter, США). Количественное определение уровней аллергенспецифических IgE и IgG антител в сыворотке крови к пищевым аллергенам (белок коровьего молока, ɑ- лактоальбумину, ß-лактоглобулину, казеину, соевому белку, белку козьего молока) проведено с помощью специальных тест-систем фирмы Allergopharma (Германия), на полуавтоматическом анализаторе «Coda» (Bio-Rad Laboratories, США).

Концентрация аллергенспецифических IgE (МЕ/мл) антител к пищевым аллергенам учитывалась следующим образом; от < 0,35 - до 1,0 - (+); 1,0 - до 3,5- (2+); 3,5 - до 10,0 (3+); 10,0 - 50,0(4+). Концентрация аллергенспецифических IgG (мкг/мл) антител к аллергенам учитывалась следующим; от <1,0 до 3,0 - (+); 3,0 - до 10.0- (2+); 10,0 - до 30,0 (3+); >30,0- (4+).

Определение цитокинов (IL-4, IL-5, IL-10) в сыворотке крови проводили с помощью иммуноферментного анализа (ELISA).

Статическая обработка данных полученных результатов проведена с использованием программы STATISTICA 7.

Результаты исследования и обсуждение

Под наблюдением находилось 95 детей с атопическим дерматитом (52 мальчиков, 43 девочек) в возрасте от 1,5 месяцев до 3 лет (средний возраст 14,05 ± 1,3 месяцев). От 1,5 до 12 месяцев было 55 (57,9%) детей, от 1 года до 3-х лет соответственно 40 (42,1%) детей. Заболевание впервые манифестировало у 78 (82,5%) детей в возрасте до 6 месяцев, у 17 (17,5%) детей после 6 месяцев.

Из общего числа больных 48 (50,9%) детей имели тяжелое течение (индекс SCORAD составил 58,14 ± 2,63 балла); 32 (33,3%) ребенка - среднетяжелое (индекс SCORAD- 32,03 ± 1,43 балла), а 15 (15,8%) детей легкое течение (индекс SCORAD -12,12 ± 1,43 балла).

По данным аллергологического анамнеза наследственная предрасположенность у 70 (73,7%) детей была отягощена по различным аллергическим заболеваниям. Отягощенный семейный анамнез у больных тяжелым течением установлен в 81,3% случаев, у детей со среднетяжелым и легким течением в 75,0% и 66,7% соответственно. Ф близких родственников обследованных детей регистрировались следующие аллергические заболевания: поллиноз у 27 (28,4%), атопический дерматит у 23 (24,2%) и пищевая аллергия у 22 (23,1%), бронхиальная астма у 15 (15,8%), аллергический ринит у (5,3%). Осложненное течение беременности отмечено у 55 (57,9%) матерей. Многие женщины (43,2%) во время беременности получали различные фармакологические препараты, лидирующее положение среди которых занимали антибиотики. Настороженности относительно ограничения высокоаллергенных продуктов во время беременности не наблюдалось ни одной из матерей.

Патологическое течение родов и оперативное вмешательства (кесарево сечение) установлено в 29,5% случаев. До сегодняшнего дня сохраняется высокая частота докорма новорожденных в родильных домах молочными смесями (56,8%), Ф 64 (67,4%) детей с ранним дебютом заболевания, одними из первых проявлений атопического дерматита явились эритема, экссудация, локализующиеся на коже лица, разгибательной поверхности конечностей и в области ягодиц. Ф 29 (32,2%) больных первые проявления характеризовались эритематозными высыпаниями, выраженной сухостью кожных покровов с шелушением и с той же локализацией. Ф 5 (5,3%) детей с дебютом заболевания после года характер высыпаний носил эритематозно-сквамозный тип.

Манифестация атопического дерматита у 37 (38,9%) детей была связана с употреблением их матерями молочных продуктов и других распространенных пищевых аллергенов во время вскармливания грудью, у 32 (33,7%) больных с введением адаптированных молочных смесей. Среди других алиментарных причин манифестации заболевания следует указать на введение прикорма у 15 (15,8%) детей и употребление высокоаллергенных продуктов: рыба, цитрусовые, морковь, яйца, шоколад - у 11 (11,6%) больных (табл.1).

В связи с тем, что этиологическая структура пищевой аллергии к традиционным продуктам постоянно меняется, актуальным остается выяснение повышенной спектра причинно-значимых пищевых аллергенов, особенно у детей с атопическим дерматитом. Аллергенспецифические IgE антитела к различным пищевым аллергенам представлены на рисунке 1. Как видно, наиболее часто у больных выявлялась повышенная чувствительность к коровьему молоку (71,4%), гороху и томатам (42,9%).

Таблица 1 - Алиментарные факторы манифестации атопического дерматита у детей в зависимости от тяжести заболевания

Таблица 2 - Концентрация аллергенспецифических IgE-антител (ME/мл) в сыворотке крови детей в зависимости от тяжести АтД (M ± m)

P<0,05 - достоверность различий

Таблица 3 - Концентрация аллергенспецифических IgG-антител (мкг/мл) в сыворотке крови детей в зависимости от тяжести АтД (M±m)

Таблица 4 - Концентрация интерлейкинов (pg/ml) в сыворотке крови у детей с АтД (M±m)

*(p<0,05) по сравнению с нормативными показателями

Среди пищевых аллергенов наиболее частая сенсибилизация выявлялась на цельное коровье молоко. На втором месте среди детей выявлялась сенсибилизация к гороху и свинине. На третьем месте одинаково часто встречалась сенсибилизация к говядине, моркови, яблоку, цельному яйцу, сое и клубнике. И если повышенная чувствительность к аллергену коровьего молока является общепризнанным фактом, что увеличение частоты аллергических реакций на горох, по-видимому, связан с употреблением бобовых продуктов матерью во время беременности.

Поскольку коровье молоко является первым пищевым продуктом, помимо грудного молока, который вводится в рацион ребенка и вызывает первые проявления атопического дерматита, актуальным является исследование аллергенспецифических IgE и IgG антител не только к цельному белку коровьего молока, но и к его аллергенным фракциям.

К главным аллергенам коровьего молока (БКМ) относят казеин и сывороточные белки- ɑ-лактальбумин (ɑ-ЛА), ß-лактглобулин (ß-ЛГ). Аллергены коровьего молока довольно стабильны и они могут сохранять свои аллергенные свойства и после технологической обработки, более того, пастеризация может усиливать аллергенность некоторых белков коровьего молока. Современные требования, предъявляемые к адекватному назначению специализированных лечебных смесей у больных молочной аллергией, включают исследование не только целостного аллергена (например, белок коровьего молока), но и отдельных его фракций (ɑ-лактальбумина, ß-лактглобулина, казеина). Это позволяет разрабатывать «персонифицированные» диеты у детей с атопическим дерматитом, имеющих молочную аллергию.

При наличии аллергии к белкам коровьего молока, возможна перекрестная аллергия к молоку других млекопитающих. Так, исследование in vitro показало перекрестную сенсибилизацию между молоком коровы, козы и овцы (4). Это свидетельствует о том, что козье молоко может быть рекомендовано детям с молочной аллергией только после специального обследования

Как показано в таблице 2 высокие концентрации аллергенспецифических IgE в сыворотке крови выявлялись при тяжелом и среднетяжелом течении атопического дерматита. При этом выраженная сенсибилизация определялась к белку коровьего молока (БКМ), ß-лактоглобулину (ß-ЛГ), ɑ- лактоальбумину (ɑ-ЛА), белку козьего молока. При легком течении заболевания также выявляются повышенные уровни аллергенспецифических IgE к вышеуказанным аллергенным фракциям.

Отмечено статистически значимое (p<0,05) повышение уровней аллергенспецифических IgE- антител к белку коровьего молока, ɑ-лактоальбумину, казеину и белку козьего молока у детей с тяжелым течением АД по сравнению с детьми из группы с легким течением, а также статистически значимое различие (p<0,05) по уровню аллергенспецифических IgE-антител к казеину и белку козьего молока между группами с тяжелым и среднетяжелым течением.

При определении специфических IgG-антител в зависимости от тяжести атопического дерматита выявлено, что при тяжелом течении в первую очередь выявляется сенсибилизация как к цельному белку коровьего молока, так и его фракциям При среднетяжелом течение болезни наиболее часто определялась сенсибилизация к ɑ-ЛА, БКМ, казеину. При легком течении атопического дерматита определялась высокая концентрация IgG к ɑ-ЛА, БКМ, ß-ЛГ. Статистически значимых различий концентрации аллергенспецифических IgG при различной степени тяжести атопического дерматита выявлено не было, за исключением аллергенспецифических IgG-антител к козьему молоку в группе со среднетяжелым течением по сравнению с группой с легким течением.

Сопоставление данных анамнеза, клиники и результатов обследования свидетельствует о том, что манифестация и тяжесть заболевания зависит от характера иммунного ответа. Так, у больных IgE-зависимой сенсибилизацией наблюдался более ранний дебют болезни по сравнению с детьми, имеющие высокие уровни аллергенспецифических IgG антител (2,25+0,18 мес., 4.23+1,4 мес. соответственно). Дебют заболевания у детей с IgE опосредованной аллергией чаще приходился на период вскармливания грудью по сравнению с детьми, у которых отмечалась IgG зависимая сенсибилизация. При этом кормящие матери не соблюдали диеты и принимали молочные продукты в большом количестве. Ранне выявление антител к аллергенам куриного яйца должно настораживать относительно угрозы развития сенсибилизации к бытовым аллергенам и формирования респираторной аллергии.

При определении интерлейкинов в зависимости от степени тяжести атопического дерматита наблюдается достоверное (p<0,05) выраженное снижение IL-10 и выраженное повышение IL-4, IL-5 по сравнению с нормой. Фровень IL-10 при тяжелом течении болезни наиболее низкий (1.08 ± 0.22 pg/ml) по сравнению с легким и среднетяжелым течением; при легком течении - наиболее высокий (2.00 ± 0.19 pg/ml). Но по сравнению с показателями нормы - уровень IL-10 достоверно ниже (p<0,05) в среднем в 4 раза. При оценке провоспалительных интерлейкинов IL-4 и IL-5 наиболее высокая концентрация отмечалась при тяжелом течении атопического дерматита. IL-5 при тяжелом течении атопического дерматита примерно в 2 раза выше, чем при среднетяжелом течении болезни. IL-4 при тяжелом течении также выше, чем при среднетяжелом, но с небольшим различием. Фровни IL-4 и IL-5 при всех степенях тяжести атопического дерматита значительно превышают нормативные показатели. Так, уровень IL-4 в среднем примерно в 2 раза выше нормы, уровень IL-5 - в 19 раз превышает норму (p<0,05). Фстановлена прямая корреляционная связь (r=+0,57) между тяжестью атопического дерматита и уровнями IL-4, IL-5 и обратная корреляционная связь (r=-0,61) между тяжестью атопического дерматита и уровнем IL-10 (табл.4).

Исходя из полученных результатов, можно предположить, что иммунопатогенез атопического дерматита характеризуется преимущественно влиянием провоспалительных интерлейкинов: IL-4, IL-5 и связано с повышенной активностью ^2-клеток. Важным следует считать факт снижения концентрации IL-10 в крови. Так как IL-10 является представителем противовоспалительных интерлейкинов и подавляет продукцию других цитокинов, то снижение его синтеза можно считать неблагоприятным фактором в развитии атопическим дерматитом. Таким образом, аллергологическое обследование детей раннего возраста с определением IgE и IgG к наиболее распространенным пищевым аллергенам позволяет выявить особенности иммунного ответа, которые определяют и особенности клинических проявлений атопического дерматита.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ревякина В.А. Кожные проявления аллергии. В кН. Пищевая аллергия у детей/ *под ред. И.И.Балаболкина, В.А.Ревякиной+. - М.: Издательства «Династия», 2010. - 190. - C.39-52
2. Белицкая М.Я. Клинико-иммунологическая оценка эффективности диетотерапии атопического дерматита у детей, находящихся на естественном вскармливании // Автореф. дис., канд. мед наук. - М.: 2008
3. Ревякина В.А. // Общие принципы диагностики и лечения пищевой аллергии у детей. МРЖ, 2000. - 18 (8)
4. Короткова Т.Н., Сенцова Т.Б., Денисова С.Н. и соавтр. Провоспалительные иммунные факторы при атопии и пищевой непереносимости у детей раннего возраста с атопическим дерматитом. // Рос. Педиатр. Журнал, 2007, - №2. - C.27-32
5. Sampson H.A Leung Y.M Adverse reaction to food. In Nelson textbook of Pediatrics, 18 th ed. Ed. Kliegman R.M. et al. - 2008. - P.986-990
6. Martorell Aragones A., Bone Calvo J., Garcia Ara M.C et al. Goat's milk is not valid alternative in patients allergic to cow's milk proteins. An Pediatr (Barc), 2004. - v.60 (4). - P.385-385
7. Food allergy: a practice parameter. Ed. Chapman J.A. et al/ Annals of Al. Asthma&Immunol, 2006. - v. 96, March. - 68 p.
8. Shek L.P, Bardina L., Gastro R et al. Humoral and cellular responses to cow milk proteins in patients with milk-induced IgE- mediated disordes. Allergy, 2005. - v.60. - P. 912-919