Клинико-функциональная характеристика пролапса митрального клапана

Большая распространенность в популяции малых аномалий сердца (МАС) у лиц призывного, детородного, трудоспособного возрастов определяет актуальность этой проблемы не только в медицинском, но и в социальном плане. Тем не менее, осложнения МАС нередко развиваются у лиц молодого возраста, к которым относятся: сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, разрыв сухожильных хорд, присоединение инфекционного эндокардита, тромбоэмболия с миксоматозно измененных митральных створок, нарушения сердечного ритма *1+. К наиболее распространенным МАС у подростков относится пролапс митрального клапана, а самым частым его осложнением является прогрессирование митральной регургитации *2, 3+, которая может со временем приводить к сердечной недостаточности.

Пролапс митрального клапана (ПМК) — это патологическое состояние, при котором одна или обе створки митрального клапанаво время систолы на 2 мм и более прогибаются (провисают, пролабируют) в полость левого предсердия выше уровня фиброзного кольца митрального клапана. Часто при этом появляется обратный ток крови (регургитация) из левого желудочка в левое предсердие.

Пролабирование подразделяют в зависимости от количества выбухающих створок, времени его возникновения и степени провисания. Наиболее часто встречается пролапс передней створки, реже - обеих створок или только задней. По времени возникновения выделяют ранний (в первую треть систолы), поздний (во вторую половину систолы) и голосистолический (на протяжении всей систолы) пролапс. Ф большинства больных определяется позднее пролабирование клапана и намного реже - ранний или голосистолический пролапс. В зависимости от глубины провисания створок предложено три степени выраженности ПМК: первая - от 3 до 6 мм, вторая - от 6 до 9 мм и третья - более 9 мм. Выраженность пролабирования также зависит от частоты сердечных сокращений и приема некоторых фармакологических препаратов. В частности, с нарастанием частоты сокращений глубина пролапса обычно увеличивается, При экстрасистолии и мерцании предсердий пролабирование отмечается только в тех сокращениях, которым предшествует короткая диастола.

Истинное пролабирование следует отличать от ложного, возникающего при чрезмерном отклонении плоскости сечения кзади при локации из апикального доступа, а также у больных с экссудативным перикардитом из-за гиперкинезии сердца.

Отсутствие четкости и доказательности многих его аспектов затрудняет работу врача, особенно в первичном звене здравоохранения. По данным литературы, диапазон патогенетической реализации ПМК весьма широк и трактуется по-разному - от органического изменения створок клапана до изменений, связанных с их регуляторной дисфункцией *4+.

Оценка систолической функции левого желудочка является важным прогностическим фактором у пациентов ПМК и выраженной митральной недостаточностью *5+. Имеются данные об ухудшении систолической функции левого желудочка у пациентов молодого возраста с ПМК и без значимой митральной регургитации *6+.

Цель исследования - выявить клинико-функциональные особенности пролапса митрального клапана у подростков.

Материалы и методы исследования. Обследовано 150 подростков в возрасте 16-21 лет с ПМК, которые разделены на две возрастные группы: 16-19 лет - 92 больных, 20-21- 58. Все наблюдаемые лица были информированы о цели и сущности исследования и подписали информированное письменное согласие. В исследование были включены лица преимущественно физически активного образа жизни, не злоупотребляющие алкоголем, не страдающие избыточной или недостаточной массой тела, не имеющие четких указаний на наличие сердечно-сосудистой патологии у родителей и ближайших родственников.

Критериями исключения из исследования были наличие сопутствующей хронической патологии в стадии обострения или имеющей психосоматический генез; алкогольная или наркотическая зависимость; наличие травмы, острые инфекции; беременность; лактация.

Методы исследования включали:

1. Клинические методы: сбор анамнеза путем анкетирования пациентов, анализа медицинской документации; клиническое обследование, антропометрия с последующим расчетом индекса массы тела.
2. Инструментальные методы исследования: измерение артериального давления и частота сердечных сокращений, проведениеэлектрокардиографии и эхокардиография. Для оценки морфофункциональных параметров левого желудочка использовали следующие показатели: конечно-систолический (КСР) и конечно-диастолический (КДР) размеры с последующим расчетом конечно-систолического (КСО) и конечнодиастолического (КДО) объемов. Систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) оценивалась по показателям фракции выброса (ФВ), фракции укорочения (ФФ), ударного объема (ФО), минутного объема (МО). Кроме того, определяли показатели движения створок митрального клапана.
3. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью методов математической статистики и пакета прикладных программ «SPSS-16» с использованием расчета коэффициентов корреляции, регрессионного и дискриминантного анализов.

Результаты исследования и их обсуждение. Жалобы на боль в области сердца отмечались у 79,3% больных, головная боль - 69,8%. 64,7% больных ПМК предъявляли жалобы на

повышенную утомляемость, слабость. Некоторые пациенты отмечали повышенную раздражительность, плаксивость, неустойчивость настроения (у 45,7%). Реже у обследованных отмечались головокружения (в 31,1% случаев), обычно

возникающие при резких изменениях положения тела, в душных помещениях. Субъективное ощущение сердцебиения, перебоев в области сердца возникало у 27,6% больных в ответ на физические и психоэмоциональные нагрузки. Ф обследованных также отмечались жалобы на плохую переносимость транспорта (18,9%), нарушение сна (11,2%), одышку (9,4%). Ф 19,8% больных наблюдались пароксизмальные состояния, которые проявлялись нетипичным приступом одышки, возникающим после физической нагрузки или психоэмоционального напряжения.

При аускультации сердца у 94,5% больных ПМК определялся систолический шум в середине или в конце систолы с музыкальным оттенком, в 20,4% случаев систолический шум выслушивался вместе с систолическим щелчком. В единичных случаях выслушивался пансистолический шум в сочетании с систолическим щелчком. Тоны сердца у большинства больных (47,8%) были незначительно приглушенными, а у 12,4% - умеренно усиленными, напряженными.

По данным ЭКГ регистрировались следующие нарушения ритма сердца: синусовая тахикардия (62,1% случаев), синусовая аритмия (12,9%), суправентрикулярная экстрасистолия (3,4%), синусовая брадикардия (4,3%). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса у 31,03% больных, синдром укорочения интервала PQ - у 6,03%, неполная блокада левой ножки пучка Гиса - у 4,3%, синдром ранней реполяризации желудочков - у 3,4%, полная блокада правой и левой ножки пучка Гиса - у 0,8%. Замедление внутрипредсердной проводимости и синдром WPW отмечались в единичных случаях. Ф 37,1% обследованных регистрировали одновременно присутствие нескольких изменений ЭКГ. При анализе ЭКГ у 21,6% обследуемых выявлены нарушения процессов реполяризации в виде деформаций конечной части желудочкового комплекса — инверсия зубца Т в отведениях от конечностей - II, III, AVF и левых грудных отведениях (преимущественно в V5-V6) и /или смещения сегмента ST. Ф 43,2% больных ПМК регистрировались ЭКГ-признаки метаболических нарушений в миокарде в виде изменений амплитуды, деформации зубца Р.

Согласно данным эхокардиографического исследования чаще встречался пролапс митрального клапана I степени - у 90,5%, реже выявлялся ПМК II степени - у 10 больных (8,6%), III степени - у 1 (0,8%). Ф 13,7% больных ПМК, наряду с ПМК, выявлены другие малые сердечные аномалии (дополнительная или аномально расположенная хорда в ЛЖ, субаортальная мембрана выходного отдела ЛЖ). Чаще пролабировали обе створки митрального клапана (у 45,4% обследуемых). Изолированный пролапс передней створки регистрировали чаще, чем задней (у 30,5% и 24,1% обследуемых соответственно). Анализ показателей движения створок митрального клапана свидетельствовал о достоверном снижении скорости открытия передней створки митрального клапана (DE). В возрасте 16-19 лет DE составил 157,01±2,6 мм/с, в возрасте 20-21 лет - 254,1±3,1 мм/с. Другие показатели движения створок митрального клапана не отличались от нормы.

Морфометрические показатели сердца при ПМК в возрасте 1619 лет существенно не отличались от таковых в норме. Однако было отмечено незначительное уменьшение средних значений КДР, КДО, ФО, МО и незначительное увеличение значений КСР, КСО по сравнению с нормальными показателями. Более выраженные изменения морфометрических показателей сердца, по сравнению с нормальными показателями, были выявлены при ПМК в возрасте 20-21 лет. Отмечено уменьшение средних значений КДР, КДО, а также достоверное увеличение значений КСР, КСО. Ф данной группы наблюдается тенденция к снижению МО на фоне снижения ФО. Показатели насосной функции миокарда - ФВ ЛЖ при ПМК в группе 16-19 лет колебались в пределах от 51,3 до 75,9% и в среднем были достоверно ниже, чем в норме. Показатели ФФ ЛЖ тоже имели тенденцию к снижению по сравнению с нормальными показателями. При ПМК в группе 20-21 лет показатели ФВ ЛЖ колебались в пределах от 58,2 до 67,9% и в среднем были достоверно ниже, чем нормальные показатели. Показатели ФФ ЛЖ тоже в среднем были достоверно ниже, чем в норме (таблица 1).

Таблица 1 - Эхоморфометрические показатели и центральная гемодинамика при ПМК (M±m)

При изучении основных параметров центральной гемодинамики (ФО, МО, ФВ, ФФ) гипокинетический тип центральной гемодинамики констатировали у 40,5% больных ПМК, что характеризовалось достоверным снижением ударного и минутного объемов крови, фракции выброса и фракции укорочения левого желудочка. Ф 14,7% больных показатели ударного и минутного объемов крови, фракции выброса и фракции укорочения левого желудочка были достоверно повышенными. Такой тип гемодинамики трактовали как гиперкинетический. Ф 44,8% - не выявлено существенных изменений показателей центральной гемодинамики - эукинетический тип.

Следовательно, прогнозбольных ПМК зависит от тяжести митральной недостаточности итолщины створок митрального клапана.

Таким образом, при пролапсе митрального клапана отмечаются признаки ремоделирования левого желудочка, сопровождающиеся снижением его систолической функции, более выраженным у больных в возрастной группе 20-21 лет. При ПМК в 84,9% случаев выявляютсяразличные изменения биоэлектрической активности сердца.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белозеров Я.М., Османов И.М., Магомедова Ш.М. Диагностика и классификация пролапса митрального клапана у детей и подростков // Кардиология. - 2011. - 3. - С. 63-67.
2. Земцовский Э.В., Малев Э.Г. Пролапс митрального клапана: современный взгляд на проблему // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2011. - № 3. - С. 25-30.
3. Пименов Л.Т., Сметанин М.Я., Андреев С.Я. Пролапс митрального клапана: диагностика, стратификация факторов риска, первичная профилактика // Сагđİосоматика = Кардиосоматика. - 2012. - № 3. С. 17-21.
4. Бабочкина А.Р. Пролапс митрального клапана: история вопроса, дефиниции, проблемы // Фкраинский кардиологический журнал. - 2012. - № 5. - С. 99-104.
5. Beraud A.S.Three-dimensional echocardiography in mitral valve prolapse: could technology replace experience? // J Am SocEchocardiogr. 2013 Aug;26(8):835-6.
6. Мутафьян О.А. Пороки и малые аномалии сердца у детей и подростков. - СПб.: СПбМАПО, 2009. - 480 с.