Диагностические и тактические подходы к верификации коралловидного нефролитиаза в сочетании c остеопенией и остеопорозом

АННОТАЦИЯ

В настоящем исследовании были оценены тактические подходы к диагностике коралловидного нефролитиаза, в сочетании состеопенией и остеопорозом.

Цель работы: изучение диагностической ценности рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии периферических костей для оценки минеральной плотности костей запястья и пяточной кости с учетом характера клинического проявления коралловидного нефролитиаза. Выявлено, что эти конкурирующие заболевания - нефролитиаз, остеопороз и остеопения имеют тесные патогенетические взаимосвязи, требующие специфического исследования, для постановки развернутого клинического диагноза с целенаправленной тактикой лечения. В процесс клинического исследования вошли 47 пациентов с коралловидным нефролитиазом разной степени выраженности, в сочетании с остеопорозом и остеопенией, диагностированье на основании двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии периферического скелета (костей предплечья и пяточной кости). Кроме качественной оценки исследуемого участка были оценены количественные показатели: BMD - минеральная плотность кости, рассчитывается на диаметр кости (г/см2); ВМС - минеральное содержание кости, выраженное в граммах минерала в исследуемой участке. Выявлено, что в основе патологии костной ткани лежат прогрессирующие нарушения минерального кальциевого обмена организма в целом. Отсутствие единой схемы тактико-прогностических подходов к выявлению сочетанных заболеваний мочевыводящих путей и костно-суставного аппарата приводит к ошибкам в диагностике и лечение этих конкурирующих заболеваний, затягивает клиническое выздоровление пациентов, приводя к ранней потере трудоспособности с последующей инвалидизацией.

Коралловидный нефролитиаз и остеопороз считаются в своих областях одними из самых распространенных патологий, имеющих специфику клинического течения, осложнения и комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на достижение желаемого результата [1,3]. Как показывает клиническая практика, эти патологии нередко протекают параллельно, но в научном и клиническом поле исследований данные сведения отсутствуют, или имеются в статистических упоминаниях.

Следует учесть, что сочетанные патологии требуют специфического детального обследования, а полученные результаты должны выработать тактику лечения на этапе ведения больных с взаимно конкурирующими патологиями. В этом диапазоне исследований двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия имеет важное научно-практическое значение не только в диагностическом аспекте, но и в оценке тактических подходов к ведению пациентов с коралловидным нефролитиазом, сочетающимся с патологией костной ткани. Следовательно, диагностическая ценность использования двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии периферических костей при нефролитиазе, сочетающемся с остеопорозом бесспорна [2].

Материал и методы исследования.

Клиническое исследование было проведено 47 больным с коралловидным нефролитиазом в сочетании с остеопорозом и остеопенией. Из них, количество мужчин составило 26 (36,0 %), женщин - 21 (64,0 %). Средний возраст пациентов - 42,5+2,4 лет.

Распределение пациентов с коралловидным нефролитиазом в зависимости от его сочетания с остеопорозом и остеопенией представлено на рисунке 1.

Односторонняя локализация коралловидных конкрементов в почке была выявлена у 39 (83,0 %) больных, двухсторонняя - у 8 (17,0 %).

C учетом первичной локализации камней в верхних мочевыводящих путях отмечено, что- нахождение конкремента в одной чашечке почки (Kl) преобладало у 4 (8,5 %) пациентов; в двух чашечках почки (К2) - у 7 (14,9 %), в нескольких чашечках с ростом в почечную лоханку (КЗ) - у 21 (44,7 %), распространением конкремента во всех полостях почки (К4) выявлено у 15 (31,9%) больных.

Продолжительность заболевания у исследуемых пациентов составила 5,2+1,2 года (рис. 2), следовательно, за медицинской помощью больные обращались в поздние сроки, в основном, при наличие развернутой клинической симптоматики.

Результат и их обсуждение. Клиническая симптоматика коралловидного нефролитиаза, независимо от места локализации конкрементов, во всех случаях сопровождалась рецидивирующим течением. В 70,2 % случаев имело место обострение калькулезного пиелонефрита, что наряду с болевым синдромом клинически проявлялось синдромом интоксикации (повышением температуры тела более 37,5°C, головной болью, общей слабостью, нарушением трудоспособности, снижением аппетита, повышенной потливостью, тахикардией и т.д.).

Болевой синдром имел место во всех клинических наблюдениях. При этом в 23,4 % случаях боли носили характер приступа почечной колики, в 76,6 % - постоянной, ноющей, рецидивирующего характера.

Дизурические расстройства отмечены 25,5 % наблюдений, гематурия (макро и микро) - в 46,8 %, симптомы артериальной гипертензии - в 27,7 % случаях.

Среди всех обследуемых пациентов функциональная способность почек была сохранена лишь у 21,3 % исследуемых пациентов. Хроническая почечная недостаточность I стадии имела место - в 40,4 % случаях, II стадии - в 25,5 %, III стадии - в 12,8 %.

Больным, страдающим коралловидным нефролитиазом, сочетающимся с остеопенией и остеопорозом при коралловидных конкрементах Кɪ, K7 и K3 были произведены малоинвазивные (литотрипсия) и органосохраняющие хирургические вмешательства, в то время как пациенты при коралловидных конкрементах К4 (реже при КЗ), в основном подвергались органоуносящей операции вследствие полной потери функционального состояния пораженной почки (рисунок 3).

К сожалению, следует заметить, что почти каждый пятый пациент подвергался нефрэктомии, тем самым увеличивая число инвалидов с утратой трудоспособности. Это связано с поздней обращаемостью пациентов за специализированной медицинской помощью, полиморфной клинической симптоматикой остеопороза и остеопении, ошибками в диагностике в связи с отсутствием единой схемы тактикопрогностических подходов к выявлению сочетанных взаимо-конкурирующих заболеваний мочевыводящих путей и костно-опорного аппарата.

Для оценки минеральной плотности костей предплечья и пяточной кости всем пациентам с коралловидным нефролитиазом, сочетающимся с остеопорозом и остеопенией была произведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия периферического скелета на аппарате "OsteoSysCo, Ltd.", производства Южная Корея.

Количественная оценка полученных результатов исследования выглядела следующим образом: у лиц без остеопороза и пограничной линии нормы в предплечьях, минеральная плотность кости, рассчитываемая на диаметр кости (BMD), составила 0,896+0,02 г/см2, а минеральное содержание кости в исследуемом участке (ВМС) — 1,103+0,7 г; уровень BMD в пяточных костях в исследуемой группе -

В нашей работе мы хотели бы привести клинический пример, в котором отражены хронологические этапы обследования пациентов с коралловидным нефролитиазом в сочетании с остеопорозом и отследить патогенетические связи данных двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии периферических костей предплечья и пяточных костей обследуемой.

Больная В., 44 года, история болезни № 1484/65, была госпитализирована в урологическое отделение Республиканского научного центра урологии при министерстве здравоохранения Кыргызской Республики в плановом порядке с жалобами на постоянные ноющие боли в поясничной области, снижение умственной и физической трудоспособности, отеки на лице по утрам, слабость, снижение аппетита, субфебрильную температуру тела до 37,3 0C. Из анамнеза выяснено, что пациентка в течение 4-х лет страдает нефролитиазом-коралло- видными камнями в правой почке и единич

ным конкрементом в левой почке, по поводу чего периодически получает симптоматическое лечение. От оперативного лечения пациентка отказывалась неоднократно. Последнее ухудшение состояние больная отмечает на протяжении двух недель, что вынудило обратится в клинику.

В анализах амбулаторных карты имелись следующие данные: анализ мочи - уд.вес - 1008, белок - İ‚ОЗг/л, эритроциты - большое количество в поле зрения, лейкоциты - большое количество, плоский эпителий - единичный, соли-оксалаты, ураты +++ в поле зрения; анализ гемограммы: Hb - 94 г/л, эритроциты - 3,3 X 1012/л, лейкоциты - 9,8 х 109/л, СОЭ - 30 мм/ч, п/я - 7 %, с/я - 76 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты -11%, моноциты - 4 %. При бактериологическом посеве мочи на микрофлору высеяна Escherichia сой, чувствительная к амикацину, левофлоксацину.

В стационаре пациентке дополнительно проведена оценка функционального состояния

 

почек. Проба Зимницкого: суточный диурез - 1150 мл, максимальный удельный вес - 1008, минимальный удельный вес - 1004. Проба Pe- берга-Тареева: клубочковая фильтрация - 77,6 мл/мин, канальцевая реабсорция - 98,2 %. Почечные тесты: остаточный азот - 27,6 ммоль/л, мочевина - 12,2 ммоль/л, креатинин - 164,7 мкмоль/л. Электролиты в крови: калий - 3,1 ммоль/л, кальций - 4,2 ммоль/л, натрий - 138,3ммоль/л, хлор - 97,9 моль/л, мочевая кислота - 0,44 ммоль/л.

На обзорной урограмме со стороны костно-суставной системы видимых патологий не обнаружено, в проекции правой почки определяются множественные конкременты от 0,5 до 2,5 см, в том числе коралловидный конкремент размерами 4,5 х 6,5 см, в проекции левой почки на уровне L3-L4 определяются два конкремента размерами 2,0x2,0см и 0,5x,6,0см (рисунок 4).

УЗИ: правая почка размерами 12,6x6,4 см, толщина паренхимы - 0,8-1,0 см, чашечно-лоханочная система равномерно умеренно экта- зирована, в ее просвете определяются коралловидные конкременты размерами от 0,5x0,7, 2,0x2,6см, 6,5x4,4 см. Левая почка размером 11,3x5,8 см, толщина паренхимы - 1,5 см, в нижней чашечке определяются конкременты- диаметром 1,8x2,2 см и 0,6x0,8см. V шах - 35,2 м/с, V min - 19,1 м/с, Ri - 0,711, левой почки: V шах - 34,8 м/с, V min - 18,9 м/с, Ri - 0,732.

На этапе комплексного обследования больной впервые за 4 года заболевания проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия периферических костей. При этом количественные параметры выглядели следующим образом: BMD в костях предплечья составил - 0,401+0,06 г/см2, ВМС - 0,319+0,2 г; в пяточной кости BMD составил - 0,341+0,07 г/ см2, ВМС - 0,103+0,8 г.

Качественная иллюстрация клинического примера была представлена на рисунке 5.

Клиническое заключение: Почечнокаменная болезнь. Коралловидные камни правой почки (K4) Камни левой почки (Кɪ). Гидронефроз справа II стадии. Хронический калькулез- ный пиелонефрит в стадии обострения. ХПН I- II ст. Остепороз средней тяжести.

На данном примере показана диагностическая правомочность и информативность проведения двухэнергетической рентгенологической абсорбциометрии периферических костей предплечья и пяточной кости, что позволило объективно верифицировать полное клиническое заключение и определить тактику дальнейшего ведения пациентки.

Выводы:

Проведено научное исследование со следующей методологической направленностью: во первых, были оценены исходные показатели рентгенологической двухэнергетической абсорбциометрии периферических костей для оценки минеральной плотности пяточной кости и костей запястья с учетом характера клинического проявления коралловидного нефролитиаза; во вторых, получены убедительные научно-теоретические результаты о взаимосвязи и вза- имо-отягощенности коралловидного нефролитиаза, остеопороза и остеопении, что указывает на новые направления в изучении патогенетических факторов взаимно-конкурирующих патологий в клинической практике.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Аляев Ю.Г.› Panonopm Л.M., В.И. Руденко Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения // Врачебное сословие. - M.: 2004. - №4. - С. 4-9.
  2. Мылов Н.М. Рентгенологическая диагностика остеопороза //Остеопороз и остеопатии. - M.: - 1998. - № 3. - С. 7-9.
  3. Яненко Э.К., Сафаров PM., Дзеранов Н.К., Москаленко С.А. Тактика лечения больных коралловидным нефролитиазом // Материалы пленума правления Российского общества урологов. - Сочи, 2003. - С. 359-360.
Год: 2017
Город: Алматы
Категория: Медицина