Эксфузионно-инфузионные методы очищения крови. классификация. терапевтический (лечебный) плазмаферез и механизм действия на организм

АННОТАЦИЯ

В статье обобщены материалы по использованию плазмафереза в терапевтических целях. Рассмотрен механизм действия лечебного плазмафереза на организм. Изложены лечебные эффекты эксфузион- но-трансфузионных методов очищения крови и показания к их применению. Статья рассчитана на врачей- трансфузиологов, хирургов и врачей терапевтического профиля.

Эксфузионно-инфузионные методы очищения крови (экстракорпоральное очищение крови, эфферентные методы, прямое очищение крови), получившие свое распространение в последние десятилетия XX столетия, значительно расширили возможности в лечении состояний, ранее считавшихся безнадежными. Теперь трудно представить отсутствие многочисленных методов прямого очищения крови, подключающихся к лечению в случаях недостаточной эффективности традиционных методов. Выполняя органозамещающие функции, эти методы зачастую являются единственным средством поддержки гомеостаза в угрожающих жизни ситуациях. Принцип их действия, заключающийся в удалении из кровотока патологических агентов, прямо противоположен медикаментозному лечению, основанному на введении в организм различных химических соединений. Тем не менее методы прямого очищения крови не противопоставляются, а дополняют традиционную терапию [1].

Первые работы появились в 1944 г., когда американские ученые получили плазму от доноров методом пламафереза. В России в 1962 г. начал заниматься плазмаферезом А.Киселев (ЦОЛИПК). В Казахстане этот метод начали применять в 1964 г. для заготовки плазмы, а в 1971 г. стали иммунизировать доноров и получать анти стафилококковую плазму. В 1987 г. был внедрен [2] двухкратный плазмаферез (аферез от гр. «удаление»), разделение консервированной крови на плазму и эритроцитную массу, с последующим удалением плазмы. Плазма - это второй компонент крови, ее жидкая часть, которая осуществляет в организме транспорт питательных и жизненно важных веществ к тканям и органам, участвует в защитных иммунных реакциях и коагуляции, а также в выделении продуктов обмена. Состоит на 90 % из воды, 7-8 % белка, 1,1 % органических веществ, 0,9 % неорганических веществ. Плазма - это коллоидная поликомпо- нентная среда, которая содержит биологически активные компоненты (белки, липопротеиды, гликопротеиды, витамины, углероды, ферменты, гормоны). Наличие всех этих компонентов является основным условием лечебного применения плазмы.

Эксфузионно-инфузионные методы очищения крови используются в случаях чрезмерного накопления в крови чужеродных агентов или продуктов нормального обмена веществ, вызывающих острые и хронические заболевания, вплоть до состояний, угрожающих жизни больному. По способу воздействия эксфузионно- инфузионные методы очищения крови можно разделить следующим образом.

Распределение эксфузионно-инфузионнъıх методов очищения крови по способам выделения с о ст а вл я юıцих ∶

1. Кровоизвлечение:

• кровопускание;
• кровопускание с восстановлением ОЦК кровезаменителями;
• обменное переливание крови.

1. Кроворазделение:

• гравитационное: эритроцитаферез, тром- боцитаферез, лейкоцитаферез, плазмаферез (плазмозамещение), криоплазмаферез.
• фильтрационное: плазмаферез, гемофильтрация, ультрафильтрация, каскадная фильтрация.

1. Диффузия:

• гемодиализ;
• гемодиафильтрация.

1. Сорбция

• гемосорбция: неспецифическими сорбентами, специфическими сорбентами.
• плазмосорбция: неспецифическими сорбентами, криоплазмосорбция, специфическими сорбентами.

1. Экстракция:

• гемоэкстракция,
• плазмоэкстракция.

1. Ксеноорганоперфузия:

• ксеноспленоперфузия,
• ксеногепатоперфузия,
• ксеногепатоцитная перфузия,
• ксеногепатоспленоцитная перфузия.

1. Применение различных методов очищения крови.

Наряду с разделением эксфузионно-инфузи- онных методов очищения крови по способам извлечения компонентов они могут быть распределены по составу удаляемой фракции.

Распределение эксфузионно-инфузионнъıх методов очищения крови по составу удаляемой фракции:

1. Гемаферез.
2. Гемофракциаферез: цитаферез, плазмаферез.
3. Плазмафракциаферез:

1. Удаление комплекса веществ:

а) крупномолекулярных: каскадная фильтрация, криоплазмаферез, криоплазмосорбция, гемо- и плазмоэкстракция;

б) среднемолекулярных и мелкомолекулярных: гемофильтрация, гемодиафильтрация, гемосорбция, плазмосорбция, гемо- и плазмоэкстракция;

в) мелкомолекулярных: гемодиализ, ультрафильтрация.

1. Избирательное удаление отдельных соединений:

• аффинная сорбция,
• иммуносорбция.

1. Биологическая органная имитация:

• ксеноцитогепатоперфузия,
• ксеноцитоспленоперфузия,
• ксеноцитогепатоспленоперфузия.

Приведенное распределение позволяет ориентироваться на возможности определенных методов в очищении крови в том диапазоне, в котором находится агент, подлежащий удалению.

Используемые в настоящее время эксфузи- онно-инфузионные методы очищения крови имеют широкий спектр воздействия на организм. Среди этих воздействий выделяются основные: детоксикация, реокоррекция и иммунокоррекция.

Кроме того, проведение эксфузионно-инфу- зионных методов очистки крови сопровождается типичной стресс-реакцией в виде кратковременной иммунодепрессии, гемодинамических реакций, перераспределения клеток крови, активации эндокринной системы и метаболических процессов, проходящих на фоне управляемой гемодилюции, гипокоагуляции, изменения активности системы регуляции агрегатного состояния крови, введения инфузионных, трансфузионных и медикаментозных средств направленного действия, заместительной лекарственной терапии. Каждый метод имеет свои технические и биологические особенности, показания и противопоказания, свою направленность специфического действия.

Наибольшим суммарным детоксикационным свойством обладают плазмаферез, гемодиализ, гемофильтрация, гемоплазмо сорбция. Наилучшее гемокорригирующее действие оказывают плазмаферез, эритроцитаферез и гемофильтрация. Максимальным иммунокорригирующим свойством обладают плазмаферез и лимфоцитаферез.

1. Эритроцитаферез проводят на центрифугах или фракционаторах крови, удаляя за один сеанс 1000-1400 мл эритроцита ой массы в зависимости от исходного количества эритроцитов в периферической крови и массы тела больного. Потери ОЦК восполняются возвращением больному плазмы, а также переливанием изотонического раствора хлорида натрия и реополиглюкина. Показан при полицитемии и гемохроматозе. Всего на курс лечения проводят 1-3 сеанса с интервалами между ними 5- 7 дней.
2. Лимфоцитаферез применяется при лечении атопической бронхиальной астмы, связанной с активной ролью лимфоцитов в поддержании хронического воспалительного процесса в бронхах. За одну операцию на сепараторе крови удаляют 3,6-16 млрд, лейкоцитов, содержащих 75-90 % лимфоцитов. При этом снижаются частота и тяжесть приступов, уменьшается потребность в бронхолитиках, улучшаются функциональные показатели системы дыхания.

1. Тромбоцитаферез. Это метод автоматического (непрерывного или прерывного) сепарирования крови - тромбоцитафереза - с выделением необходимой лечебной дозы концентратов тромбоцитов (KT) от одного донора. Тромбоциты участвуют в сложном процессе гемостаза - защитного механизма, предотвращающего кровотечения и кровоточивость из сосудистых капилляров. KT показан для гемостаза при острой кровопотере.
2. Ультрафильтрация, гемофильтрация основана на фильтрации крови и выведении из организма различных патологических продуктов через специальные плазмофильтры. Используют аппараты с роликовыми насосами. Фильтрация происходит за счет избыточного давления с фильтрационным выведением жидкости и некоторых токсичных субстанций из циркулирующей вне организма крови через полупроницаемую мембрану. Кровь, смешиваясь с антикоагулянтом, поступает с помощью перистальтического насоса в колонку, где за счет разницы давления на мембране плазма фильтруется. Клеточная масса возвращается больному.

Показания для применения изолированной ультрафильтрации ∶

- отечный синдром и гипергидратация вследствие заболеваний сердца, почек, избыточного плазмозамещения на фоне малой эффективности медикаментозного лечения.

Показания для применения гемофильтрации:

• острая почечная недостаточность;
• острые отравления спиртами и техническими жидкостями;
• изотоническая гипергидратация при заболеваниях сердца, печени, почек, избыточном плазмозамещении, в случаях неэффективности медикаментозной дегидратации;
• различные эндотоксикозы при недостаточности функции печени, почек при неэффективности медикаментозных методов детоксикации.

Гемодиализ основан на диффузионном переносе из циркулирующей вне организма крови через полупроницаемую мембрану в диализирующий раствор низкомолекулярных токсичных субстанций и внутрисосудистой жидкости. Основные показания к применению гемодиализа:

• острая почечная недостаточность;
• острые отравления спиртами и техническими жидкостями;
• изотоническая гипергидратация при заболеваниях сердца, печени, почек при неэффективности медикаментозной дегидратации;
• гиперкалиемия вследствие недостаточности функции почек, надпочечников, избыточного применения антагонистов или калийсодержащих растворов при неэффективности традиционной терапии;
• азотемия продуктивного или ретенционного генеза на фоне недостаточности функции почек [3].

7-8. Гемо-, плазмосорбция. Основу метода лечебной гемосорбции составляет фиксация химических соединений на углеродных сорбентах. Степень сорбции зависит от емкости микропор сорбента, а также от характеристики сорбируемого вещества. Основные показания к проведению гемосорбции:

• острые отравления снотворными медикаментами, хлор- и фосфорорганическими соединениями, алкалоидами, салицилатами, тяжелыми металлами, амитриптилином;
• тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний (брюшной тиф, вирусный гепатит, дифтерия и др.);
• тяжелые эндотоксикозы при хирургических и терапевтических заболеваниях;
• абстинентный синдром при наркомании, токсикомании, алкоголизме;
• маниакальные и депрессивные состояния при психических заболеваниях и психотических состояниях.

9. Каскадный плазмаферез - это повторная фильтрация плазмы крови через особый микропористый фильтр, который пропускает лишь низкомолекулярные белки (альбумины) и задерживает крупномолекулярные, в том числе и атерогенные липопротеиды.

Главными среди них являются гиперхолестеринемии при атеросклерозе с тяжелейшими сосудистыми поражениями сердца, головного мозга, аорты и периферических артерий, вызывающие инфаркт миокарда, инсульт, аневризмы с разрывами аорты и гангрену нижних конечностей. Кроме того, доказана эффективность каскадного плазмафереза и при различных формах тяжелейших и неизлечимых аутоиммунных заболеваний в самых разных областях медицины:

• гематология - миеломная болезнь, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, парапротеинемия и макроглобулинемия, гемолитико-уремический синдром, моноклональная гаммапатия и амилоидоз;
• ревматология - системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит и болезнь Крона;
• дерматология - пузырчатка и буллёзный пемфигоид, эпидермальный токсический некролиз (синдром Лайелла);
• трансплантология и акушерство - ABO и резус-несовместимость;
• нефрология - гломерулонефрит с тяжёлым нефротическим синдромом;
• хирургия и реаниматология - сепсис и полиорганная недостаточность, а также при различных отравлениях, фульминантных формах гепатита с острой печёночной недостаточностью.

Терапевтический плазмаферез - это разделение крови с последующим удалением жидкой фракции - плазмы с накопившимися шлаками, возвратом клеточных элементов и возмещением удаленного объема плазмазамени- телями. Он включается в комплекс лечения при неэффективности общепринятой терапии заболеваний, вызванных нарушениями иммунитета, обмена веществ, интоксикацией. Вследствие нарушения кровообращения, повышения концентрации в крови токсинов (шлаков), антител и иммунных комплексов возникает "блокада" естественных систем "очищения" и защиты: печени, почек, легких, системы иммунитета. Токсические вещества попадают в лимфатическую систему, в кровеносное русло и в большом количестве циркулируют в крови (в плазме). Далее они откладываются в тканях, вызывая повреждение органов.

Плазмаферез позволяет остановить этот процесс. Шлаки удаляются сначала из крови, затем из тканей (дренирующий эффект). При возмещении удаленной плазмы достигается разведение крови. Уменьшается застой в капиллярах (мелких сосудах), усиливается поступление жидкости из тканей, что способствует улучшению кровообращения и тканевого дыхания во всех органах.

Токсины делятся на эндогенные и экзогенные. Эндотоксины - это продукты метаболизма, в обычных концентрациях нетоксичны (вода - гипергидратация, калий - гиперкалиемия, билирубин, аммиак. Креатинин и мочевина в высоких концентрациях нетоксичны, но являются маркерами степени почечной недостаточности. Их уровень корректируется с тяжестью состояния пациента. Токсины бывают:

• низкомолекулярные - до 500 Дальтон (вода, ионы калия, натрия, креатинин, мочевина);
• среднемолекулярные - 500-5000 Дальтон (гормоны, серотонин, витамин В12, продукты дегидратации фибриногена). Этой группе принадлежит основная роль в развитии интоксикации.
• крупномолекулярные - до десятков тысяч Дальтон (белки, липопротеиды);
• белковые соединения (иммунные комплексы, растворимые комплексы фибрин-мономе- ров, криоглобулины, криофибриноген);
• токсины, вызывающие нарушения функции органов и систем на уровне макроорганизма (вода);
• токсины вследствие нарушения функционирования и метаболизма клетки: калий, натрий, аммиак, билирубин, дигоксин;
• токсины гибели клеток: гепато¯, нефро¯, мио- и ототоксические вещества;
• токсины при нарушении гемостаза: это эндотоксины бактерий, продукты деградации фибриногена, фибрин-мономерные комплексы, парапротеин, криофибриноген;
• токсины при нарушении проницаемости сосудов: иммунные комплексы, серотонин, гиалуронидаза;
• ингибиторы пролиферации и клеточных реакций: фактор некроза опухоли, ингибиторы эритропоэза, интерлейкины и другие.

Лечебное действие плазмафереза включает иммуностимулирующий, противовоспалительный, детоксицирующий эффекты за счет:

• удаления циркулирующих иммунных комплексов, уменьшения концентрации антигенов, антител;
• удаления микробов, токсинов, конечных продуктов обмена веществ (шлаков) с плазмой;
• удаления факторов воспаления - простагландинов, тромбоксанов, лимфокинов;
• удаления прокоагулянтов, криоглобулинов - веществ, повышающих свертываемость крови;
• восстановления чувствительности клеточных рецепторов к гормонам, лекарствам - снижение дозы принимаемых лекарств для достижения нужного эффекта;
• нормализации микроциркуляции и реологии крови и восстановления нарушенного обмена веществ.

Регламентируемыми показателями к проведению плазмафереза стали следующие критические состояния:

• острый внутрисосудистый гемолиз;
• ДВС-синдром;
• анафилактические реакции;
• синдром полиорганной недостаточности (СПОН).

В клинической практике эти состояния зачастую наблюдаются одновременно, сопутствуя или провоцируя друг друга. При этом в клинической картине могут преобладать то один, то другой симптом. Тем не менее все перечисленные состояния характеризуются выраженным эндотоксикозом, коагулопатией и, как следствие, возникновением нарушений функции всех органов и систем, т.е. развитием СПОН.

Основные показания к проведению плазмафереза:

Плазмаферез основан на замещении плазмы больного кровезаменителями, компонентами или препаратами донорской крови. Плазмаферез имеет широкий спектр действия на организм, среди которых выделяют основные - это детоксикационное, иммунокорригирующее и реокорригирующее воздействие.

• Тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикоза различного генеза (после ранений, травм, термических поражений, отравлений, радиационных поражений и др.);
• тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний;
• хронические аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания с явлениями повышенной вязкости или нарушениями свертываемости крови и др.);
• хронический эндотоксикоз при заболеваниях печени, почек, легких;
• тотальный гемолиз и миолиз при отравлениях гемолитическими ядами, синдроме сдавления и др.;
• аллергические и анафилактические реакции;
• плазмаферез в кардиохирургии после one- - синдром эндогенной интоксикации прираций на сердце и магистральных сосудах, трансплантации почки, трансплантации органов и тканей;

ЛИТЕРАТУРА

1. Козинец Г.И., Рагимов А.А., Постников А.А. Практическая трансфузиология H Практическая медицина. - M., 2005. - С. 281-350.
2. Рагимов А.А., Порешина CA., Салимов Э.Л. Плазмаферез при системном воспалительном ответе // Практическая медицина. - M., 2008. - 56 с.
3. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. - M., 1997. - 361 с.
4. Сагатбаева Н.А., Жаримбетов А.А., Сеǔдинов Ш.М. Аутотрансфузионные приемы хирургии крови в малых хирургических стационарах. - M., 2004. - 56 с.
5. Токарев Ю.Н. Техническое руководство американской ассоциации банков крови /пер. с англ. 12-е изд. - Милан, 1996. - 996 с.