Значение определения тромбоцитарного гемостаза агрегации тромбоцитов у больных при сердечной патологии

АННОТАЦИЯ

В настоящее время существует большое количество различных лабораторных методов определения функции тромбоцитов и, соответственно, чувствительности к действию антиагрегантных препаратов. В статье представлены основные методы определения агрегации тромбоцитов с их преимуществами, недостатками и клиническим применением.

По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стабильно удерживают лидирующие позиции среди причин смертности в экономически развитых странах мира. Ведущее место среди них занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), одним из патогенетических механизмов развития которой являются атеросклероз и атеротромбоз. Тромботические осложнения ИБС, прежде всего инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт, занимают ведущее место в структуре общей смертности от ССЗ [1].

Антитромботическая терапия признана основой патогенетического лечения как острых, так и хронических форм ИБС. Главными направлениями антитромботической терапии являются: ингибирование функции тромбоцитов, воздействие на систему гемокоагуляции, восстановление проходимости сосуда при его тромботической окклюзии (тромболизис). В этой связи исследование тромбоцитарного гемостаза и, в частности агрегации тромбоцитов, является на сегодняшний день очень актуальной [2].

Агрегация тромбоцитов необходимый момент для нормального гемостаза. В нормальных условиях циркулирующие тромбоциты не взаимодействуют с внутренней поверхностью и эндотелиальными клетками сосудов. При активации тромбоцитов возникает однотипная реакция, завершающаяся активацией фосфолипазы [3]. В результате мембрана клетки становится податливой и может вступать в контакт с соседними клетками. Вследствие этого тромбоциты могут агрегировать друг с другом и образовывать тромбоцитарный тромб. Активирование тромбоцитов очень важный этап гемостатического процесса, ибо он лежит в основе как нормального гемостаза, так и патологического образования тромбов и диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Вместе с тем из-за нарушения активации тромбоцитов, замедления или прекращения адгезии и агрегации, усиления дезагрегации возникают тяжелые геморрагии [4].

Способы оценки агрегации тромбоцитов заключаются в исследовании скорости и степени уменьшения оптической плотности (увеличения светопропускающей способности) тромбоцитарной плазмы при перемешивании с индукторами агрегации. Исследование агрегации тромбоцитов может быть проведено как с использованием различных индукторов (АДФ, коллаген, ристомицин, арахидоновая кислота, тромбин и т. д.), так и без них (спонтанная агрегация) [5].

Чаще всего для исследования агрегации тромбоцитов применяется метод световой агрегатометрии (метод Борна). Однако данный метод имеет и свои ограничения, а именно: высокие нефизиологические дозы индукторов,

АГИУВ

регистрация только крупных агрегатов тромбоцитов (более 100 клеток), нивелирование показателей агрегации из-за изменения формы тромбоцитов [6].

Пробы помещаются в кювету агрегометра, который представляет собой оптический прибор с регистрацией проходящего света. Проба в кювете постоянно перемешивается специальной мешалкой. При формировании агрегатов повышается прозрачность плазмы и, следовательно, увеличивается поток проходящего через кювету света. Изменение светопропускания регистрируется в виде кривой [7].

Лазерный анализатор агрегации тромбоцитов отличается от обычного турбидиметрического агрегометра (оптическая агрегометрия) главным образом наличием фильтра высоких частот и двухполупериодным выпрямителем. Как и обычно, светопропускание выражается в процентах. Причем начальное светопропускание обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) принимается за 0 %, а бедной тромбоцитами плазмы (БТП) за 100 %. В литературе часто встречаются англоязычные эквиваленты сокращений ОТП и БТП PRP и PPP соответственно [8].

Клиническое значение. В целом при анализе агрегатограмм обращают внимание на общий характер агрегации (одноволновая, двухволновая; полная, неполная обратимая, необратимая), разницу между светопропускающей способностью плазмы до начала агрегации и после достижения максимальной агрегации (характеризует степень агрегации), а также увеличение светопропускающей способности плазмы за первую минуту агрегации или угол наклона кривой на этапе бурной агрегации (характеризует степень агрегации) [9]. При применении в качестве индуктора коллагена учитывается также длительность латентного периода и его действия (время от момента добавления раствора коллагена к исследуемому образцу до начала агрегации).

Важно отметить, что появление двухволновой или необратимой агрегации при стимуляции АДФ и адреналином в концентрациях, вызывающих в норме обратимую агрегацию (обычно 0,5-1,0 моль/л), указывает на повышение чувствительности тромбоцитов к этим индукторам, а развитие одноволновой неполной (а часто и обратимой) агрегации при стимуляции ими в концентрациях 106 моль/л и больше на нарушение реакции высвобождения (реакции дегрануляции, секреторной реакции) тромбоцитов [10].

При обследовании больных с врожденной кровоточивостью микроциркуляторного и микроциркуляторно-гематомного типов следует иметь в виду дифференциально-диагностическое значение сочетания нарушений агрегации при применении набора стимуляторов.

Результаты зависят от температуры и варьируют в зависимости от лаборатории. Построение кривых агрегации в присутствии различных реагентов позволяет выявить разнообразные качественные дефекты тромбоцитов. Норма соответствует 25-75 % [И].

На результат исследования влияют несоблюдение ограничений, предъявляемых к исследованию, и неправильный выбор антикоагулянта или недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом.

Исследование агрегации тромбоцитов выполняется в следующих случаях [12]:

• инсульты, инфаркты и другие ССЗ у пациента, а также у близких родственников в молодом возрасте (младше 40 лет);
• перед началом использования и во время приема оральных контрацептивов;
• для определения показаний/противопоказаний к назначению антиагрегантов (тромбоасс, кардиомагнил, аспирин, плавике идр.)назначение антиагрегантов не рекомендуется при тромбоцитопатиях, а также при нормальной функции тромбоцитов, так как в последнем случае необоснованное подавление функциональной активности тромбоцитов ведет к повышенному риску кровоточивости;
• для определения чувствительности/резистентности к антиагрегантам (по статистике до 60 % пациентов резистентны к аспирину);
• для подбора препарата (антиагреганта) и корректировки дозы во время лечения;
• для прогнозирования риска развития кровоточивости во время приема антиагрегантов;
• для диагностики врожденных и приобретенных тромбоцитопатий (болезнь БернараСулье, тромбастения Гланцмана, дефицит пула хранения);
• для определения причин кровоточивости при носовых кровотечениях; при наличии множества мелких синяков; при длительной кровоточивости при бритье и порезах, из десен, из геморроидальных трещин;

• для определения причин тромбофилий при различных состояниях: невынашивание; замершие беременности; бесплодие, в том числе неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения.

Таким образом, на сегодняшний день исследование функции тромбоцитов методом агрегатометрии является «золотым стандартом». Но, к сожалению, методы лабораторной диагностики патологии тромбоцитов в нашей стране еще недостаточно распространены, и возможности для проведения подобных обследований ограничены. Тем не менее практикующие врачи должны знать о существовании таких подходов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Руководство по гематологии ⁄ под ред. А. И. Воробьева: 3 изд. M.: Ньюдиамед, 2005. T 3. 416 с.
2. Назаренко Г. И., Кишкун А. А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. M., 2005. 44 с.
3. Calverley D., ManessL. Platelet Function in Hemostasis and Thrombosis // Winfrobe¹S Clinical Hematology / eds. J. Greer, J. Foerster, J. Lukens. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2003. P 651-675.
4. Bath P. M. W, Butterworth R. J. Platelet Size: Measurement, Physiology and Vascular Disease // Blood Coagulation and Fibrinolysi. 1996. Vol. 7. P. 157-161.
5. JacksonS. The Growing Complexity of Platelet Aggregation // Blood. 2007. Vol. 109. P 5087-5095.
6. Воронина E. H., Филипенко M. JI., Сергеевичев Д. C., Пикалов И. В. Мембранные рецепторы тромбоцитов: функции и полиморфизм // Вестник ВОГиС. 2006. T 10, № 3. С. 553-563.
7. Goodisman J., Chaiken J. Scaling and the SmoluchowskiEquations // J. Chem. Phys. 2006. Vol. 125. P. 074304:1-7.
8. KoIesnikovaL V., PotapovS. ¾ Yurkin M. A., Hoekstra A. G., Maltsev V. P., SemyanovKA. Deteimination of Volume, Shape and Refractive Index OfIndividual Blood Platelets // Journal of Quantitative Specfroscopy and Radiative Transfer. 2006. Vol. 102. P. 37-45.
9. Габбасов 3. A., Попов E.Γ., Гаврилов И. Ю. и др. Новый высокочувствительный метод анализа агрегации тромбоцитов // Лаб. дело. 1989. T 10. С. 15-18.
10. Andersen К, HurlenM., ArnesenH. at al. Aspfrin nonresponsiveness as measured by PFA-IOO in patients with coronary artery disease // Thromb. Res. 2002. Vol. 108. P. 37-42.
11. Angiolillo D. J., CapranzanoP., DesaiB. et al. Impact of P2Y(12) inhibitory effects induced by clopidogrel on platelet procoagulant activity in type 2 diabetes mellitus patients // Thromb. Res. -2009. Vol. 124. P. 318-322.
12. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative metaanalysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high-risk patients H BMJ. 2002. Vol. 324. P. 71-86.