Непрерывная заместительная почечная терапия - применение в интенсивной терапии неотложных состояний

АННОТАЦИЯ

В настоящее время достаточно спорным остается применение методов экстракорпоральной детоксикации при критических состояниях, когда риски применения трудно соотнести с пользой от применяемой процедуры. Необоснованное расширение показаний на основании вольного перевода или интерпретации европейских рекомендаций очень часто приводит к осложнениям, неэффективности и дискредитации методов. Останавливаясь на относительно новом для PK методе детоксикации - непрерывной заместительной почечной терапии (НЗПТ - CRRT), мы резюмировали данные рекомендаций и доказательной базы, касающиеся этого метода.

Основные положения

I. CRRT является одним из методов заместительной почечной терапии и не может рассматриваться в отрыве от почечной недостаточности. Таким образом, показаниями к CRRT являются.

Абсолютные показания: угрожаемые жизни состояния, связанные с

1. гиперкалиемией, обусловленной почечной недостаточностью;
2. тяжелым, некорригируемым ацидозом, обусловленным почечной недостаточностью;

1.3 перегрузкой жидкостью при наличии олигоурии/анурии;

1. потенциальной летальной передозировкой лекарств (ацетаминофен, литий, теофиллин);
2. тяжелые осложнения уремии (гидроперикард, нарушения сознания и пр.).

Относительные показания:

1. перегрузка жидкостью;
2. уремия с высоким уровнем мочевины или в соответствии с другими критериями OΠH[1];
3. клинически выраженная дисфункция тромбоцитов вследствие уремии.

Нетрадиционные (неподтвержденные) показания [2]:

1. гипертермия;
2. рабдомиолиз;
3. удаление воспалительных цитокинов при синдроме системного воспалительного ответа;
4. лечение пациентов с нарушением гемодинамики на фоне объемной инфузии.
5. Основным достоинством CRRT считается возможность проведения заместительной почечной терапии по показаниям, описанным выше, в условиях нестабильной гемодинамики, когда проведение фракционных методов заместительной почечной терапии опасно, а именно низкое АД при условиях:
6. адекватно восполненного ОЦК, при остановленных или компенсируемых потерях ОЦК;
7. имеющихся/вероятных отека мозга, отёка легких, когда возможна перегрузка объемом.

Детали.

1. Острая, значительная гиперкалиемия на фоне ОПН в любом случае корригируется в первую очередь экстренным введением медикаментов (и другими действиями по протоколу) с последующей сравнительной оценкой показателей калия, ЭКГ, диуреза, креатинина и выбору метода заместительной почечной терапии (в случае отсутствия ответа и при наличии п.п. 1.1-1.8, а также одного из п. 2.1 или 2.2).
2. Ацидоз на фоне олигоурии/анурии или невозможность проведения форсированного диуреза (при отравлениях). Необходимо предпринять все усилия по восполнению ОЦК, коррекции электролитов, введению буферных растворов (как энтерально, так и парентерально), например, ацетата, лактата, бикарбоната. Значительный, стойкий уровень лактата, значительное снижение pH в сочетании с неэффективностью (опасностью) введения буферных систем, при печеночной недостаточности в сочетании с ОПН и/или отёком мозга/легких может служить показанием для CRRT.
3. Сепсис (септический шок). Вопрос остается спорным. Анализ руководств и учебников показывает следующее:

- CRRT не имеет преимуществ в условиях сепсиса со стабильной гемодинамикой перед фракционными методами.

1. CRRT эффективна (выживаемость в первые 48 ч) при больших объемах CVVH (100 л/сут) и не влияет на выживаемость при малых объемах CVVH (1 л/ч). Большинство авторов считают также, что скорость снижения воспалительных цитокинов при малообъёмном CVVH связана с осаждением их на мембранах и значительно меньше скорости естественного метаболизма. Поэтому сколько-нибудь значимые объёмы (3-6 л/ч) CVVH, возможно, более эффективны, но и более потенциально опасны, дороги и сложны.
2. Большинство работ, связанных с положительной оценкой эффективности CWH при септическом шоке, невозможно рейтинговать, и следовательно, оценить их доказательность, поэтому большинством авторов учебников они относятся к неподтвержденным показаниям см. п. 1.11.

I

1. Острая печеночная недостаточность при показаниях, описанных выше. CRRT является временным методом поддержки до операции трансплантации печени и в ранние сроки после неё (когда функция почек может страдать).

- Эклампсия и HELP синдром.

Противопоказания:

• Отсутствие показаний — главное противопоказание. Необоснованность назначения инвазивных процедур несет в себе все сопутствующие им риски и затраты.
• Недостаточность консервативной терапии до принятия решения о начале CRRT. Активная дискуссия о раннем проведении CRRT Вопрос остается открытым. Убедительные доказательства в пользу раннего начала CRRT пока отсутствуют. Это связано с дизайном работ, использованием различных методик, различных растворов, более тщательным уходом и лечением «целевых пациентов» и пр.
• Отказ и ограничение терапии. Не существует однозначных рекомендаций об отказе или прекращении CRRT в связи с тяжестью состояния. Необходимо руководствоваться общими правилами биоэтики и/или заблаговременным указанием пациента [3], если таковые предусмотрены законодательством.
• Технические сложности (катетеризация, использование цитрата при печеночной недостаточности, необходимость длительной иммобилизации пациента).
• Тяжелая коагулопатия (как общее правило для всех инвазивных процедур, когда требуется предварительная и/или параллельная коррекция гемостаза).

ЛИТЕРАТУРА

1. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. - 2012, march. - №2(1). - P. 1-138.
2. PollyE., Parsons M. D., JeanineP. Wiener-Kronish M. D. Critical Care Secrets. Fifth Edition. Copyright. Mosby, an imprint of Elsevier Inc., 2013.
3. Guideline recommendations and their rationales for the treatment of adult patients. In: Shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis, 2nd edition. Renal Physicians Association (RPA). - 2010, October. - P. 39-92.
4. Catherine S. C, Bouman Heleen M. Guidelines for timing, dose, and mode of continuous renal replacement therapy for acute renal failure in the critically ill. Oudemans-Van Sfraaten, On behalf of thecommittee of nephrology and intensive care of the NVIC and the committee of quality of the NFN-Department of Intensive Care, Academic Medical Center, Amsterdam Department of Intensive Care, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. - Amsterdam: NVIC-CRRT richtlijn, 2006, October. - versie 12.
5. Management of invasive meningococcal disease in children and young people. A national clinical guideline. Edinbrugh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). - 2008, may. - № 102. - 46 p.
6. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 // Crit Care Med. - 2013, february. - №41 (2). - P. 580-637.
7. Clinical review: Use of renal replacement therapies in special groups of ICU patients. Eric AJ Hoste and Annemieke Dhondt Critical Care., 2013.
8. Hansol Kim. Timing of renal replacement therapy: is it when or how much? Teja Mahadeshwar // Ashish Tikotekar and Amay Parikh Critical Care. - 2013. - № 17. - 445 p.