Скрининг рака шейки матки. Ошибки в диагностике и пути их предупреждения

Согласно одному из известных законов Мэрфи, «сложные проблемы всегда имеют простые, лёгкие для понимания, неправильные решения». Применительно к заболеваниям шейки матки и влагалища этот афоризм подходит как нельзя лучше: при общем понимании проблематики в практической деятельности используют, к сожалению, далеко не лучшие варианты диагностики и лечения. Поистине революционное открытие, заслуженно отмеченное Нобелевским комитетом, - доказательство вирусной природы рака шейки матки - сформировало множество сложных вопросов и новых задач. До сих пор не решены проблемы адекватного скрининга, вакцинации против ВПЧ (как профилактической, так и лечебной). Врачебная тактика нередко представлена двумя крайностями: от «горячей» («выжигательной») — до «холодной» (бездеятельной) [6].

Системный подход к оценке состояния шейки матки реализуется посредством скрининговых программ, однако их исполнение далеко от идеала. Для того чтобы цервикальный скрининг был эффективным,необходимо обеспечивать охват не менее 70% популяции риска. В развитых странах этот показатель в среднем составляет 63%, в развивающихся - не более 19%; в настоящее время рекордный для России результат не превышает 30% [6].

Доказано, что скрининг-обследования являются одним из основополагающих принципов раннего выявления онкологических заболеваний. У нас в стране и долгое время за рубежом скрининговыми методами диагностики патологических состояний считались цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки [6]. Внедрение цитологического метода скрининга (Пап-теста) в США, Европе, Австралии в частности, за последние 40 - 50 лет позволило снизить заболеваемость раком на 80-90%.

Скрининг следует проводить регулярно практически в течение всей жизни женщины. В разных странах приняты различные межскрининговые интервалы: в Нидерландах - с 6-летним интервалом, в Финляндии с 5-летним, в Швеции – каждые 4 года, в Дании – каждые 3 года. Наиболее оптимальными интервалами являются 3 и 5 лет. Из-за длительного периода развития рака шейки матки, частота проведения раундов цитологического скрининга имеет значительно меньшее влияние на его эффективность по сравнению с широтой охвата, которая должна быть не менее 75% [6].

Однако выполнение этого правила не гарантирует полного благополучия, ведь чувствительность ПАП-теста не превышает 60%. Есть проблемы и в случае успешного скрининга: аномальный цитологический результат провоцирует значительный стресс у пациентки, а лечение предраковых поражений путём эксцизии увеличивает риск преждевременных родов и частоту кесарева сечения. Кроме того, даже технически грамотное выполнение цервикального скрининга не обеспечивает врачу и пациентке уверенности в том, что женщина в безопасности, поскольку не существует скрининговых программ для обнаружения рака вульвы, влагалища, ротоглотки, анального рака, кондилом, респираторного папилломатоза.

Согласно данным мировой статистики 78% всех случаев рака шейки матки регистрируется в развивающихся странах. Благодаря успешно действующей в западных европейских странах и США системе скрининга женского населения в развитых странах это положение уже давно стабилизировалось и только 4,4% новых случаев рака приходится на шейку матки [8]. Статистические данные Европейской Ассоциации рака шейки матки (ЕССА) свидетельствуют – при своевременном обнаружении рак шейки матки может быть излечен в 98% случаев.

В Казахстане по данным онкологической службы за 2010 год диагноз рак шейки матки поставлен 9378 женщин, в среднем ежегодно 1353 женщин заболевает, а 600 женщин умирает от этого страшного диагноза, из них 30% составляют женщины репродуктивного возраста. При этом в структуре злокачественных новообразований среди женщин РШМ стоит на 3-ем месте [2].

В Государственной программе развития здравоохранения «Саламаты Қазақстан» на 2011-2015 гг. предусмотрено расширение видов и целевых групп скрининга, а также совершенствование методологии. Согласно данной программе за 2008-2010 гг. цитологическим скринингом было охвачено 1 532 516 женщин, выявлено 489 случаев рака шейки матки (0,03%, евростандарт = 0,01-0,02%).

Нами были обследованы 2986 женщин г.Атырау [1]. Диагноз «практически здорова» поставлен 856 женщинам (28,6%). У остальных 2130 женщин (71,3%) выявлен аномальный эпителий на шейке матки. По данным ПЦР-диагностики у 70,3% пациенток установлены различные инфекций, передаваемые половым путем. По данным кольпоскопического исследования наличие аномального эпителия в сочетании с эктопией цилиндрического эпителия выявлено в 64,2% случаях, явления плоскоклеточной метаплазии и расположение аномального эпителия как в зоне плоскоклеточной метаплазии – в 23,6%, так и вне ее – в 76,4%. При интерпретации цитологических заключений с учетом классификации ЦИН установлена дисплазия многослойного эпителия или плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки (CIN) в 60,6% случаях. Из них у 13 женщин (0,6%) установлен плоскоклеточный рак или преинвазивная карцинома шейки матки. Необходимо отметить, что забор мазка проводился специальными щеточками эндобраш (Cervex-Brush).

По мнению ведущих цитологов, выявление предрака и рака шейки матки зависит от качественного взаимодействия гинеколога и цитолога: адекватный мазок должен быть тонким и распределённым равномерно вдоль стекла. Тема забора материала вызывает серьёзные обсуждения [5,8].

По данным различных исследователей чувствительность цитологического исследования составляет от 66% до 83% [3,4]. В 70-90% случаев причиной ложноотрицательных цитологических ответов является плохой забор материала для цитологического исследования и лишь 10-30% - ошибочная интерпретация цитологических данных - большое внимание в западных странах уделяют подготовке лаборантов- цитотехников и врачей-цитопатологов [7].

Проведенный нами опрос среди 364 практикующих врачей акушеров-гинекологов Казахстана показал, что основным инструментом для забора мазков является шпатель Эйра, что естественно, сказывается как на качестве взятого мазка, так и на показателях скрининга патологии шейки матки.

На современном этапе забор мазка должен проводиться специальными щеточками эндобраш (Cervex-Brush), способные охватить одновременно не только с эктоцервикса, но и из эндоцервикса. Понятно, что поворачивать эндобраш нужно только в одну сторону, но онкологи предпочитают сделать полный оборот, тогда как некоторые гинекологи поворачивают щёточку лишь на 180°. В итоге обсуждения наЗДОРОВЬЕ для всех: хронические заболевания. проблемы. решения Международном междисциплинарном форуме «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» специалисты сошлись на 360°. Важно, чтобы врач взял материал из подозрительных мест (идеально, если они выявлены при кольпоскопии). При взятии мазка у пациентки с ранее конизированной шейкой необходимо вводить инструмент глубоко в цервикальный канал, чтобы получить клетки, в том числе из потенциально опасного участка.

Последовательность взятия мазков тоже важна. Если в начале взять мазок из эндоцервикса, возможна его травматизация с истечением крови, что будет мешать забору мазка с влагалищной части шейки матки, поэтому начинать следует с эктоцервикса.

Сегодня дискуссии в отношении методов скрининга населения для диагностики РШМ включают 3 основные направления: Пап-тест (большой опыт и много исследований), Пап-тест вместе с ВПЧ тестом (утверждено FDA для женщин старше 30 лет в США, но не принято в других странах, во Франции, к примеру) и ВПЧ тест вместе с кольпоскопией (отдельные исследования в некоторых странах).

В Казахстане новый метод диагностики - жидкостная цитология - появился сравнительно недавно, однако метод уже апробирован в некоторых лечебно-диагностических учреждениях. Результаты масштабных исследований новой технологии за рубежом, а также исследования в нашей стране позволяют с уверенностью констатировать, что жидкостная цитология — это серьезный конкурент в плане замещения традиционного цитологического исследования и, несомненно, большое достижение для практической медицины.

Жидкостная цитология - это новая стандартизированная технология приготовления цитологического препарата и представляет лабораторный метод диагностики альтернативный обычной онкоцитологи, распространенной в настоящее время и рекомендована в качестве «золотого стандарта» диагностики интраэпителиальных неоплазий со слизистой цервикального канала и влагалищной части шейки матки и выдачи результата в соответствии с классификацией Bethesda. Отличие жидкостной цитологии от обычной заключается в том, что взятый материал помещается в жидкую среду, из которой потом на специальной центрифуге образуются цито-препараты. Они состоят из «отмытых клеток», которые сконцентрированы на одном месте и образуют ровный слой. Это делает заключение врача-цитолога значительно более достоверным по сравнению с обычными мазками, когда материал сразу наносится на стекло.

Жидкостная цитология признана многими мировыми организациями (FDA, Американское противораковое общество и др.), рекомендована международными консенсусами для эффективного скрининга рака шейки матки. Многочисленные исследования показали, что жидкостная цитология более информативна, чем обычная, а, следовательно, качественно улучшает скрининг рака шейки матки.

Таким образом, в нашей стране сегодня появилась возможность объединить два важных скрининговых метода (цитологический и ПЦР), тем самым повысить диагностическую чувствительность цервикального скрининга в целом, что позволяет одновременно проводить цитологическое исследование и тестирование на онкомаркер p16ink4a, который продуцируется при наличии вируса папилломы человека (ВПЧ). Это на 65% повышает обнаружение патологических клеток и на 54% снижает соотношение неудовлетворительных мазков [8].

В заключении хочется подчеркнуть, что цервикальный скрининг, направленный на выявление онкологически опасных поражений шейки матки, продолжает оставаться необходимым компонентом здравоохранения, и о необходимости его «прохождения» должна помнить каждая женщина.

Необходимо внедрить профессиональную подготовку преподавателей ВУЗов по рассматриваемой теме; целью деятельности станет разработка современных программ преподавания врачам диагностики, лечения и профилактики предрака шейки матки, генитальных инфекций, вакцинации против ВПЧ в соответствии с мировыми стандартами на основе доказательной медицины.

Чтобы улучшить качество цитологической диагностики, необходимо обучать цитологов, причём желательно врачей, а не биологов, потому что цитология всё же относится к клинической диагностике. Кроме того, следует организовать скрининг с широким охватом и чётко разработанными алгоритмами и документацией, которые соответствуют современному уровню знаний. Необходимо отдельно подчёркнуть роль повышения квалификации и междисциплинарного сотрудничества.

Внедрение жидкостной цитологии в качестве профилактики рака шейки матки и использование жидкостного способа сбора материала для обследования женщин на инфекционную патологию шейки матки является наиболее логичным и экономически обоснованным подходом. Но самое главное заключается в том, что эта новая технология позволяет усилить эффективность цервикального скрининга и не «пропустить» тех женщин, у которых поражения на шейке уже приобрели статус «предрака».

Критериями оценки эффективности скрининга являются снижение показателей заболеваемости, смертности от рака шейки матки, а также изменение структуры заболеваемости за счет увеличения количества ранних стадий рака, уменьшения запущенных форм.

Скрининг-обследования являются одним из основополагающих принципов раннего выявления онкологических заболеваний. По мнению ведущих цитологов, выявление предрака и рака шейки матки зависит от качественного взаимодействия гинеколога и цитолога. На современном этапе забор мазка должен проводиться специальными щеточками эндобраш (Cervex-Brush), способные охватить одновременно не только с эктоцервикса, но и из эндоцервикса. Важна и последовательность взятия мазков. В нашей стране сегодня появилась возможность объединить два важных скрининговых метода (цитологический и ПЦР), тем самым повысить диагностическую чувствительность цервикального скрининга в целом.

 

список литературы

  1. Алиева Т.М., Чупин А.Н. Результаты скринингового обследования шейки матки женщин г.Атырау// Материалы 1 международной научно-практической конференции «Руки спасающие жизнь матери и ребенка, эффективные методы лечения и системный взгляд на оказываемую помощь», Шымкент.
  2. -с.97-101
  3. Арзыкулов Ж.А., Сейтказина Г.Д., Махатаева А.Ж., Показатели онкологической службы РК за 2010 г.,- 66с
  4. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г. ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. М.: МИА., 2004.
  5. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность). Под ред. В.И. Чиссов, В.В. Старинского, Г.В. Петровой – М: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010. – С. 256.
  6. Мастер-класс по кольпоскопии и цитологии с демонстрацией на муляжах. Пост-релиз и материалы Международного междисциплинарного форума «Шейка матки и вульвовагинальные болезни». М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2012.
  7. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Двухэтапная терапия вагинальных инфекций. Результаты российского многоцентрового исследования «Сравнительная оценка различных схем лечения вагинальных бактериальных инфекций неспецифической этиологии (БИОС)». — М.: Редакция журнала StatusPraesens,
  8. — 16 с.
  9. Шабалова И. П. Цитологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. – М.: Триада, 2010. – 230 с.
  10. Ferlay J, et al. GLOBOCAN 2002 Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase; Lyon, 2004;
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина