Цель исследования: оценить терапевтическую эффективность сочетанного применения различных ингаляционных препаратов оценка результативности лечения бронхиальной астмы сухими аэрозолями: сальгим (бронхолитик )и бенакорт (глюкокортикостероид)
Количество больных БА изучено во многих странах мира. В США зарегистрировано более 15 миллионов больных, в Москве БА выявлена у 7% взрослых, в Алматы - у 8%. Инвалидизация от БА в Германии отмечена у 15% больных, в Узбекистане - у 38%, в Алматы - у 16%. Смертность от БА в высокоразвитых странах равна 0,3% от поступивших в стационары больных.
За последние 10 лет смертность от БА увеличилась во всех странах в 2 раза и продолжает расти (Ж.Ж.Рапопорт и др., 1980).
Актуальность проблемы изучения с целью оптимизации современных методов лекарственного лечения бронхиальной астмы признана всеми.
Мы придерживались классификации БА, мы разделили всех больных (1969г. - Буланова Адо) на три группы: экзогенная (атопическая), эндогенная (инфекционно-аллергическая) и сочетанная формы.
Формы лекарств и способы их введения ежегодно совершенствуются: таблетки, инъекции, различные виды аэрозолей (сухие, влажные) и т.д. Поскольку при БА преобладает аллергическое воспаление нижних дыхательных путей, предпочтение следует отдать локальным методам терапии (Т.А. Славянская, Д.Ш. Мачарадзе, 1995; Г.Е. Алонзо, 1996 и др.).
Исходя из вышеизложенного, до настоящего времени актуальным является изучение и разработка оптимальной схемы (методики) лечения основных клинических форм БА различными лекарственными препаратами - как системными, так и локальными формами.
материалы и методы
Обследование больных проводилось в несколько этапов: сбор аллергоанамнеза, осмотр больного, клинические, инструментальные, лабораторные и иммунологические методики исследования. Постановка диагностических кожных и провокационных проб с аллергенами проводится только в период ремиссии БА. Основное исследование у пациентов с иммуноглобулином Е и специфическим иммуноглобулином Е проводилось на аппарате «Юникап». Поэтому у больных мы использовали результаты проб, проведенных ранее в период ремиссии БА, что позволило установить правильный диагноз.
Эффективность проведенной комбинированной схемы лечения оценивалась по пятибалльной системе (В.С.Мошкевич, 1989) через 1, 4, 6 мес., а некоторых больных и через 12 месяцев после окончания лечения.
Всех больных мы разделили на три группы по тяжести течения БА: у больных (77,0%) - средняя степень тяжести, (21,2%) - тяжелая степень течения. С легкой степенью течения было больных (1,8%)
клинико-лабораторные исследования
инструментальные методы обследования: рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия у каждого больного.
Рентгенография органов грудной клетки при бронхиальной астме показывала низкое стояние купола диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей, расширение межреберных промежутков.
Спирографию при БА использовали для характеристики проходимости бронхов различного калибра, измеряли динамику, обструкции на различных уровнях бронхиального дерева. Определяли несколько основных показателей проходимости бронхов: ОФВ1 - объем форсированного выхода за 1 сек (л/сек),индекс Тиффио, снижение ОФВ1, МСВП - максимальная скорость воздушного потока на выдохе или ПТМ выдоха, пиковая скорость выдоха (ПСВ, л/мин), ЭП - 25, 50, 75% - экспираторные потоки малых, средних и крупных объемов.
Больные бронхиальной астмой, получавшие наш метод лечения, до этого нередко лечились короткими курсами оральных кортикостероидов - (66,6%) больных, дипроспан получали (14,9%) больных, зависимость от гормонов - выявлена у (18,4%) больных. Известно, что длительный прием гормонов нарушает функцию эндокринной системы (гипофиз - кора надпочечников) при БА. Среди наших больных, согласно патогенетической классификации Г.Б.Федосеева, дисгормональный вариант БА был у (20,1%) больных.
Больным проводилось иммунологическое обследование до и после лечения, так как описаны нарушения иммунитета при БА.
Мы назначали комбинированный метод лечения: бронхорасширяющие препараты совместно с топическими кортикостероидами в виде аэрозолей.
Бронхорасширяющие препараты, назначавшиеся нами, были селективные β2-агонисты: сальгим (сальбутамол:1-(4 гидроксиметилфенил)2-(третбутиламино) этанола гемисукцинат )-мелкокриссталиче- ский порошок в турбохалере ; глюкокортикостероид-бенакорт (будесонид)-порошок(турбохалер) - сухие аэрозоли.
Комбинированное последовательное назначение бронхорасширяющих симпатомиметиков и топических кортикостероидов в виде ингаляций позволяет снять воспаление нижних дыхательных путей.
В наш комплекс лечения входила также астмашкола. В период базисной терапии, и иногда даже во время обострения БА, мы проводили занятия в астмашколе, где больные обучались правильному ведению дневника-самонаблюдения и оказанию необходимой помощи. Обучались правилу применения ингаляторов, использованию спейсера, пикфлоумехра, что помогало врачу наблюдать за больными ежедневно.
Применение аэрозолей в виде порошковых распылителей - сухие аэрозоли - имеет по сравнению с дозировочными влажными ингаляторами то преимущество, что частички лекарства ингалируются постепенно за счет вдоха пациента. Они меньше оседают в ротоглотке в связи с отсутствием большого ускорения, которое наблюдается при высвобождении частиц из аэрозольных баллончиков. Кроме того, исключено токсическое действие фреонов на слизистую оболочку дыхательных путей, что неизбежно при использовании дозировочных баллончиков с влажными аэрозолями. При применении данной схемы могли наблюдать и контрольную группу.
Следовательно, степень тяжести течения БА снизились через 6 месяцев комбинированного метода лечения, в основном за счет средней степени течения БА, отмечена легкая степень течения у 19,0% больных.
Перед началом лечения гормонозависимость к системным КС выявлена была у 67 (18,4%) больных, а после 6 месяцев лечения оставалась только у 8 (2,3%) больных. При этом дозу КС большинство больных резко снизили. Таким образом, у 16,1% больных были полностью отменены системные КС.
Рентгенография органов грудной клетки при БА показывала до лечения усиление прозрачности легочных полей, эмфизему легких - (76,7%) больных, а при обследовании больных через 6 месяцев после лечения ингаляционным комбинированным методом по всем схемам - эмфизема выявлена только у (53,8%) больных, а через 12 месяцев - (49,3%) больных.
Электрокардиография перед началом лечения в период обострения БА показала: тахикардию, отклонение вертикальной оси сердца - (21,6%), а при обследовании через 6 месяцев после лечения схемами 1 и 5 - такая патология была (19,1%) больных, а через 12 месяцев - (17,3%).
Применение комбинированного метода лечения сухими аэрозолями (турбохалер) достоверно больше нормализовало функцию легких у больных БА по сравнению с двумя контрольными группами: только бронхолитики или только кортикостероиды, а также группа принимавшая комбинированную ингаляционную терапию влажными аэрозолями.
Таблица 1 - Медикаментозное лечение контрольной группы
|
Лекарства |
Отдельный прием .ГКС (per os) и бронхолитик (сальбутамол) |
Комбинированная терапия |
|
|
Бронхолитики влажные аэрозоли (сальбутамол) |
Системные ГК (per os) полькортолон |
Влажные аэрозоли (сальбутамол, беклазон) |
|
|
Количество больных |
30 |
30 |
30 |
|
Проценты,% |
33,3 |
33,3 |
33,4 |
Гормонозависимость от пероральных кортикостероидов определялась до лечения, а также через 2, 6, 12 месяцев в процессе лечения. Доза системных КС определялась в мг/сут. На рисунке показана динамика ежедневного приема системных кортикостероидов у больных, принимавших полькортолон в таблетках, в период лечения комбинированным ингаляционным методом влажными и сухими аэрозолями
Отмечено, что до лечения средняя суточная доза полькортолона была 8-9 мг, в период лечения снизилась: через 1 месяц - -6 мг, через 6 месяцев - 3-6 мг/сут, через 12 месяцев - 2-3 мг/сут
ГормонозависимостЬ к системномУ кс
Показатели у больных, лечившихся комбинированными методами (влажным и сухим аэрозолями). В таблице 2,3 эффективность лечения комбинированным ингаляционным методом сухими аэрозолями Оценка лечения проведена по вышеупомянутым баллам, после обобщения объективных, клиниколабораторных инструментальных методов обследования больных. Таблица показывает достаточно высокий эффект лечения комбинированными сухими аэрозолями, основной средний балл был «хорошо», подчеркивает улучшение. Наибольшее улучшение было у больных гормонозависимой формой БА, т.к. параллельно наблюдалось снижение или отмена КС рег os и замена их сухими аэрозолями.
На основании полученных нами результатов, считаем, что наиболее эффективно применение при различных формах бронхиальной астмы (атопическая форма, инфекционно-зависимая, гормонозависимая форма) при среднетяжелой и тяжелой течения бронхиальной астмы: комбинированная терапия сухими аэрозолями : сальгим и бенакорт.
Таблица 3в - Эффективность в баллах четырех различных методов комбинированного лечения влажными аэрозолями (ингаляторы с фреоном)
|
№ схемы |
Схемы комбинаций препаратов |
Средней степени тяжести |
Тяжелое течение |
Р |
|
1 |
Фенотерол (или сальбутамол) + беклазон |
|||
|
Атопическая БА |
4,2±0,15 |
3,2±0,03 |
J 0,03 |
|
|
Инфекционно-зависимая БА |
3,8±0,06 |
3,1±0,14 |
J 0,03 |
|
|
Смешанная |
3,9±0,03 |
3,1±0,06 |
J 0,03 |
|
|
Гормонозависимая |
3,5±0,11 |
3,0±0,05 |
J 0,03 |
выводы
Применением разработанных комплексных методов лечения бронхиальной астмы приводило к стойкой ремиссии, к снижению или снятию гормонозависимости к системным кортикостероидам, повышению уровня жизни больных.
Клинические симптомы улучшения состояния здоровья больных бронхиальной астмой подтверждались достоверным улучшением функции дыхания, нормализацией функции коры надпочечников, нормализацией ряда показателей гуморальной и клеточной систем иммунитета, слизистой оболочки бронхов, снижением гормонозависимости и другими клиническими показателями.
Доказано преимущество сухих комплексных аэрозолей бронхолитиков и кортикостероидов при тяжелом течении заболевания и у гормонозависимых больных. Применение комплексных сухих аэрозолей позволяет быстрее достичь стойкой ремиссии для последующего назначения иммуностимуляторов и реабилитации больного до нормального уровня жизни.
Проблема адекватного назначения комбинированной ингаляционной терапии (бронхолитик + кортикостероид) остается актуальной. Проведено исследование применения комбинированной ингаляционной терапии сухими аэрозолями. Доказано, что лечение сухими аэрозолями наиболее эффективно при лечении БА различной формы (атопическая, инфекционно-зависимая и сочетанная) и различной степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая), а так же при гормонозависимой форме БА.
список литературы
- Адо А.Д. Общая аллергология. М., «Медицина», 1978.
- Адо А.Д. Частная аллергология. М., 1976.
- Астафьева Н.Г., Власов В.В., Мартынов А.А., Кобзев Д.Ю., Кудряшова Н.И. Разработка и внедрение русской версии опросника «Dermatology specific Quality of Life (DSQL)» для исследования качества жизни больных атопическим дерматитом. Аллергология, 2000, № 3. - С. 44
- Мошкевич B.C. Аллергические заболевания верхних дыхательных путей. Алма-Ата , 1984. - 28 с.
- Мошкевич B.C. Диагностика и клиника аллергических заболеваний верхних дыхательных путей в Казахстане. - Алма-Ата, 1974. - 28 с..
- Casale T.B., Bowman S., Kaliner M. Induction of human cutaneous mast cell degranulation by opiates and endogenous opioid peptides: Evidence for opiate and nonopiate receptor participation. J Allergy Clin Immunol. 1984, v. 73, p. 775-781.
- Horn C.R., Essex E., Hill P., Cochrane G.M. Does urinary salbutamol reflect compliance with the aerosol regimen in patients with asthma? RespirMed 1989; 83:15-8.
- Moshkevich V.S. «Local immunotherapy in chronic allergic rhinitis and bronchial asthma with bacterial allergen aerosol». Allergol. Ei Jmmunopathol. 14 (4): 277-285, 8Oehling A., Jezez A. «Bacterial immunotherapy in bronchial asthma». Allergol. Et Immunopathol. 7 : 47 - 54, 1979.