В настоящее время артериальная гипертония (АГ) в сочетании с сахарным диабетом (СД) находится в центре внимания ученых всего мира в связи с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертностью у этой категории больных по сравнению с общей популяцией. АГ страдают до 80% больных СД типа 2, что способствует увеличению риска смертности и снижению продолжительности жизни на 1/3. Сочетание этих двух заболеваний у одного больного существенно отягощает течение каждого из них [1,2]. Проблема артериальной гипертонии и сахарного диабета привлекают внимание большого числа специалистов разного профиля (терапевтов, кардиологов, нефрологов, эндокринологов, хирургов и др.). В то же время риск развития СД у пациентов с АГ в 2,5 раза выше, чем у лиц с нормальным уровнем артериального давления (АД). При наличии АГ и СД в 6-7 раз увеличивается риск цереброваскулярных осложнений, в 5-6 раз - инфаркта миокарда [3-6]. Сахарный диабет и артериальная гипертония - две взаимосвязанные патологии, которые обладают мощным взаимоусиливающим повреждающим действием, направленным сразу на несколько органов-мишеней: сердце, почки, сосуды мозга, сетчатки. Основными причинами высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом с сопутствующей артериальной гипертонией являются: ИБС, острый инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, терминальная почечная недостаточность [47]. Между тем превышение целевого уровня АД грозит быстрым прогрессированием сосудистых событий. Множество исследований показало, что для достижения целевых значений АД необходимо назначение комбинированной терапии [7-9]. В последние годы, все больше внимания уделяется изучению взаимосвязи между сахарным диабетом и артериальной гипертонией. Это касается, как эпидемиологии, так и патофизиологии сочетания данных заболеваний, которые в силу нарушенных метаболических процессов ухудшают качество жизни больных и становятся опасными для развития кардиоваскулярных осложнений.
Разработка и внедрение эффективных методов лечения коморбидных заболеваний, в частности, артериальной гипертонии в сочетании с СД, является актуальной проблемой. В связи с чем, целью нашего исследования явилось изучить эффективность комплексной терапии у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом.
Материалы и методы
Обследовано 30 пациентов с АГ 2 степени, риск 4, сахарным диабетом 2 типа, средней степени тяжести, в возрасте от 35 до 68 лет (средний - 51,5±1,3, лет). 30 пациентов с АГ+СД получали комбинированную терапию: кандесартан цилексетил (Айра-Сановель, фарм. компания «Сановель», Турция) 16 мг/сутки, нифедипин (осмо-адалат, фарм. компания «Ваег») 30 мг/сутки, аспирин-кардио 100 мг/сутки (фарм. компания «Ваег») симвастатин (симвалимит, фарм. компания «Гриндекс», Латвия) 10 мг/сутки, Диабетон MR (фарм. компания «Сервье», Франция) 30 мг/сутки под контролем сахара в крови.
Пациентам проводились:
- лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, мочевина);
- суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с использованием портативного аппарата «Meditex» АВРМ-02\0 (Венгрия). План измерений предусматривает установление дневного и ночного периодов: как правило, 06.00–24.00 – день, 00.00–06.00 – ночь. Кратность измерений в дневной период: 1 раз в 15 мин., в ночной период: 1 раз в 30 мин. При анализе данных, полученных при суточном мониторировании АД наиболее информативными являются следующие группы параметров:средние значения АД, индексы времени гипертезии и гипотензии, индексы площади под кривой АД, показатели вариабельности АД. Для всех параметров, значения рассчитываются как за 24 часа, так и за отдельные отрезки времени (день, ночь или произвольные интервалы). Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают представление об уровне АД у больного, более точно отражают истинный уровень гипертензии, чем однократные измерения.
Сроки исследования: исход и 3 месяца от начала терапии. Расчеты проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excell 2000 Professional.
Результаты и обсуждение
Исходные показатели артериального давления у обследуемых больных составили: САД = 176,2±1,3 мм рт.ст., ДАД =108,5±1,2 мм рт.ст. Отмечалась стабилизация систолического и диастолического артериального давления уже через 1 месяц от начала терапии: САД снизилось до 134,2±1,6 мм рт.ст., ДАД достигло 89,4±1,3мм рт.ст. Через 3 месяца лечения САД снизилось на 32,4%, ДАД – на 21,6%, р< 0,05. Как показали результаты проведенного исследования, за период наблюдения (3 месяца) уровень систолического и диастолического артериального давления у больных АГ в сочетании с СД достоверно снизился: систолическое артериальное давление (САД) до 121,2±1,6 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) до 76,2±1,8 мм рт.ст. По данным СМАД на фоне комбинированной терапии у данной группы пациентов достоверно снизились: дневное САД (∆=-36,5±2,1 мм рт.ст. р<0,001) и ночное САД (∆=-25,9±1,7 мм рт.ст. р<0,001), дневное ДАД (∆=-13,8± 1,2 мм рт.ст. р<0,05) и ночное ДАД (∆=-1,4±1,3 мм рт.ст. р<0,05). Пульсовое АД (ПАД) за 24 часа, день и ночь достоверно снизилось (р<0,001). Целевой уровень АД по результатам СМАД достигнут в дневные часы у 80% больных, в ночные у 72%, за 24 часа у 88% больных (таблица 1).
Показатели «нагрузки давлением» по индексу вариабельности (ИВ) САД и ДАД и индексу пульсового АД статистически достоверно уменьшились за сутки, как в дневное, так и в ночное время с 81,9±17,2% до 30,8±24,7% (p<0,001). Комплексная терапия не оказывала отрицательного влияния на исходно нормальную частоту сердечных сокращений (ЧСС). Увеличения уровня и скорости утреннего подъема АД у исследуемых пациентов не наблюдалось. Уровень утреннего подъема САД и ДАД достоверно снизился с 170,2±1,5 мм рт.ст. до 136,5±1,7 мм рт.ст. и со 102,1±1,3 мм рт.ст. до 89,4±1,4 мм рт.ст., соответственно, р<0,05. Средняя степень ночного снижения (СНС) САД и ДАД исходно составила: 7,6±1,5/10,4±1,2 мм рт.ст., на фоне проводимой терапии достоверно увеличилась до 11,9±1,3/15,8±1,6 мм рт.ст., р<0,05.
По данным ЭКГ исходно у 92% пациентов отмечалась гипертрофия левого желудочка, признаки систолической перегрузки - у 12% больных. В динамике на ЭКГ по окончании периода наблюдения ишемических признаков и систолической перегрузки левого желудочка не наблюдалось.
Комбинированная терапия не влияла на уровень креатинина и мочевины. Содержание сахара в крови в процессе терапии снизилось с 7,8±0,4 ммоль/л до 4,6 ±0,3 ммоль/л. При применении комбинированной терапии отмечалась высокая приверженность больных к лечению: хорошая переносимость в 86% случаев, удовлетворительная - в 14%, побочных эффектов не наблюдалось.
Препараты, используемые в нашем исследовании, являются препаратами выбора в лечении больных АГ в сочетании с СД, т.к. они не оказывают отрицательного влияния на функциональную активность жизненно важных систем и при этом обладают рядом благоприятных терапевтических эффектов.
При СД достижение целевых значений АД представляет собой сложную задачу. Механизм развития АГ, особенно в сочетании с СД, многогранен. Многообразие метаболических нарушений предполагает комплексный подход к тактике ведения больных АГ с СД. Комбинированная терапия имеет ряд преимуществ: позволяет воздействовать на несколько механизмов развития АГ, потенцировать действие других препаратов, использовать меньшие дозы антигипертензивных препаратов, что уменьшает или ослабевает их побочные эффекты. На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:
- Комбинированная терапия, проводимая в течение 12 недель, способствует достижению и стабилизации целевых значений, достоверному снижению скорости утреннего подъема артериального давления у больных с АГ в сочетании с сахарным диабетом.
- Комплексная терапия статистически достоверно уменьшает индекс вариабельности САД (на 62,3%) и ДАД (на 64,9%) как в дневное, так и в ночное время суток.
- Побочных эффектов при использовании комбинированной терапии не наблюдалось.
список литературы
- Александров А.А., Оганов Р.Г. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к ЗДОРОВЬЕ для всех: хронические заболевания. проблемы. решения выводам UKPDS. Медицинский реферативный журнал, 2002.-12с.
- Балаболкин М.И., Мамаева Г.Г., Кравченко Т.В., Музыченко В.Г. Артериальная гипертония у больных сахарным диабетом. Пособие для врачей. М., 2003.-68с.
- Белоусов Ю.Б., Шестакова М.В., Белоусов Д.Ю. Экономика нефропротекции при артериальной гипертензии и сахарном диабете 2-го типа. // Кардиология. -2008.-№12.-С.14-16.
- Дедов И.И., Александров А.А. Диабетическое сердце: основные закономерности. М., 2004. - 120с.
- Дедов И.И. Артериальная гипертония у больных сахарным диабетом // Москва. -2006. –С. 3-5.
- Скибицкий В.В., Рапацкая М.М., Фендрикова А.В., Гандрабура С.И. Артериальная гипертония и сахарный диабет: проблемы и возможности кардиопротекции // Фундаментальные исследования. – 2005. – № 8 – С. 100-102.
- Шестакова М. В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: эпидемиология, патогенез и стандарты лечения. Эндокринологический научный центр РАМН. Москва // Consilium medicum. 2001. Том
- –С. 2-5.
- Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия: этиология, патогенез, лечение. Москва.- 2005. – С.7-12.
- Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология. Нац. Руководство ВНОК. М., 2010,1232с.