Включение в схему лечения аторвастатина в течение 6 месяцев у больных ишемической болезнью сердца, страдающих пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, характеризовалось уменьшением количества нарушений ритма сердца и ишемических депрессий сегмента ST, а также уменьшению наджелудочковой и желудочковой эктопической активности.
Одной из самых частых причин смерти в мире является внезапная коронарная смерть, которая возникает на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) и пароксизмальных нарушений ритма [Эльбаева 2011: 5]. Аксиомой в проблеме рациональной антиаритмической терапии (ААТ) является необходимость достижения стойкого синусового ритма, что не всегда возможно [Котляров 2012: 2]. Существующие антиарит- мические препараты незначительно снижают частоту развития желудочковых аритмий (ЖА) и рецидиви- рование фибрилляции предсердий (ФП) [Еганян 2012: 1]. Низкая противорецидивная активность доступных антиаритмических препаратов подталкивает исследователей к поиску дополнительных средств, повышающих эффективность мембраностабилизирующей терапии и, при длительном приеме, способствующих нормализации морфологии миокарда и уменьшению активности патологических аритмогенных очагов [Митрофанова 2011: 3].
Многочисленные клинические исследования уже доказали, что терапия ингибиторами HMG-CoA редуктазы (статинами) способна существенно снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при первичной и вторичной профилактике [Пристром 2011: 4]. Стремясь улучшить результаты лечения, в последние годы ряд авторов обращает внимание на способность статинов предупреждать возникновение нарушений ритма сердца (НРС) [Fauchier 2008: 6]. Это свойство ингибиторов HMG-CoA редуктазы уже получило свое подтверждение в клинических исследованиях [Liakopoulos 2008: 7].
Механизмы антиаритмического действия статинов остаются не до конца выясненными. Учитывая, что пусковым моментом пароксизмальных НРС часто является нарушение вегетативного баланса на фоне органических изменений миокарда, стабилизация автономной регуляции сердечной деятельности может предположительно рассматриваться как один из механизмов антиаритмического эффекта ингибиторов HMG-CoA редуктазы.
Цель исследования - оценка динамики количества, длительности и субъективной переносимости пароксизмов ФП, количества пароксизмов суправентрикулярной тахикардии (СВТ), желудочковой тахикардии (ЖТ), суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии (СВЭ/ЖЭ), ишемических депрессий сегмента ST у больных ИБС в процессе терапии аторвастатином.
материал и методы исследования: в открытое рандомизированное исследование включено 60 пациентов ИБС и пароксизмальной формой ФП в возрасте 48—69 лет, средний возраст (56,6±7,3) года, не получавших ранее регулярную гипохолестеринемическую терапию. Пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (инфаркт миокарда в анамнезе давностью более 1 года) было 30% (n=18), безболевой ишемией миокарда - 7% (n=4), стенокардией напряжения I-II функционального класса (ФК) - 43% (n=26). Фракция выброса ЛЖ равнялась в среднем (52,4±2,31)%, клинически пациенты имели хроническую сердечную недостаточность (ХСН) I—II ФК по NYHA. Длительность аритмического анамнеза колебалась от 0,5 года до 10 лет (в среднем 3,6 года). Артериальная гипертония имела место у 82% (n=50), из них 1-й степени — 20% (n=10), 2-й степени - 56% (n=28) и 3-й степени — 24% (n=12). Мужчины составили 53 пациентов (n=32), женщины — 47% (n=28).
Все пациенты принимали базовую терапию: антиаритмические препараты III класса (амиодарон по стандартной схеме — 200 мг/сутки 5 дней в неделю после периода насыщения или соталол — 80 - 160 мг/ сутки), периндоприл — 4-8 мг/сутки и/или амлодипин — 5—10 мг/сутки, аспирин - 100 мг/сутки, при наличии застойных явлений назначались диуретики. Дозы препаратов оставались неизменными в течение всего периода наблюдения. При отсутствии антиаритмического эффекта на вышеизложенной терапии пациенты исключались из исследования и переводились на комбинированную ААТ. В результате рандомизации были образованы две группы: первой группе (группе активного лечения) дополнительно к вышеизложенной терапии был назначен аторвастатин в начальной дозе 10 мг/сутки, с увеличением дозы через 3 месяца приема до обеспечивающей достижение целевого уровня липопротеидов крови (общий холестерин<4,4 ммоль/л, холестерин ЛПНП <2,5 ммоль/л). Вторая группа, составившая группу сравнения, состояла из пациентов, соблюдающих гиполипидемическую диету и не получающих статины.
Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, рутинные лабораторные исследования, определение липидного спектра крови, эхокардиографическое исследование, электрокардиографическое исследование (ЭКГ), суточное холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ). В исследование включались пациенты, полностью выполнившие протокол исследования, субъективно ощущающие наличие пароксизмов ФП, подтвержденных электрокардиографически и/или при ХМ ЭКГ.
Исследование проводилось исходно, через 3 и через 6 месяцев наблюдения. В конечных точках проведен сравнительный анализ исследуемых показателей между группами и оценена динамика внутри групп.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием статистических программ Microsoft Excel 2002 и BIOSTAT, реализованных на РС IBM Pentium IV. Ввиду большого разброса значений показатели длительности пароксизмов ФП, пароксизмов СВТ, а также количества СВЭ и ЖЭ перед статистической обработкой подвергали логарифмической трансформации, что позволило применить методы параметрической статистики. Достоверность изменений средних значений с нормальным распределением определяли с помощью парного t-критерия Стьюдента внутри одной группы и двустороннего t-критерий Стьюдента между группами, а качественных признаков — с помощью критерия χ2 и точного одностороннего критерия Фишера. Достоверными считали различия при р < 0,05.
результаты исследования и их обсуждение: пациенты 2 групп были сопоставимы по полу, возрасту, характеристикам НРС, частоте встречаемости основных и сопутствующих заболеваний, а также принимаемой антиаритмической терапии. В результате рандомизации на терапии амиодароном в фиксированной дозе находилось 70% пациентов контрольной группы и 63% основной группы, на терапии сота- лолом — 30% пациентов контрольной группы и 36% основной группы, что позволило считать результаты сравнения сопоставимыми.
Исходно достоверных различий в показателях липидного спектра между группами не выявлено. В группе сравнения (без приема статинов) статистически достоверных различий при сопоставлении с исходными значениями показателей не выявлено. В группе активного лечения за 6 месяцев приема аторвастатина получено статистически достоверное уменьшение значений ОХ на 36% (p<0,001), а холестерина ЛПНП на 53% (p<0,01) при сравнении с исходными значениями. Побочных эффектов, требующих отмены терапии аторвастатином выявлено не было.
За период наблюдения проведен анализ частоты, длительности и гемодинамической значимости пароксизмов ФП в двух группах. Исходно достоверных различий в показателях между группами не получено. После шести месяцев наблюдения частота пароксизмов ФП уменьшилась на 59% (p<0,001) в группе сравнения и на 77% (p<0,001) в группе активного лечения. Длительность пароксизмов в группе сравнения снизилась на 39% (p<0,001), а в группе активного лечения на 53% (p<0,001). В итоге через 6 месяцев выявлено уменьшение частоты рецидивирования пароксизмов ФП в группе активного лечения на 18% (p<0,05), а длительности пароксизмов на 14% (p<0,05), при сопоставлении с результатами группы сравнения.
Количество пациентов с гемодинамически значимыми пароксизмами ФП за 6 месяцев уменьшилось на 36% (p<0,03) в группе сравнения и на 73% в группе активного лечения (р<0,001). При сравнении итоговых показателей между группами разница составила 37% (p<0,04).
По количеству СВЭ и ЖЭ исходные различия в показателях между группами были не достоверны.
После шести месяцев наблюдения общее количество СВЭ в группе сравнения уменьшилось на 21% (p<0,01), а ЖЭ на 28% (p<0,05), в группе активного лечения СВЭ уменьшилась на 40% (p<0,001), а ЖЭ на 55% (p<0,01). Таким образом, через 6 месяцев выявлено уменьшение частоты СВЭ на 19% (p<0,01), а ЖЭ на 27% (p<0,05) в группе активного лечения при сопоставлении с результатами группы сравнения.
Через 3 месяца наблюдения различия между группами по анализу динамики частоты развития пароксизмов ФП, СВТ, а также количества СВЭ и ЖЭ были не существенны и статистически недостоверны. Но затем, к 6 месяцам, НРС в группе сравнения имеют тенденцию к нарастанию, несмотря на продолжение проводимой терапии. В группе же активного лечения (с дополнительным приемом аторвастатина) происходит дальнейшее постепенное уменьшение количества НРС, что в результате дало статистически значимые результаты. Исходя из этого, аторвастатин снижает процент «ускользания эффекта», связанный с привыканием к терапии или с прогрессированием основного заболевания.
Известно, что при длительно существующей ишемии возникает увеличение симпатических влияний в ответ на состояние стресса, что приводит к развитию аритмических осложнений. Статины, за счет их ан- тиишемического действия и восстанавливающего влияния на эндотелиальную дисфункцию коронарных и периферических сосудов, влияют на улучшение перфузии миокарда. Также имеет место противовоспалительное и антиоксидантное влияние на эндокард с восстановлением барорефлекторной чувствительности к вегетативным влияниям. В целом все это ведет к улучшению трофики миокарда, снижению напряжения регуляторных систем и нормализации вегетативного баланса, что приводит к уменьшению активности эктопических автоматических очагов.
Таким образом, применение аторвастатина в течение 6 месяцев с достижением целевого уровня холестерина крови у больных ИБС, страдающих пароксизмальной формой ФП, статистически значимо способствует снижению частоты рецидивирования и длительности пароксизмов ФП, улучшению их субъективной переносимости, а также уменьшению наджелудочковой и желудочковой эктопической активности.
литература:
- Еганян Р.А. Липидснижающая терапия статинами в первичной профилактике с позиции доказательной медицины и экономической целесообразности (обзор) // Профилактическая медицина. 2012. Т. 15. № 6. С. 57-60.
- Котляров А.А., Мосина Л.М., Чибисов С.М. и др. Антиаритмическая терапия пароксизмальных тахикардий и экстрасистолий у больных с дисфункцией синусового узла // Клиническая медицина. 2012. Т. 90. № 9. С. 57-59.
- Митрофанова Л.Б., Ковальский Г.Б. Морфологические изменения миокарда при фибрилляции предсердий // Архив патологии. 2011. Т. 73. № 6. С. 10-14.
- Пристром М.С., Сухих Ж.Л., Воробьева Е.П., Штонда М.В. Эффективность применения аторвастатина у пациентов с ишемической болезнью сердца // Медицинские новости. 2011. № 6. С. 44a-47.
- Эльбаева А.Д. Антиаритмическая терапия у больных с фибрилляцией предсердий // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2011. № 10. С. 87-87.
- Fauchier L, Pierre B, de Labriolle A et al. Antiarrhythmic effect of statin therapy and atrial fibrillation a meta-analysis of randomized controlled trials // J Am Coll Cardiol. 2008 Feb 26;51(8):828-35.
- Liakopoulos OJ, Choi YH, Haldenwang PL. et al. Impact of preoperative statin therapy on adverse postoperative outcomes in patients undergoing cardiac surgery: a meta-analysis of over 30,000 patients // Eur Heart J. 2008 Jun;29(12):1548-59.