Сравнительная характеристика показателей структурно-функционального состояния сердца больных с нарушениями ритма и проводимости

С целью сравнительного изучения структурно-функционального состояния сердца мы изучили показатели функций и ремоделирования левого желудочка, а также размеры правого желудочка. Был обследован 121 больной с нарушениями ритма и проводимости сердца. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и основным заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

В зависимости от вида нарушения ритма и проводимости сердца больные были разделены на 4 группы:

  1. группа – больные с дисфункцией синусового узла –28 человек (средний возраст – 49,9±3,1 лет).
  2. группа – больные с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией (ПНЖТ): тахикардии из атриовентрикулярного соединения - 33 человека (средний возраст – 50,8±1,8 лет).
  3. группа – больные с мерцательной аритмией (МА, постоянной и пароксизмальной формами) – 47 человек (средний возраст – 54,8±1,9 лет).
  4. группа – больные с желудочковой экстрасистолией II – IV градаций по Лауну (ЖЭ II – IV гр.) – 21человек (средний возраст – 53,1±2,1 лет).

Контрольную группу составили 49 практически здоровых лица (средний возраст – 43,2±0,9 лет).

В М-модальном режиме эхокардиографии изучали следующие показатели: конечно-диастолическиеразмеры левого предсердия (ЛП), правого желудочка (ПЖ) и левого желудочка (ЛЖ) (КДРлж, мм), конечносистолический размер ЛЖ (КСРлж, мм), толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ЗСЛЖд, мм), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖПд, мм), конечно- диастолический объем ЛЖ (КДОлж, мл), конечно- систолический объем ЛЖ (КСОлж, мл). Индексы КСО (КСОИ), и КДО (КДОИ) рассчитывали как отношение соответствующих объемов сердца к площади тела. Величины фракции выброса (ФВ, в %) и степени укорочения передне-заднего размера ЛЖ (%ΔS%) определяли по Teichholtz .

Также использовались показатели: ФВ/КСМС, КСМС/КСОИ, масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ), (по формуле Devereux R.B., 1986), индекс массы миокарда (ИММЛЖ), относительная толщина стенок ЛЖ (по формуле R.B.Devereaux,1984), конечно-систолический миокардиальный стресс (КСМС) (по формуле Devereaux R.B., 1983), конечно-диастолический миокардиальный стресс (КДНС) по уравнению Лапласа, предсердно-желудочковое отношение (ПЖО) - отношение диаметра левого предсердия к диаметру левого желудочка в диастолу [1,3]. Наряду с этим вычислялись показатели общей гемодинамики: частота сердечных сокращений в минуту (ЧСС), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), показатель УСФ/УСР, демонстрирующий соответствие сердечного выброса периферическому сопротивлению сосудов, фактическая работа сердца, в кгм/мин/м² (Аф): Аф = МО х САД х 13,6 в кг х м [2]. Систолическое и диастолическое давление в легочной артерии (СДЛА и ДДЛА) определяли с помощью эходопплеркардиографии [4].

Полученные результаты

Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных с различными нарушениями ритма и проводимости миокарда в сравнении с контрольной группой имели различия, что свидетельствовало об ее перестройке, обусловленной в определенной мере этими нарушениями ритма сердца (табл.). У больных с аритмиями сердца (во всех группах) увеличение по сравнению с контролем показателя ПЖО указывало на увеличение диаметра ЛП, особенно при МА (табл.). У больных с СССУ по сравнению с контролем были увеличены объем ЛЖ в диастолу: КДО, КДОИ (p<0,05), диаметр ПЖ (p<0,05). У больных с ПНЖТ, напротив, отмечались меньшие, чем в контроле, показатели объемов ЛЖ в систолу и диастолу (КДО, КДОИ - p<0,05, КСОИ - 0,1>p >0,05), однако сократительная способность миокарда оставалась в пределах нормы. Различия между показателями больных с МА и контролем выявили более существенные сдвиги: КСО и КСОИ были выше нормы (соответственно 57,85±5,85 мл и 28,39±2,88 мл/ м² против нормы 35,84±2,04 и 18,95±0,93, p<0,01). Величины КДО и КДОИ превышали норму: 145,51±7,34 мл и 74,31±3,72 мл/ м², против нормы 118,35±3,97 мл (p<0,001) и 65,17±2,11 мл/ м², (p<0,01) (табл.). В указанной группе сократительная функция по сравнению с контролем была сниженной: ФВ и %ΔS в контроле составили 70,69±0,76% и 40,55±0,67%, в опытной группе - 63,30±2,21%, p<0,01 и 35,44±1,52%, p<0,05.

В группе пациентов с желудочковой экстрасистолией различий показателей ЛЖ и ПЖ с контрольными данными не было выявлено.

При сравнении показателей между опытными группами заметна разница КСО (p<0,01), КСОИ (p<0,038) у больных с СССУ и МА, указывающая на преобладание этих объемов у больных с МА. Кроме того, ФВ и %ΔS в группе больных с МА была ниже, чем в других группах (p<0,001).

У больных всех опытных групп масса миокарда левого желудочка, также как и индекс массы миокарда левого желудочка были больше, чем в контрольной группе. При этом большая степень выраженности этого сдвига была у больных с желудочковой экстрасистолией, соответственно 242,62±14,88 г и 125,79±7,0 г/м², p<0,001 (в контрольной группе - 174,77±6,03 г и 98,56±3,18 г/м²). Относительная толщина стенки (ОТС) ЛЖ была больше по сравнению с контролем у больных с ПНЖТ (p<0,001) и ЖЭ (p<0,01). Конечносистолический меридиональный стресс (КСМС) был выше нормы у больных с мерцательной аритмией (p<0,05) и ниже у больных с ПНЖТ (0,1>p>0,05), и в то же время конечно-диастолический меридиональный стресс (КДНС) превалировал над нормой у больных всех опытных групп (p<0,001).

В сравнительном между группами аспекте показатели выглядели следующим образом: ОТС у больных с СССУ (0,38±0,019) был меньше по сравнению с ОТС больных с ПНЖТ (0,43±0,021) (p<0,023). КСМС был больше у больных с МА по сравнению с этим показателем у больных с ПНЖТ (p<0,003).

Данная картина указывает на сходство типа ремоделирования ЛЖ при ПНЖТ и ЖЭ, за исключением перегрузки ЛЖ, т.е. большей величины конечного систолического меридионального стресса у больных с ЖЭ. В то же время выделяется тип ремоделирования ЛЖ у больных с МА: на фоне повышенных величин объемов ЛЖ, массы и индекса массы миокарда отмечается нормальная величина ОТС и повышенный КСМС, что указывает на формирование эксцентрического типа ремоделирования ЛЖ. Увеличение КДНС во всех группах было связано, вероятно, как с повышением жесткости миокарда, так и нарушением активного расслабления левого желудочка.

По нашему мнению, отмечается закономерность в возрастании степени нарушения параметров гемодинамики по мере удаленности источника эктопических ритмов и комплексов от синусового узла: при ПНЖТ и ЖЭ более выраженные изменения, чем при СССУ, при ЖЭ более выражены, чем при ПНЖТ. «Особняком» стоит такое нарушение ритма, как МА, его можно приравнять к эктопическим ритмам, исходящим из желудочков когда отсутствует синхронная работа желудочков и предсердий и снижен «вклад» предсердий в сердечный выброс), например, к идиовентрикулярному ритму, наиболее отдаленному топически от синусового узла. Индекс ФВ/КСМС статистически достоверно выше у больных с ПНЖТ как в сравнении с контролем, так и с некоторыми опытными группами. Данный индекс в этой группе больных указывает на меньший систолический меридиональный стресс ЛЖ, очевидно, связанный с меньшим объемом ЛЖ и, следовательно, с большей ФВ. Наряду с этим меньшая величина КДО/ММЛЖ у этих больных также подтверждает преобладание массы миокарда над объемом ЛЖ. У больных с ЖЭ увеличение КДО/ ММЛЖ отмечалось при нормальном ФВ/КСМС. Другой тип ремоделирования определялся у больных с МА: тенденция к снижению ФВ/КСМС по сравнению с контролем на фоне увеличенной массы миокарда и объемов левого желудочка указывает на формирование эксцентрического типа ремоделирования ЛЖ. Изменения показателей общей гемодинамики также имели особенности при указанных нарушениях ритма и проводимости сердца. Так, если у больных с СССУ по сравнению с нормой был увеличен ударный индекс при урежении ЧСС до 52,95±1,84, то у больных с МА - сердечный индекс был увеличен за счет некоторого учащения ЧСС до 83,64±4,45 в минуту (p<0,001, (табл.). У больных всех опытных групп наблюдалось повышение среднего артериального давления (САД), а общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) было повышенным во всех группах, кроме больных с МА (табл.). Информативный показатель УСФ/ УСР, демонстрирующий соответствие сердечного выброса периферическому сопротивлению сосудов, также был повышенным во всех группах больных, но в большей степени у лиц с МА и ЖЭ. Он свидетельствует о недостаточной компенсации кровотока, что выражается в прогрессирующем возрастании УСФ/УСР по мере утяжеления характера ритма сердца в опытных группах. Так, у больных с СССУ и ПНЖТ он был выше почти в 2 раза по сравнению с контрольной группой, а у больных с МА и ЖЭ - почти в 2,5 раза (табл.). Наконец работа сердца, отражающая его нагрузку, также была больше нормы у больных с МА и ЖЭ. Она красноречиво свидетельствовала об ухудшении гемодинамики, особенно - у больных с МА, у которых превышала уровень практически здоровых лиц в 1,5 раза и составила 5440,26±327,50 против 3793,45±159,84 у здоровых (<0,001). Следовательно, возрастание работы сердца связано с нарушением функции ЛП на фоне неправильного ритма сердца. У больных с ЖЭ работа сердца также превышала норму почти на 20% и равнялась 4399,72±305,89 (p<0,01).

Гемодинамику малого круга кровообращения характеризуют величины систолического и диастолического давления в легочной артерии. Они были повышенными у больных с МА: СДЛА - до 41,56±3,87, ДДЛА - до 17,96±1,87 мм рт.ст. по сравнению с контролем (p<0,001). У лиц с СССУ также отмечалось некоторое повышение СДЛА (до 33,38±4,94 мм рт.ст., и ДДЛА до 14,53±2,22 мм.рт.ст., p<0,05).

Таким образом, у больных с ПНЖТ изменения приближались к таковым при концентрическом ремоделировании ЛЖ, сходные изменения были у больных с ЖЭ; у пациентов с МА указанные сдвигиЗДОРОВЬЕ для всех: хронические заболевания. проблемы. решения приближаются к изменениям при эксцентрическом ремоделировании ЛЖ.

Прослеживается также иерархия в степени выраженности изменений общей гемодинамики: у больных с СССУ и ПНЖТ она менее выражена, у больных с ЖЭ появляются более существенные патологические изменения, чем у больных с ПНЖТ, а именно повышение САД, УСФ/УСР и работы сердца. Наиболее выраженные патологические сдвиги наблюдаются у больных с МА. Очевидно, ишемия миокарда, ремоделирование сердца приводят к нарушению структуры проводящей системы и ее функции в виде определенных аритмий (дисфункции синусового узла, ПНЖТ, МА, ЖЭ).

 

список литературы

  1. Грачев А. В., Аляви А. Л., Ниязова Г. У., Мостовщиков С. Б. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертонией при различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца// Кардиология. – 2000. - №3. - С.32-33.
  2. Кассирский Справочник по функциональной диагностике. М.: 1970. - 848 с.
  3. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.N. Echocariographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy finding //Am. J. Cardiol.-1986.-V.57.-P.450-458.
  4. Stork Th.R., Muller R.M., Piske G. et al. Noninvasive measurement of left ventricular filling pressures by means of trasmitral pulsed Doppler ultrasound//Am. J Cardiol.-1989.-V.64. - H. 334-341.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина