С целью сравнительного изучения структурно-функционального состояния сердца мы изучили показатели функций и ремоделирования левого желудочка, а также размеры правого желудочка. Был обследован 121 больной с нарушениями ритма и проводимости сердца. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и основным заболеваниям сердечно-сосудистой системы.
В зависимости от вида нарушения ритма и проводимости сердца больные были разделены на 4 группы:
- группа – больные с дисфункцией синусового узла –28 человек (средний возраст – 49,9±3,1 лет).
- группа – больные с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией (ПНЖТ): тахикардии из атриовентрикулярного соединения - 33 человека (средний возраст – 50,8±1,8 лет).
- группа – больные с мерцательной аритмией (МА, постоянной и пароксизмальной формами) – 47 человек (средний возраст – 54,8±1,9 лет).
- группа – больные с желудочковой экстрасистолией II – IV градаций по Лауну (ЖЭ II – IV гр.) – 21человек (средний возраст – 53,1±2,1 лет).
Контрольную группу составили 49 практически здоровых лица (средний возраст – 43,2±0,9 лет).
В М-модальном режиме эхокардиографии изучали следующие показатели: конечно-диастолическиеразмеры левого предсердия (ЛП), правого желудочка (ПЖ) и левого желудочка (ЛЖ) (КДРлж, мм), конечносистолический размер ЛЖ (КСРлж, мм), толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ЗСЛЖд, мм), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖПд, мм), конечно- диастолический объем ЛЖ (КДОлж, мл), конечно- систолический объем ЛЖ (КСОлж, мл). Индексы КСО (КСОИ), и КДО (КДОИ) рассчитывали как отношение соответствующих объемов сердца к площади тела. Величины фракции выброса (ФВ, в %) и степени укорочения передне-заднего размера ЛЖ (%ΔS%) определяли по Teichholtz .
Также использовались показатели: ФВ/КСМС, КСМС/КСОИ, масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ), (по формуле Devereux R.B., 1986), индекс массы миокарда (ИММЛЖ), относительная толщина стенок ЛЖ (по формуле R.B.Devereaux,1984), конечно-систолический миокардиальный стресс (КСМС) (по формуле Devereaux R.B., 1983), конечно-диастолический миокардиальный стресс (КДНС) по уравнению Лапласа, предсердно-желудочковое отношение (ПЖО) - отношение диаметра левого предсердия к диаметру левого желудочка в диастолу [1,3]. Наряду с этим вычислялись показатели общей гемодинамики: частота сердечных сокращений в минуту (ЧСС), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), показатель УСФ/УСР, демонстрирующий соответствие сердечного выброса периферическому сопротивлению сосудов, фактическая работа сердца, в кгм/мин/м² (Аф): Аф = МО х САД х 13,6 в кг х м [2]. Систолическое и диастолическое давление в легочной артерии (СДЛА и ДДЛА) определяли с помощью эходопплеркардиографии [4].
Полученные результаты
Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных с различными нарушениями ритма и проводимости миокарда в сравнении с контрольной группой имели различия, что свидетельствовало об ее перестройке, обусловленной в определенной мере этими нарушениями ритма сердца (табл.). У больных с аритмиями сердца (во всех группах) увеличение по сравнению с контролем показателя ПЖО указывало на увеличение диаметра ЛП, особенно при МА (табл.). У больных с СССУ по сравнению с контролем были увеличены объем ЛЖ в диастолу: КДО, КДОИ (p<0,05), диаметр ПЖ (p<0,05). У больных с ПНЖТ, напротив, отмечались меньшие, чем в контроле, показатели объемов ЛЖ в систолу и диастолу (КДО, КДОИ - p<0,05, КСОИ - 0,1>p >0,05), однако сократительная способность миокарда оставалась в пределах нормы. Различия между показателями больных с МА и контролем выявили более существенные сдвиги: КСО и КСОИ были выше нормы (соответственно 57,85±5,85 мл и 28,39±2,88 мл/ м² против нормы 35,84±2,04 и 18,95±0,93, p<0,01). Величины КДО и КДОИ превышали норму: 145,51±7,34 мл и 74,31±3,72 мл/ м², против нормы 118,35±3,97 мл (p<0,001) и 65,17±2,11 мл/ м², (p<0,01) (табл.). В указанной группе сократительная функция по сравнению с контролем была сниженной: ФВ и %ΔS в контроле составили 70,69±0,76% и 40,55±0,67%, в опытной группе - 63,30±2,21%, p<0,01 и 35,44±1,52%, p<0,05.
В группе пациентов с желудочковой экстрасистолией различий показателей ЛЖ и ПЖ с контрольными данными не было выявлено.
При сравнении показателей между опытными группами заметна разница КСО (p<0,01), КСОИ (p<0,038) у больных с СССУ и МА, указывающая на преобладание этих объемов у больных с МА. Кроме того, ФВ и %ΔS в группе больных с МА была ниже, чем в других группах (p<0,001).
У больных всех опытных групп масса миокарда левого желудочка, также как и индекс массы миокарда левого желудочка были больше, чем в контрольной группе. При этом большая степень выраженности этого сдвига была у больных с желудочковой экстрасистолией, соответственно 242,62±14,88 г и 125,79±7,0 г/м², p<0,001 (в контрольной группе - 174,77±6,03 г и 98,56±3,18 г/м²). Относительная толщина стенки (ОТС) ЛЖ была больше по сравнению с контролем у больных с ПНЖТ (p<0,001) и ЖЭ (p<0,01). Конечносистолический меридиональный стресс (КСМС) был выше нормы у больных с мерцательной аритмией (p<0,05) и ниже у больных с ПНЖТ (0,1>p>0,05), и в то же время конечно-диастолический меридиональный стресс (КДНС) превалировал над нормой у больных всех опытных групп (p<0,001).
В сравнительном между группами аспекте показатели выглядели следующим образом: ОТС у больных с СССУ (0,38±0,019) был меньше по сравнению с ОТС больных с ПНЖТ (0,43±0,021) (p<0,023). КСМС был больше у больных с МА по сравнению с этим показателем у больных с ПНЖТ (p<0,003).
Данная картина указывает на сходство типа ремоделирования ЛЖ при ПНЖТ и ЖЭ, за исключением перегрузки ЛЖ, т.е. большей величины конечного систолического меридионального стресса у больных с ЖЭ. В то же время выделяется тип ремоделирования ЛЖ у больных с МА: на фоне повышенных величин объемов ЛЖ, массы и индекса массы миокарда отмечается нормальная величина ОТС и повышенный КСМС, что указывает на формирование эксцентрического типа ремоделирования ЛЖ. Увеличение КДНС во всех группах было связано, вероятно, как с повышением жесткости миокарда, так и нарушением активного расслабления левого желудочка.
По нашему мнению, отмечается закономерность в возрастании степени нарушения параметров гемодинамики по мере удаленности источника эктопических ритмов и комплексов от синусового узла: при ПНЖТ и ЖЭ более выраженные изменения, чем при СССУ, при ЖЭ более выражены, чем при ПНЖТ. «Особняком» стоит такое нарушение ритма, как МА, его можно приравнять к эктопическим ритмам, исходящим из желудочков когда отсутствует синхронная работа желудочков и предсердий и снижен «вклад» предсердий в сердечный выброс), например, к идиовентрикулярному ритму, наиболее отдаленному топически от синусового узла. Индекс ФВ/КСМС статистически достоверно выше у больных с ПНЖТ как в сравнении с контролем, так и с некоторыми опытными группами. Данный индекс в этой группе больных указывает на меньший систолический меридиональный стресс ЛЖ, очевидно, связанный с меньшим объемом ЛЖ и, следовательно, с большей ФВ. Наряду с этим меньшая величина КДО/ММЛЖ у этих больных также подтверждает преобладание массы миокарда над объемом ЛЖ. У больных с ЖЭ увеличение КДО/ ММЛЖ отмечалось при нормальном ФВ/КСМС. Другой тип ремоделирования определялся у больных с МА: тенденция к снижению ФВ/КСМС по сравнению с контролем на фоне увеличенной массы миокарда и объемов левого желудочка указывает на формирование эксцентрического типа ремоделирования ЛЖ. Изменения показателей общей гемодинамики также имели особенности при указанных нарушениях ритма и проводимости сердца. Так, если у больных с СССУ по сравнению с нормой был увеличен ударный индекс при урежении ЧСС до 52,95±1,84, то у больных с МА - сердечный индекс был увеличен за счет некоторого учащения ЧСС до 83,64±4,45 в минуту (p<0,001, (табл.). У больных всех опытных групп наблюдалось повышение среднего артериального давления (САД), а общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) было повышенным во всех группах, кроме больных с МА (табл.). Информативный показатель УСФ/ УСР, демонстрирующий соответствие сердечного выброса периферическому сопротивлению сосудов, также был повышенным во всех группах больных, но в большей степени у лиц с МА и ЖЭ. Он свидетельствует о недостаточной компенсации кровотока, что выражается в прогрессирующем возрастании УСФ/УСР по мере утяжеления характера ритма сердца в опытных группах. Так, у больных с СССУ и ПНЖТ он был выше почти в 2 раза по сравнению с контрольной группой, а у больных с МА и ЖЭ - почти в 2,5 раза (табл.). Наконец работа сердца, отражающая его нагрузку, также была больше нормы у больных с МА и ЖЭ. Она красноречиво свидетельствовала об ухудшении гемодинамики, особенно - у больных с МА, у которых превышала уровень практически здоровых лиц в 1,5 раза и составила 5440,26±327,50 против 3793,45±159,84 у здоровых (<0,001). Следовательно, возрастание работы сердца связано с нарушением функции ЛП на фоне неправильного ритма сердца. У больных с ЖЭ работа сердца также превышала норму почти на 20% и равнялась 4399,72±305,89 (p<0,01).
Гемодинамику малого круга кровообращения характеризуют величины систолического и диастолического давления в легочной артерии. Они были повышенными у больных с МА: СДЛА - до 41,56±3,87, ДДЛА - до 17,96±1,87 мм рт.ст. по сравнению с контролем (p<0,001). У лиц с СССУ также отмечалось некоторое повышение СДЛА (до 33,38±4,94 мм рт.ст., и ДДЛА до 14,53±2,22 мм.рт.ст., p<0,05).
Таким образом, у больных с ПНЖТ изменения приближались к таковым при концентрическом ремоделировании ЛЖ, сходные изменения были у больных с ЖЭ; у пациентов с МА указанные сдвигиЗДОРОВЬЕ для всех: хронические заболевания. проблемы. решения приближаются к изменениям при эксцентрическом ремоделировании ЛЖ.
Прослеживается также иерархия в степени выраженности изменений общей гемодинамики: у больных с СССУ и ПНЖТ она менее выражена, у больных с ЖЭ появляются более существенные патологические изменения, чем у больных с ПНЖТ, а именно повышение САД, УСФ/УСР и работы сердца. Наиболее выраженные патологические сдвиги наблюдаются у больных с МА. Очевидно, ишемия миокарда, ремоделирование сердца приводят к нарушению структуры проводящей системы и ее функции в виде определенных аритмий (дисфункции синусового узла, ПНЖТ, МА, ЖЭ).
список литературы
- Грачев А. В., Аляви А. Л., Ниязова Г. У., Мостовщиков С. Б. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертонией при различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца// Кардиология. – 2000. - №3. - С.32-33.
- Кассирский Справочник по функциональной диагностике. М.: 1970. - 848 с.
- Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.N. Echocariographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy finding //Am. J. Cardiol.-1986.-V.57.-P.450-458.
- Stork Th.R., Muller R.M., Piske G. et al. Noninvasive measurement of left ventricular filling pressures by means of trasmitral pulsed Doppler ultrasound//Am. J Cardiol.-1989.-V.64. - H. 334-341.