Аденома гипофиза - является проблемой не только медицинской, но и социальной, т.к. страдают люди наиболее работоспособного возраста (30-50 лет) с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Гормональные и зрительные нарушения – это стык многих специальностей: эндокринологии, гинекологии, неврологии, офтальмологии – а радикальное решение проблемы выпадает на долю нейрохирургов. Опухоли гипофиза составляют около 10% внутричерепных опухолей. Гистологически аденомы как правило доброкачественные, за исключением аденокарцином. Несмотря на доброкачественную природу, они являются неблагоприятными в связи со своей анатомической труднодоступностью. Именно с этим связаны попытки удалять их транскраниальным и транссфеноидальным методами.
В настоящее время всё чаще используется транссфеноидальный метод оперативного вмешательства. Транссфеноидальный метод бывает эндоскопическим и микроскопическим.
Показания: направление роста опухоли в сторону основания черепа и основной пазухи, расширенное турецкое седло (даже при значительном супраселлярном росте), отсутствие вторичных супраселлярных узлов опухоли, невозможность удаления опухоли интракраниальным доступом в связи передним расположением хиазмы и передней соединительной артерии, пожилой возраст и соматический статус.
Срочные показания к операции: быстрое и значительное снижение зрения, окклюзионный синдром, кровоизлияние в опухоль с резким нарастанием клинических синдромов, значительная активация роста опухоли при беременности.
Противопоказания: неизмененные размеры турецкого седла, гнойно-полипозное поражение придаточных пазух, воспаление верхних дыхательных путей.
В настоящее время имеется всё необходимое оборудование и микронейрохирургический инструментарий для проведения этих операций. С января 2013 г. операции проводятся с применением нейронавигационного мониторинга Brainlab.
Этапы операции: Доступ - заводится носорасширитель и под контролем нейронавигатора подводится к передней стенке сфеноидальной пазухи, надламывается носовая перегородка (рис.1.), передняя стенка пазухи удаляется (рис.2), под контролем нейронавигатора трепанируется передняя стенка турецкого седла.(рис.3), ТМО вскрывается и начинается этап удаления опухоли (рис.4.).
В ГКБ № 7 г. Алматы внедрен микроскопический метод транссфеноидального удаления. Нами на базе ГКБ № 7 г. Алматы с апреля 2012 г. проведено 41 микроскопических транссфеноидальных операций по поводу аденомы гипофиза. Гормонально неактивная аденома гипофиза у 26 пациентов. 15 больных с гормонально-активными аденомами. Из них соматотропиномы 13, кортикотропинома у 1 пациентки и 1 больной с пролактиномой. Показания к операции у больного с пролактиномой выставлены из-за резкого прогрессирования снижения остроты зрения и появления темпоральной анопсии слева. Тотальность удаления опухоли гипофиза расценивается по появлению в поле зрения диафрагмы, которое спускается в турецкое седло. При субтотальном удаляется до 90% опухоли. До января 2013 г. произведено 26 операций. Из них 14 (54 %) удалено тотально и 12 (46%) субтотально. С приобретением нейронавигационной системы Brainlab тотальность удаления увеличилось до 80%
В заключении хотелось бы отметить, что с увеличением опыта техники транссфеноидального удаления аденом гипофиза расширяются показания к этому методу операции. Преимущества метода – ранняя активизация, лучшая переносимость операции, т.к. нет тракции мозга, минимальные медикаментозные затраты, уменьшение послеоперационных койко-дней.
список литературы
- Банин A.B., Благовещенская Н.С., Виноградова И.Н.: Методика и техника транссфеноидального удаления опухолей гипофиза. В кн.: Транссфеноидальная хирургия гипофиза. Москва, Медицина, 1976, 114-144.
- Гринберг Марк С.. Нейрохирургия. Москва «МЕДпресс-информ», 2010 г. - 1007 с.
- Кадышев Б.А. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение. Москва «Триада», 2007 - 368 с.
- Коновалов А.Н. с соавт.// Вопросы нейрохирургии 2001; 3:
- Пуцилло М.В., Винокуров А.Г., Белов А.И., Нейрохирургическая анатомия. М., Антидор, 2002
- Georget T. Tindall, M.D. Eric J. Woodard, M.D. Daniel L.Barrow, M.D.