Введение: Проблема терапевтической резистентности при шизофрении является одной из наиболее актуальных задач современной мировой психиатрии. По данным различных авторов, от 5 до 30% больных шизофренией частично или полностью не реагируют на терапию антипсихотическими препаратами. Терапевтическая резистентность это когда больным с правильно установленным диагнозом в течение адекватного периода времени (1–2 года) назначают адекватные дозы разных видов и разными общепринятыми путями введения нейролептиков с неудовлетворительным результатом. В формировании механизма резистентности играют роль особенности фармакокинетики соответствующих препаратов. Нельзя недооценивать возможность взаимодействия лекарств между собой и с продуктами питания, исключить роль иммунологического статуса организма, выработку антител блокирующих действие препарата. У части больных, несмотря на прогностически благоприятные тенденции, течение процесса и достаточно интенсивную терапию, добиться лечебного эффекта не удаётся. Речь идёт о затяжных и резистентных к лечению эндогенных аффективных и аффективно-бредовых приступах, которые не удаётся купировать даже интенсивной терапией.
Материалы и методы исследования: С целью изучения механизмов развития резистентных состояний и терапевтической тактики были подвергнуты исследованию 17 медицинских карт стационарных больных (МКСБ), находящихся в РПБСТИН. По нозологической принадлежности у всех 17 пациентов вошедших в число резистентных выставлен диагноз шизофрения. Синдром резистентный к проводимой терапии:
- Бредовый – 5 пациентов.
- Галлюцинаторный - 2 пациентов.
- Галлюцинаторно-бредовый - 9 пациентов.
- Психопатоподобный - 1 пациент.
Развитие резистентности происходило: изначально - у 10 человек, в процессе лечения - у 7 .
Результаты исследования и их обсуждение: Терапевтическая резистентность при применении стандартных нейролептиков может быть следствием наиболее часто встречающихся причин:
- Типичные нейролептики оказывают недостаточное действие на негативную симптоматику, их действие направлено на редукцию позитивных нарушений.
- Стандартные нейролептики вызывают побочные действия, которые затрудняют терапию шизофрении, из-за чего ряд больных отказываются от приёма нейролептиков, что ведёт к обострению психоза.
- Отрицательная резистентность — невозможность назначения адекватных доз нейролептиков из-за выраженности побочных эффектов.
- Длительное применение малых доз нейролептиков ухудшает течение болезни и ведёт к формированию вторичной резистентности.
- Несоблюдение больным режима и схемы лечения.
- Неадекватная биодоступность нейролептика вследствие его избыточного связывания с белком.
- Неправильно установленный диагноз.
В случаях протекания шизофрении на патологически измененной почве (резидуально-органической недостаточности – 7 пациентов) либо осложненной дополнительной патологией (алкоголизм, наркомания - 8 пациентов) резистентность обусловлена влиянием осложняющих факторов. Невозможность добиться терапевтического эффекта происходит вследствие непереносимости психотропных средств (1 человек), выраженности различных побочных явлений и осложнений, а так же возникающего патоморфоза психотических расстройств, что затрудняет дифференцированый подход в выборе препаратов. В данном случае больший эффект принесет патогенетическое воздействие на церебральную, вегето-эндокринную и соматическую патологию с одновременным назначением малых нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов, ноотропов. Проводимые методы лечения по преодолению резистентности: метод одномоментной отмены с проведением дезинтоксикациооной терапии - 12, зигзагообразный метод терапии - 5, титрование высоких доз нейролептиков – 3, переход на атипичные антипсихотические нейролептики -12.
Анализ данных показал, что в зависимости от факторов плохого терапевтического эффекта, резистентность в РПБСТИН распределилась следующим образом:
- Обусловленная клиническими формами (прогнозируемая плохая курабельность, КФ) составляет 30 %. У этих больных преодоление терапевтической резистентности проводилось следующими методами: форсированым методом, серией одномоментных отмен, зигзагообразной терапией с использование мегадоз психотропных средств, общеукрепляющей терапией. Общепринятые методы преодоления терапевтической резистентности не дали ожидаемый эффект. В настоящее время прогрессом лечения стало применение антипсихотиков нового поколения (рисполепт, зипрекса, сероквель), на фоне которых имеется послабление продуктивной симптоматики.
- Обусловленная клиническими, и терапевтическими факторами (КТФ) – 65 %. Преодоление терапевтической резистентности у этой группы проводилось посредством проведения интенсивной терапии препаратами с выраженным антипсихотическим действием, атипичными нейролептиками, назначением препаратов для снятия аффективной напряженности при одновременном психотерапевтическом, социореабилитационном воздействии.
- Обусловленная терапевтическими факторами (ТФ) – 5 %. Проблема решается путем использования адекватных, достаточных доз психотропных средств, их парентеральным введением, назначением атипичных нейролептиков, но у данного больного использование нейролептиков было затруднительно вследствие выраженных побочных действии.
- Факторы, которые в настоящее время выявить не представляет возможным, идиопатические факторы (ИФ) – 0 %.
Выводы: преодоление резистентных состояний исходит из многофакторности формирования устойчивости к лечебным воздействиям и основными задачами являются:
- Предотвращение формирования терапевтической резистентности к психофармакотерапии путем адекватности, своевременности, полноценности, разнообразия терапии.
- Терапия должна быть комплексной, клинически обоснованной на всём протяжении болезни в рамках биопсихосоциальной модели человека.
- Необходимо использование новых методов борьбы с терапевтической резистентностью с учетом «первичных» свойств индивида (общесоматические, морфологические, нейродинамические, метаболические, эндокринно-биохимические) и индивидуальных особенностей личности.
Предлагается схема лечения резистентных состояний:
- Правильно установленный синдромалогический, нозологический диагноз.
- Исключить вмешивающие факторы.
- Удостовериться в адекватности лечения минимум двумя препаратами различной химической структуры.
- Оптимизировать текущие дозы.
- Провести одномоментную отмену психотропных препаратов, метод ножниц, зигзага.
- Если антипсихотические препараты второго поколения прежде не использовались назначить рисполепт, сероквель, зипрекс, абилифай, инвега, солиан.
- Рассмотреть возможность применения биологической терапии.
список литературы
- Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1988. – 528 с.
- Лечение психических расстройств различной этиологии: Учебное пособие / Под ред. Н.Е. Бачерикова, П.Т. Петрюка. – Харьков: Основа, 1995. – 152 с.
- Стол С.М. Новые достижения в терапии шизофрении // Шизофрения. Изучение спектра психоза / Под ред. Р. Дж. Энсилла, С. Холлидея, Дж. Хигенботтэма; Пер. с англ. – М.: Медицина, 2001. – С. 154-170.