О терапевтической резистентности при лечении психотропными средствами. Анализ терапевтических подходов по ее преодолению

Введение: Проблема терапевтической резистентности при шизофрении является одной из наиболее актуальных задач современной мировой психиатрии. По данным различных авторов, от 5 до 30% больных шизофренией частично или полностью не реагируют на терапию антипсихотическими препаратами. Терапевтическая резистентность это когда больным с правильно установленным диагнозом в течение адекватного периода времени (1–2 года) назначают адекватные дозы разных видов и разными общепринятыми путями введения нейролептиков с неудовлетворительным результатом. В формировании механизма резистентности играют роль особенности фармакокинетики соответствующих препаратов. Нельзя недооценивать возможность взаимодействия лекарств между собой и с продуктами питания, исключить роль иммунологического статуса организма, выработку антител блокирующих действие препарата. У части больных, несмотря на прогностически благоприятные тенденции, течение процесса и достаточно интенсивную терапию, добиться лечебного эффекта не удаётся. Речь идёт о затяжных и резистентных к лечению эндогенных аффективных и аффективно-бредовых приступах, которые не удаётся купировать даже интенсивной терапией.

Материалы и методы исследования: С целью изучения механизмов развития резистентных состояний и терапевтической тактики были подвергнуты исследованию 17 медицинских карт стационарных больных (МКСБ), находящихся в РПБСТИН. По нозологической принадлежности у всех 17 пациентов вошедших в число резистентных выставлен диагноз шизофрения. Синдром резистентный к проводимой терапии:

  1. Бредовый – 5 пациентов.
  2. Галлюцинаторный - 2 пациентов.
  3. Галлюцинаторно-бредовый - 9 пациентов.
  4. Психопатоподобный - 1 пациент.

Развитие резистентности происходило: изначально - у 10 человек, в процессе лечения - у 7 .

Результаты исследования и их обсуждение: Терапевтическая резистентность при применении стандартных нейролептиков может быть следствием наиболее часто встречающихся причин:

  1. Типичные нейролептики оказывают недостаточное действие на негативную симптоматику, их действие направлено на редукцию позитивных нарушений.
  2. Стандартные нейролептики вызывают побочные действия, которые затрудняют терапию шизофрении, из-за чего ряд больных отказываются от приёма нейролептиков, что ведёт к обострению психоза.
  3. Отрицательная резистентность — невозможность назначения адекватных доз нейролептиков из-за выраженности побочных эффектов.
  4. Длительное применение малых доз нейролептиков ухудшает течение болезни и ведёт к формированию вторичной резистентности.
  5. Несоблюдение больным режима и схемы лечения.
  6. Неадекватная биодоступность нейролептика вследствие его избыточного связывания с белком.
  7. Неправильно установленный диагноз.

В случаях протекания шизофрении на патологически измененной почве (резидуально-органической недостаточности – 7 пациентов) либо осложненной дополнительной патологией (алкоголизм, наркомания - 8 пациентов) резистентность обусловлена влиянием осложняющих факторов. Невозможность добиться терапевтического эффекта происходит вследствие непереносимости психотропных средств (1 человек), выраженности различных побочных явлений и осложнений, а так же возникающего патоморфоза психотических расстройств, что затрудняет дифференцированый подход в выборе препаратов. В данном случае больший эффект принесет патогенетическое воздействие на церебральную, вегето-эндокринную и соматическую патологию с одновременным назначением малых нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов, ноотропов. Проводимые методы лечения по преодолению резистентности: метод одномоментной отмены с проведением дезинтоксикациооной терапии - 12, зигзагообразный метод терапии - 5, титрование высоких доз нейролептиков – 3, переход на атипичные антипсихотические нейролептики -12.

Анализ данных показал, что в зависимости от факторов плохого терапевтического эффекта, резистентность в РПБСТИН распределилась следующим образом:

  1. Обусловленная клиническими формами (прогнозируемая плохая курабельность, КФ) составляет 30 %. У этих больных преодоление терапевтической резистентности проводилось следующими методами: форсированым методом, серией одномоментных отмен, зигзагообразной терапией с использование мегадоз психотропных средств, общеукрепляющей терапией. Общепринятые методы преодоления терапевтической резистентности не дали ожидаемый эффект. В настоящее время прогрессом лечения стало применение антипсихотиков нового поколения (рисполепт, зипрекса, сероквель), на фоне которых имеется послабление продуктивной симптоматики.
  2. Обусловленная клиническими, и терапевтическими факторами (КТФ) – 65 %. Преодоление терапевтической резистентности у этой группы проводилось посредством проведения интенсивной терапии препаратами с выраженным антипсихотическим действием, атипичными нейролептиками, назначением препаратов для снятия аффективной напряженности при одновременном психотерапевтическом, социореабилитационном воздействии.
  3. Обусловленная терапевтическими факторами (ТФ) – 5 %. Проблема решается путем использования адекватных, достаточных доз психотропных средств, их парентеральным введением, назначением атипичных нейролептиков, но у данного больного использование нейролептиков было затруднительно вследствие выраженных побочных действии.
  4. Факторы, которые в настоящее время выявить не представляет возможным, идиопатические факторы (ИФ) – 0 %.

Выводы: преодоление резистентных состояний исходит из многофакторности формирования устойчивости к лечебным воздействиям и основными задачами являются:

  1. Предотвращение формирования терапевтической резистентности к психофармакотерапии путем адекватности, своевременности, полноценности, разнообразия терапии.
  2. Терапия должна быть комплексной, клинически обоснованной на всём протяжении болезни в рамках биопсихосоциальной модели человека.
  3. Необходимо использование новых методов борьбы с терапевтической резистентностью с учетом «первичных» свойств индивида (общесоматические, морфологические, нейродинамические, метаболические, эндокринно-биохимические) и индивидуальных особенностей личности.

Предлагается схема лечения резистентных состояний:

  1. Правильно установленный синдромалогический, нозологический диагноз.
  2. Исключить вмешивающие факторы.
  3. Удостовериться в адекватности лечения минимум двумя препаратами различной химической структуры.
  4. Оптимизировать текущие дозы.
  5. Провести одномоментную отмену психотропных препаратов, метод ножниц, зигзага.
  6. Если антипсихотические препараты второго поколения прежде не использовались назначить рисполепт, сероквель, зипрекс, абилифай, инвега, солиан.
  7. Рассмотреть возможность применения биологической терапии.

 

список литературы

  1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1988. – 528 с.
  2. Лечение психических расстройств различной этиологии: Учебное пособие / Под ред. Н.Е. Бачерикова, П.Т. Петрюка. – Харьков: Основа, 1995. – 152 с.
  3. Стол С.М. Новые достижения в терапии шизофрении // Шизофрения. Изучение спектра психоза / Под ред. Р. Дж. Энсилла, С. Холлидея, Дж. Хигенботтэма; Пер. с англ. – М.: Медицина, 2001. – С. 154-170.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина