аннотация: в статье изложены проблемы тромбоэмболии легочной артерии, представляющие интерес, как для клиницистов, так и судебных медиков, где особое место занимает вопрос о дифференциации источников тромбоэмболии легочной артерии.
Тромбоэмболия легочной артерии – одна из важнейших проблем клинической медицины. Интерес к этой проблеме проявляют не только клиницисты, но и патологоанатомы, судебные медики, сталкивающиеся с ней при вскрытии трупа, так как тромбоэмболия легочной артерии и венозный тромбоз, являющиеся основным источником эмболизации, как правило рассматриваются в отрыве друг от друга. Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии - связанные между собой понятия, так как венозный тромбоз представляет опасность как потенциальный источник одного из самых катастрофических осложнений, каковым является тромбоэмболия легочной артерии.
При вскрытии трупа умершего внезапно с клинической картиной тромбоэмболии легочной артерии судебно-медицинский эксперт обязан придерживаться определенной техники вскрытия. После извлечения грудины, до извлечения органокомплекса, производится вскрытие перикарда и полости правого предсердия и желудочка с последующим осмотром полости правого желудочка на предмет пристеночного тромба и осмотра главного легочного ствола и легочных артерий, где и обнаруживают тромбоз или эмбол. Данная техника вскрытия позволяет сохранить точную локализацию эмбола, так как при классическом вскрытии трупа возможно перемещение тромба из легочных артерий или даже утеря его при пересечении аорты и легочного ствола при извлечении сердца. Такая техника вскрытия позволяет прозектору дифференцировать эмболию легочной артерии от первичного ее тромбоза. Иногда допускается как в патологоанатомической, так и клинической практике терминологическая неточность, когда тромбоз оказывается синонимом эмболии.
Первичный тромбоз легочной артерии, как правило, развивается при застое в малом круге кровообращения у больных с сердечной недостаточностью, первичной легочной гипертензией, пороками сердца. Однако в судебно-медицинской практике встречались случаи тромбоза легочной артерии при обычных вскрытиях скоропостижной смерти, то есть лиц, не состоявших на учете каких-либо заболеваний, но имеющих возрастной критерий - старше 50 лет.
Дифференцировать тромбоэмболию ствола и главных ветвей легочной артерии от первичного тромбоза не представляет особых трудностей.
Проводя дифференциальный диагноз тромбоза и эмболии, необходимо учитывать три основных момента, характерных для первичного тромбоза: 1) наличие факторов, предрасполагающих к тромбозу легочной артерии - хронические заболевания сердца и легких, 2) отсутствие источника эмболизации, 3) пожилой возраст.
Тромбоэмболия легочной артерии встречается в 5% случаев по данным Актюбинского филиала Центра судебной медицины, возникающие у травматологических больных и как осложнение в послеоперационном периоде, особенно при травмах таза и операциях на нижних конечностях (ампутациях), что вполне закономерно, так как зона вмешательства в этих случаях находится в непосредственной близости от магистральных вен таза и нижних конечностей.
При аутопсии, как правило, обнаруживают массивную тромбоэмболию легочного ствола и артерий, при этом не исключается фрагментация большого эмбола и попадания микроэмбола в мелкие сосуды легких до образования массивной тромбоэмболии, об этом свидетельствуют найденные инфаркты легких.
источники тромбоэмболии легочной артерии: наиболее часто наблюдается эмболия тромбами из правых отделов сердца и системы нижней полой вены: а) подколенно-бедренный венозный сегмент включающий в себя подколенную, поверхностную и общую бедренные вены до уровня перехода последней в наружную подвздошную вену под пупартовой связкой; б) илиоцекальный сегмент включает в себя наружную, общую подвздошную и нижнюю полую вены. На вскрытии источник эмболии не всегда устанавливают, что объясняется двумя причинами: 1) недостаточно тщательным исследованием всех возможных источников эмболизации; 2) миграцией всего тромба в легочную артерию из места его первоначальной локализации.
Макроскопическая характеристика тромбов: эмбологенным считается так называемый флотирующий (плавающий) тромб, который имеет единственную точку фиксации в дистальном своем отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенками вены. Длина таких тромбов варьирует в широких пределах – от нескольких сантиметров до 15-20см. Форма тромба, какЗДОРОВЬЕ для всех: хронические заболевания. проблемы. решения правило, цилиндрическая с закругленной или конусовидной верхушкой. Диаметр основания флотирующего тромба обычно меньше диаметра остальной части, что придает ему подвижность. Он имеет довольно плотную консистенцию и гладкую « обтекаемую» поверхность. Окраска тромба темно-красная, иногда с включениями белого цвета. Белый цвет тромба свидетельствует о том, что он образовался в интенсивном потоке крови (тромбоцитарный тромб).
Тромбы, появляющиеся вследствие ослабления деятельности сердца, называют застойными, или марантическими. Возникший в сердце тромб, как следует из практического опыта, в основном на боковой стенке правого желудочка, ближе к клапанам между трабекул (так называемый первичный тромб) может не увеличиваться в размерах, но в основном происходит его рост путем наслаивания тромботических масс на первичный тромб. Это так называемый прогрессирующий тромбоз. Если тромб закрывает весь просвет сосуда, он называется обтурирующим. В растущем тромбе различают несколько частей, что имеет некоторое практическое значение. Различают головку (или корень) тромба и ствол тромба, состоящий из тела и хвоста. Г о л о в к а тромба - это первичный тромб, начальная и исходная часть тромба, состоящая из тромбоцитов и нитей фибрина с лейкоцитами и небольшим количеством эритроцитов, плотно спаянная со стенкой сосуда. Головка тромба обычно белого цвета. Т е л о тромба имеет вид смешанного тромба. И х в о с т тромба свободно лежит в просвете сосуда; обычно он красный, легко может отрываться от тела и превращаться в эмбол.
Различают две основные разновидности эмбологенного венозного тромбоза: 1) сегментарный флотирующий тромб в венозной магистрали, который потеряв точку фиксации, целиком превращается в эмбол и попадает в легочной ствол. Это как раз тот случай, когда при вскрытии трупа редко удается найти локализацию источника эмболии; 2) распространенный окклюзивный тромбоз с флотирующей верхушкой, которая и представляет опасность, как потенциальный эмбол.
выводы: Патологоанатомическое исследование - самый доступный и поэтому наиболее применимый метод изучения этиологии тромбоэмболии легочной артерии. На основании результатов вскрытия в большинстве случаев можно определить, как первоначально располагался и был фиксирован тромб, каким образом он мог превратиться в эмбол.
список литературы
- Дзяк Г.В., Тромбоэмболия легочной артерии. Практическое пособие. 2004г.
- Кириенко А.И., А.А. Матюшенко, Д.А. Чуриков, Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика . г.Москва. 2006г.
- Кохан Е., И.Заварина, Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей. 2007г.
- Круглов В.А., Е.С.Колосова, М.Ш.Гургенидзе, Тромбоэмболия легочной артерии. МГМСУ, Москва.
- Савельев В.С., Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко, Тромбоэмболия легочных артерий. г. Москва 1998г.