В литературном обзоре излагается динамика заживления повреждений селезенки.
Травма селезенки является одним из самых частых повреждений при закрытых повреждениях органов живота. Частота повреждений этого органа по литературным данным составляет от 15,4% до 20%. Травма селезенки почти всегда имеет судебную перспективу. Следственные и судебные органы при расследовании уголовных дел, связанных с повреждением селезенки, как правило, поручают эксперту ответить на вопрос о давности причинения травмы.
Для возникновения различных повреждений селезенки большое значение имеет степень кровенаполнения органа в момент травмы, чем можно объяснить и массивность кровопотери при травме селезенки с разрывом капсулы. Среди травматических повреждений селезенки различают поверхностные разрывы или трещины капсулы, подкапсульные гематомы с сохранением целостности капсулы, подкапсульные гематомы и разрывы с нарушением целостности капсулы, сквозные разрывы и размозжения органа, повреждения его сосудистой ножки.Чаще повреждается диафрагмальная поверхность и область ворот селезенки.
Исследователи единодушны во мнении, что при травме селезенки происходит значительная крово-ЗДОРОВЬЕ для всех: хронические заболевания. проблемы. решения потеря. Отмечают, что в первые 6 часов после травмы количество крови в брюшной полости может составлять от 500 до 1000 мл, а через 12 часов приближаться к 2000 мл. Наиболее массивные кровотечения в брюшную полость наблюдаются при двухмоментных разрывах селезенки, которые развиваются от 3-х до 30-ти дней после травмы. Причем до 50% разрывов происходит в течение 1-й недели, но не ранее 48 часов после травмы. Объясняют этот факт тем, что в этот период происходит восстановление уровня АД по- слезавершения кровотечения и увеличение объема органа вследствиеперифокального отека в гематоме, приводящее к напряжению капсулы органа.
По данным других авторов, при повреждениях, локализующихся в области ворот селезенки, через 11-14 часов после травмы наблюдался объем кровотечения до 3000 мл, в других случаях через сутки составлял 600-800 мл, а через 2 суток наблюдались объемы кровотечения 300 и 1800 мл. Таким образом, можно сделать заключение, что объем кровопотери не может служить индикатором срока давности травмы.
Объективное решение о давности возникновения повреждений селезенки возможно лишь на основании гистологического исследования. Основным диагностическим гистологическим признаком в ранние сроки после травмы является клеточная реакция ткани селезенки, которая и в норме содержит значительное количество клеточных элементов, что, следовательно, затрудняет исследование. Другим ориентиром служит изменение эритроцитов в образовавшейся гематоме.
При травме селезенки со смертельным исходом на месте происшествия гематома в зоне повреждения органа состоит в основном из неизмененных эритроцитов и клеток белой крови без перифокальной клеточной реакции. Отмечается полнокровие красной пульпы. Признаки резорбции и организации отсутствуют.
При благоприятном исходе и оперативном удалении селезенки, через 2 часа после травмы наряду с описанной картиной наблюдается умеренное количество неизмененных гранулоцитов в составе гематом. Перифокальной клеточной реакции не обнаруживается, лишь местами в синусах, территориально приближенных к поврежденному участку отмечаются немногочисленные скопления гранулоцитов.
Через 4-6 часов отмечается нечетко выраженная концентрация в основном неизмененных гранулоцитов по краям гематомы, выпадение фибрина в виде зернисто-нитчатых масс. В составе гематомы определяются гемолизированные эритроциты, расположенные преимущественно в центре гематомы.
В ближайшее время после травмы под капсулой или в пульпе селезенки скапливаются эритроциты, границы которых бывают четко различимыми. Вокруг сформированной гематомы развиваются перифокальный отек и полнокровие синусов пульпы. Граница свежих кровоизлияний после травмы прослеживается нечетко. Затем по периферии откладывается фибрин, который через 6-12 часов отчетливо отграничивает гематому от окружающей ее паренхимы. В течение 12-24 часов фибрин уплотняется в гематоме с распространением на периферию, затем он подвергается организации. Свидетельством того, что с момента травмы селезенки прошло не менее 3-х суток, являются признаки организации тромбов в сосудах селезенки.
Объективным показателем давности образования подкапсульной гематомы селезенки является лейкоцитарная реакция, которая в зоне повреждения начинает достоверно определяться через 2-3 часа. Из гранулоцитов постепенно образуется демаркационный вал, который под микроскопом виден после 12 часов, завершая свое формирование к концу суток. Распад гранулоцитов в области повреждения селезенки начинается на 2-3 сутки; на 4-5 сутки происходит массивный распад гранулоцитов, когда отчетливо преобладает ядерный детрит.
К 2,5-3 суткам в селезенке может наблюдаться, так называемый «немой» период. Это самый неинформативный промежуток времени, в котором отмечается отсутствие перифокальной реакции (лейкоцитарной и пролиферативной), что может быть обусловлено определенным этапом травматического процесса, в котором пролиферативные изменения еще не начались, а лейкоцитарная реакция уже закончилась.
К 3-м суткам определяются начальные проявления резорбции продуктов распада эритроцитов с формированием сидерофагов. С того же периода гемосидеринвиден на гистопрепаратахинтрацеллюляр- но. Выход мелких зерен гемосидерина из распадающихся макрофагов наблюдается с 10-12 суток (ранний период) до 2-х недель. Для их обнаружения необходимо исследовать гистологические препараты, окрашенные по Перлсу. На препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, чем «моложе» гемосидерин, тем он светлее (желтого цвета). Темно-коричневая окраска глыбокгемосидерина указывает на то, что с момента травмы прошло не менее 10-12 суток.
Со 2-3-го дня удается различить отделение плазмы и фибрина от форменных элементов крови. В последних выявляются признаки гемолиза, начинающиеся в центре гематомы. Пропитывание кровью пульпы селезенки не стирает ее структуры, разрушение крови в ней происходит в те же сроки, что и в подкапсульной гематоме. Гистиоцитарно-фибробластическая реакция, выявляемая на 3-и сутки после травмы, свидетельствует о начальном процессе организации подкапсульной гематомы селезенки. Обнаруживается пролиферация фибробластов, отходящих от стенок капилляров. Процессы организации повреждений в селезенке происходят в соответствии с общими законами заживления тканей. К 6-7 дню начинается формирование капсулы гематомы. Тяжи гистио-фибробластических элементов в виде хаотично и упорядочен-ЗДОРОВЬЕ для всех: хронические заболевания. проблемы. решения но расположенных структур врастают в гематому, местами с образованием нежных, тонких коллагеновых волокон, что очень хорошо видно при окраске по ван-Гизон. Количество сидерофагов в составе формирующейся капсулы значительно увеличивается. В начальной стадии организации гематомы новообразования сосудов в зоне инкапсуляции гематомы не наблюдается. Вероятно, это связано с особенностями строения пульпы органа, сосуды которой имеют вид синуса.
Процесс резорбции и организации гематомы продолжается вплоть до образования капсулы, для формирования которой необходимо не менее 2-х недель.Доданным, других авторов, четко сформированной капсулы вокруг гематомы определить не удавалось до 3 недель после получения травмы.
При сроке около 1 месяца гематома полностью представлена гемолизированными эритроцитами, тенями эритроцитов, глыбками фибрина, местами с примесью ядерного детрита. Гематома окружена капсулой различной степени зрелости. По наружному ее краю соединительная ткань умеренной зрелости, представлена волокна, богатыми клеточными элементами фиброцитарного типа, довольно упорядоченно расположенных. На остальном протяжении капсулы соединительная ткань незрелая, состоит из гистиоцитарно-фибробластических элементов, макрофагов, лимфоидных клеток, с наличием немногочисленных коллагеновых волокон. Местами определяются глыбкигемосидерина. От капсулы в гематому на значительном протяжении врастают тяжи гистиоцитарно-фибробластических элементов.
В дальнейшем капсула гематомы превращается в зрелую волокнистую соединительную ткань, бедную клеточными элементами. При длительно текущем процессе организации, давностью около 2,5 месяцев и более, определяется четкая капсула в виде широкой полосы, состоящей из грубых коллагеновых волокон с наличием в толще вновь образованных сосудов. На месте гематомы постепенно образуется кистозное образование, иногда выполненное бесструктурными массами. На месте мелких разрывов при сроке около 3-4 недель формируется рубец, состоящий из соединительной ткани умеренной зрелости, представленный коллагеновыми волокнами и клеточными элементами типа гистиоцитарных в умеренном количестве. В составе рубца определяются глыбки и зернышки внеклеточно расположенного гемосидерина. Рубцов в исходе обширной травмы селезенки в отдаленные сроки не определяется.
Приводим результаты собственного наблюдения случая двухмоментного разрыва селезенки. Описание макропрепарата: доставлена селезенка размером 11,5х8,0х3,0 см. На наружной поверхности у верхнего полюса имеется разрыв длиной 4,2 см с расхождением краев на 3,0 см. Место разрыва выполнено некротической тканью серо-коричневого цвета с зияющими сосудами. На капсуле имеются наложения фибрина, не снимающиеся тупым путем. При продольном разрезе селезенки через разрыв в паренхиме имеется участок кровоизлияния размером 4,5х3,0 см с неровной внутренней границей. В глубине орган плохо фиксирован в 10% формалине. Из органа вырезано 9 кусочков (сама гематома и место разрыва, кровоизлияния в паренхиму, участки на границе с неизмененной тканью, неизмененная на вид ткань). Из них изготовили парафиновые блоки и 15 гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином.
При изучении стеклопрепаратов биопсийного (операционного) материала больного Э. установлено следующее.
По периферии гематомы эритроциты теряют округлость, имеют нечеткие угловатые контуры, окрашены в бледно-розовый цвет. В центре гематомы эритроциты склеиваются в гомогенные комки, окрашены с оранжевым оттенком. Нити фибрина в месте разрыва капсулы тонкие, короткие, рыхлые, серо-голубого цвета. В месте разрыва ткани селезенки имеется участок молодой грануляционной ткани, представленной рыхлыми тонкими волокнами, не имеющими четкой ориентации, с большим количеством крупных фибробластов, гистиоцитов, с тонкостенными сосудами и включениями глыбокгемосидерина, местами в виде очагов. В сохранившейся ткани селезенки синусы и сосуды выглядят запустевшими, единичные заполнены плазмой. Фолликулы мелких и средних размеров не имеют четких границ и светлых центров. К месту разрыва прилежат тромботические массы, в которых эритроциты превратились в гомогенную массу желтого цвета, фибрин представлен плотно скрепленными нитями, в которые отселяются соединительнотканные клетки: фибробласты, гистиоциты, видны раскрытые тонкостенные сосуды капилляроного типа.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ; При наличии молодой грануляционной ткани в месте разрыва селезенки, элементов организации закрывавшего его тромба, изменений эритроцитов в самой гематоме, с учетом наслоения свежих изменений в связи с разрывом капсулы над гематомой, можно считать, что давность подкапсулярного разрыва селезенки составляет 10-12 суток (до 14 суток).
список литературы
- Карандашев А.А., Русакова Т.И. Возможности судебно-медицинской экспертизы по выявлению условий возникновения повреждений селезенки и давности их образования.- М.:Медпрактика-М.- 2004. -33с.
- Науменко В.Г., Митяева Н.А. Гистологические и цитологические методы исследования в судебной практике. – М.:Медицина, - 1980. -305 с.
- Сапожникова М.А.Морфология закрытой травмы груди и живота.– М.: Медицина.– 1988.- 160 с.
- Соседко Ю.И., Карандышев А.А., Новиков Ю.А. Подкапсульные повреждения селезенки// Военно-медицинский журнал.-1986.- №3. –С.39-40.
- Соседко Ю.И., Иванова Н.А. Судебно-медицинская оценка подкапсульных повреждений селе- зенки//Суд.-мед.эксперт.- 1991.- №2.- С.13-17.