Клинико-функциональная характеристика хронической обструктивной болезни легких в сочетании с сахарным диабетом

Клинико-функциональные особенности хронической обструктивной болезни легких на фоне сахарного диабета проявляются следующими изменениями: более выражена дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце; гиперреактивность бронхов; хроническая обструктивная болезнь легких протекает с частыми обострениями; коморбидные заболевания и состояния встречаются чаще и текут тяжелее, чем у больных хронической обструктивной болезнью легких без сахарного диабета.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из центральных проблем пульмонологии. ХОБЛ характеризуется не только поражением легких, но и значительными системными эффектами: кахексией, атрофией скелетных мышц, остеопорозом, анемией, увеличением риска сердечнососудистых заболеваний. При ХОБЛ наблюдается значительная коморбидность: ишемическая болезнь сердца (ИБС), рак легких, рак кишечника и простаты, депрессия, сахарный диабет (СД), болезнь Паркинсона, деменция, артриты, рефлюкс-эзофагит, инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии [Чучалин 2008: 5]. Особое место занимает сочетание ХОБЛ и сахарного диабета, поскольку оба заболевания развиваются во второй половине жизни. В современной клинической практике все чаще можно встретить пациентов, у которых сочетаются СД 2 типа, ИБС, артериальная гипертензия (АГ) и ХОБЛ [Киреев 2010: 2]. По данным различных авторов, СД сочетается с ХОБЛ от 2 до 16% [Титова 2008: 4]. На морбидность, то есть на частоту визитов к врачу, оказания неотложной помощи и госпитализаций, у больных ХОБЛ могут влиять коморбидные заболевания, в том числе сахарный диабет [O'Byrne 2012: 6]. Так, среди госпитализированных больных ХОБЛ у 14% выявлялся СД [Кобылянский 2010: 3].

Исследование Global Burden of Disease Study показало, что ХОБЛ находится на 6 месте среди ведущих причин смерти в мире. Увеличение смертности связывается с курением и старением населения. Причинами смерти больных ХОБЛ сегодня называют сердечнососудистые заболевания, рак легких и при тяжелой ХОБЛ – прогрессирование дыхательной недостаточности [Березина 2012: 1]. Госпитальная летальность у больных с обострением ХОБЛ и гиперкапнией составляет около 10%. Смертность при ХОБЛ составляет 40% в течение 1 года у тех, кто нуждается в искусственной вентиляции легких, а общая смертность достигает 49% в течение 3 лет после госпитализации в связи с обострением. К факторам риска смерти больных ХОБЛ относят старческий возраст, снижение легочных функций, состояние здоровья до поступления в блок интенсивной терапии и сахарный диабет. Смертность значительно выше у больных ХОБЛ, госпитализированных с обострением, на фоне недостаточного гликемического контроля [Pelle 2012: 7]. В целом, в настоящее время определена важная роль коморбидных заболеваний, в том числе и сахарного диабета, в течении и исходах ХОБЛ. Однако особенности ХОБЛ при сахарном диабете изучены недостаточно.

Цель исследования - определить клинические и функциональные особенности ХОБЛ при сахарном диабете, возможности прогноза ее развития.

Материалы и методы исследования. В основу работы положены данные о 165 пациентах с ХОБЛ и сахарным диабетом. Для изучения особенностей течения ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом все больные были разделены на группы: основная группа - 32 (19,4%) больных ХОБЛ в сочетании с СД; группа сравнения I - 32 (19,4%) больных ХОБЛ; группа сравнения II - 101 (61,2%) больных сахарным диабетом 2 типа. Исследование проводилось в фазу обострения после стабилизации состояния. Среди больных ХОБЛ и сахарным диабетом было 59,6% мужчин и 40,4% женщин в возрасте от 40 до 78 лет.

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались болезни системы кровообращения: АГ наблюдалась у 88,2% пациентов основной группы и у 44,0% больных группы сравнения I (р<0,05); ИБС чаще наблюдалась в основной группе у 31,4% больных и у 10,0% в группе сравнения I (р<0,05). В группе сравнения II болезни системы кровообращения наблюдались у 46,4% больных, что было реже, чем в основной группе у 119,6%, (р<0,05). У больных ХОБЛ в сочетании с СД 2 типа основной группы легкая степень тяжести СД встречалась у 19,6% больных, средняя – у 70,6%, тяжелая – у 9,8%. Больные группы сравнения I распределялись в зависимости от степени тяжести течения ХОБЛ так же, как в основной группе. Группа сравнения II представлена больными СД 2 типа: легкая степень тяжести – у 43,3% больных, средняя - у 17,1%, тяжелая – у 39,6%.

Наряду с общим обследованием осуществляли ряд специальных исследований: клиническое ис-ЗДОРОВЬЕ для всех: хронические заболевания. проблемы. решения следование - одышку оценивали согласно шкале тяжести одышки Medical Research Counsil (MRC) Dispnea Scale; кашель, продукцию мокроты и ее цвет – по шкале симптомов больных ХОБЛ (PL Paggiaro). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) устанавливалась согласно рекомендациям ВНОК 2010 г. Диагноз «Хроническое легочное сердце» устанавливался согласно классификации Б. Е. Вотчала. Классификация АГ проводилась исходя из рекомендаций ВНОК 2010 г.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ Microsoft Excel, программы «Биостат». Для определения статистической значимости различий вычислялся t – критерий Стьюдента, при парных измерениях применялся разностный метод. Для анализа качественных признаков использовались критерий χ², при малом числе наблюдений применялся точный критерий Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение. У больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом выявлены более выраженная одышка, в сравнении с больными ХОБЛ. Согласно балльной оценке по шкале симптомов больных ХОБЛ (PL Paggiaro) у больных основной группы кашель был более выраженным – 2,3±0,12 баллов, чем в группе сравнения I – 1,7±0,15 баллов (р<0,05). По количеству и цвету мокроты группы не различались. Одышка по шкале тяжести одышки Medical Research Counsil (MRC) Dispnea Scale была более выражена у пациентов основной группы – 3,0±0,14 баллов, чем у пациентов группы сравнения I – 2,4±0,15 (р<0,05). Пневмонии в анамнезе пациентов основной группы и группы сравнения I встречались чаще, чем в группе сравнения II (р<0,05). Такие различия объясняются тем, что перенесенные неспецифические воспалительные заболевания легких являются фактором риска развития ХОБЛ. В группе сравнения II пациенты с выраженным пневмосклерозом исключались из исследования. По частоте острых респираторных вирусных инфекций исследованные группы больных не различались.

Более частые обострения ХОБЛ наблюдались в группе ХОБЛ с сопутствующим сахарным диабетом: обострения три и более раз в год в основной группе отмечены у 39,2%, в группе сравнения I – у 12,0% пациентов (р<0,05). У больных ХОБЛ в сочетании с СД выявлена выраженная наклонность к бронхоспазму в сравнении с больными ХОБЛ: гиперреактивность бронхов (кашель при выходе на холодный воздух, при контакте с резкими запахами и др.) наблюдалась у 88,2% в группе больных ХОБЛ с сопутствующим СД и у 60,0% больных ХОБЛ (р<0,05). Длительность ХОБЛ составила 7,0±0,58 в основной группе, в группе сравнения I – 8,3±1,04 лет (р>0,05). Длительность СД у больных основной группы составила 4,8±1,25 лет, в группе сравнения II – 10,4±0,65 лет (р<0,05).

Больные ХОБЛ в сочетании с СД курили реже и менее интенсивно, чем пациенты ХОБЛ без СД. При анализе факторов риска выявлено, что чаще курили пациенты ХОБЛ (47,0%), далее по частоте следовали больные ХОБЛ в сочетании с СД (72,0%) и больные СД (22,4%), (р<0,05). Длительность курения (20,1±3,91, лет) в основной группе была менее выраженной, чем в группе сравнения I (33,7±3,75, лет), (р<0,05). Интенсивность курения (14,2±3,70, пачка/лет) в основной группе была меньше, чем в группе сравнения I (33,3±5,56), (р<0,05). Следовательно, при условии сопоставимости по тяжести течения ХОБЛ в этих группах, можно предположить неблагоприятное влияние СД на развитие ХОБЛ. Особенно, учитывая, что сахарный диабет предшествовал ХОБЛ или был выявлен одновременно с ХОБЛ у 35,3% больных основной группы. А это дает основание предполагать возможность неблагоприятного взаимовлияния сахарного диабета и ХОБЛ.

Аллергические реакции (лекарственная аллергия, анафилактический шок, лекарственный дерматит, поллиноз, полипозный риносинусит) выявлены у 23,4% больных основной группы, а в группе сравнения I аллергические реакции (лекарственная аллергия, полипозный риносинусит) выявлены у 18,0% больных (р>0,05). В группе сравнения II у 6,1% пациентов отмечена лекарственная аллергия, что было меньше, чем в основной группе и группе сравнения I (p<0,05).

Боль в грудной клетке у больных ХОБЛ в сочетании с СД встречалась у 7,8%, что было реже, чем в группе сравнения I – у 40,0% (р<0,05). Не было выявлено различий между основной и группой сравнения I по таким показателям как хрипы, крепитация, шум трения плевры, нарушения ритма сердца, акцент 2 тона на легочной артерии, цианоз. Отеки голеней и увеличение печени несколько чаще встречались в основной группе, однако статистически значимых различий по этим показателям не выявлено. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры наблюдалось у 35,3% больных основной группы, в группе сравнения I – у 12,0% пациентов (р<0,05). В основной группе преобладали пациенты со смешанным типом ХОБЛ. Эмфизематозный тип ХОБЛ чаще встречался в группе сравнения I – у 44,0% больных, в основной группе – у 7,8% (р<0,05).

Основная и группа сравнения I по показателям общего анализа крови, уровням общего белка крови, фибриногена не отличались. Однако СД был декомпенсированным в основной группе и в группе сравнения II. Уровень глюкозы крови был повышен в основной группе у больных ХОБЛ с сопутствующим СД – 7,1±0,33 ммоль/л и в группе сравнения II у больных диабетом – 12,5±0,99 ммоль/л. У больных ХОБЛ в группе сравнения I гликемия составила – 4,3±0,12 ммоль/л. Микроальбуминурия и протеинурия чаще выявлялись у больных с сопутствующим СД, что связано с развитием диабетической нефропатии у этих больных. Анализ мокроты выявил ее гнойный характер почти у половины больных основной и группы сравнения I.

У больных ХОБЛ с сопутствующим СД чаще выявлялись гипертрофия правого желудочка и метаболические изменения в миокарде. В основной группе у 33,3% больных выявлялась гипертрофия правогоЗДОРОВЬЕ для всех: хронические заболевания. проблемы. решения желудочка, в группе сравнения I - у 12,0% больных (р<0,05). Метаболические изменения в основной группе выявлялись у 41,2% больных, в группе сравнения - у 16,0% (р<0,05). В группе сравнения II у больных СД выявлены гипертрофия левого желудочка у 12,8%, метаболические изменения миокарда у 27,7%, экстрасистолия у 7,3% больных СД.

Основная группа: легкая стадия течения ХОБЛ была у 15,7%, умеренная стадия течения - у 23,5%, тяжелая стадия течения - у 49,0% и очень тяжелая стадия течения - у 11,8%. Также распределялись больные ХОБЛ по стадиям течения в группе сравнения I.

Особенностью течения хронического легочного сердца (ХЛС) у больных ХОБЛ в сочетании с СД явилась более выраженная сердечная недостаточность по правожелудочковому типу. Течение ХОБЛ осложнилось развитием компенсированного ХЛС у 2,0% больного основной группы и у 2% - в группе сравнения I (р>0,05). ХЛС HI стадии выявлено у 27,4% больных, а в группе сравнения I - у 44,0% (р>0,05). ХЛС НІІА стадии наблюдалось в основной группе у 39,2% больных, что было на 27,2% чаще, чем в группе сравнения I - у 12,0% (р<0,05).

ИБС и ХСН выявлялись чаще у больных основной группы: ИБС встречалась у 31,3% больных основной группы, что было на 21,3% больше, чем в группе сравнения I - у 10,0% (р<0,05). ХСН I ФК по левожелудочковому типу встречалась у 45,1% больных основной группы, что было на 25,1% выше, чем в группе сравнения I - у 20,0% (р<0,05).

АГ у больных ХОБЛ с сопутствующим СД наблюдалась чаще и протекала тяжелее, чем в группе ХОБЛ без диабета. В основной группе АГ встречалась у 88,2% пациентов, что было на 44,2% чаще, чем в группе сравнения I - у 44,0% (р<0,05). АГ первой степени выявлена в основной группе у 2,0% больных, в группе сравнения I - у 6,0% (р >0,05). Вторая степень АГ в основной группе выявлена у 37,3% пациентов, что было на 19,3% чаще, чем в группе сравнения I - у 18,0% (р<0,05). АГ третьей степени выявлена у 49,0% пациентов основной группы, в группе сравнения I - у 20,0% (р<0,05.) Пациенты без АГ преобладали в группе сравнения I. Сердечно-сосудистый риск был более высоким (4 категории) в основной группе, в группе сравнения - от 1 до 4.

Ожирение преимущественно встречалось у больных ХОБЛ, страдающих СД: индекс массы тела (ИМТ) в основной группе составил 32,9±1,19кг/м², в группе сравнения - 23,7±0,85 кг/м² (р<0,05). ИМТ >25 выявлен у 88,2% больных основной группы, что было на 56,2% больше, чем в группе сравнения I - у 32,0% (р<0,05).

Таким образом, главные клинико-функциональные особенности ХОБЛ на фоне сахарного диабета - более выражены дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце; характерна гиперреактивность бронхов; ХОБЛ протекает с частыми обострениями; коморбидные заболевания и состояния (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия) встречаются чаще и текут тяжелее, чем у больных ХОБЛ без сахарного диабета.

список литературы

1. Березина Н.А. Клинико-функциональные особенности хронической обструктивной болезни легких, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, у больных сахарным диабетом 2 типа // Практическая медицина. 2012. № 61. С. 25-27.
2. Киреев С.А., Рязанов А.С., Еременко Н.Н., Деменко Е.Г. ХОБЛ в сочетании с метаболическим синдромом: особенности клинических проявлений и лабораторные показатели системного воспаления // Биомедицина. 2010. Т. 1. № 4. С. 40-45.
3. Кобылянский В.И., Бабаджанова Г.Ю., Сунцов Ю.Н. Изучение связи между хронической обструктивной патологией легких и сахарным диабетом 1-го и 2-го типа // Терапевтический архив. 2010. №
4. С. 13-18.
5. Титова Е.А., Алгазин А.И., Корнилова Т.А. и др. Особенности течения хронической обструктивной болезни легких у больных сахарным диабетом // Пульмонология. 2008. № 5. С. 60-65.
6. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Пульмонология. 2008. № 2. С. 5-14.
7. O›Byrne PM, Rennard S, Gerstein H. et al. Risk of new onset diabetes mellitus in patients with asthma or COPD taking inhaled corticosteroids // Respir Med. 2012 Nov;106(11):1487-93.
8. Pelle AJ, Loerbroks A, Widdershoven JW, Denollet J. Heart failure and comorbid diabetes mellitus or chronic obstructive pulmonary disease: effects on mood in outpatients // Int J Cardiol. 2012 Jan 26;154(2):216-7.