Клиника и диагностика геморрагических инсультов головного мозга у детей

В основу работы положены наблюдения за 79 детьми, находившихся с 2005 по 2010 годы на стационарном лечении с геморрагическими инсультами. Описан клинико-неврологический статус больных с ОНМК в зависимости от возраста, этиологии, клинической формы.

В основу работы положены наблюдения за 79 детьми, находившихся с 2005 по 2010 годы на стационарном лечении с геморрагическими инсультами.

Среди причин геморрагических инсультов у детей важную роль отводят внутриутробной инфекции, болезням крови, таким как лейкозы, гемофилия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, коагулопатии, васкулиты с диффузными заболеваниями соединительной ткани [Чухловина М.Л., 2004. 1].

Среди больных преобладали мальчики - 48 (60 %), девочки - 31 (40%). Возраст больных составлял от 2 недель до 15 лет. Больные поступали в клинику в сроки от 1 часа до 9 суток от начала заболевания, до 60% больных поступили из непрофильных клиник - обычных инфекционных больниц, после консультации нейрохирургов. Причиной поздней диагностики, очевидно, является недостаточная осведомленность врачебного персонала об инсультной патологии у детей, а также сложность диагностики и необходимость дифференцировки с целой группой различных неотложных состояний. По нашим наблюдениям, чаще устанавливались следующие диагнозы: закрытая черепно-мозговая травма, менингоэнцефалит и медикаментозное отравление.

Характерно описание эпизода его возникновения у детей раннего возраста: во время грудного кормления у внешне совершенно здорового ребенка внезапно дебютируют общие тонические судороги с потерей сознания, эпизоды апноэ, многократная рвота, в дальнейшем нарастает клиника внутричерепной гипертензии. Визуально определялось выбухание и напряжение большого родничка с расхождением черепных швов и отсутствием пульсации, выраженность сосудистого подкожного рисунка на голове. У детей старшего возраста на фоне психо-эмоциональной нагрузки возникали сильные головные боли, головокружение, тошнота, рвота вслед за которыми следовали нарушение сознания и грубые симптомы выпадений. Клиника развивается, как правило, внезапно и достигает максимальной выраженности за несколько секунд, больные впадают в бессознательное состояние. 33 (42%) больных поступило в сопорозном и коматозном состоянии, 46 (58%) - в оглушении, протекавших с эпизодами психомоторного возбуждения с развернутой общемозговой симптоматикой. У небольшой группы 12 (15%) больных имели место симптомы ирритации моторных зон, когда на фоне психомоторного возбуждения возникали эпилептиформные судороги с альтернирующим фокальным компонентом. Но в основном, из очаговой симптоматики доминировали симптомы выпадений: парезы взора в сторону пораженного полушария, иногда с адвер- сивным поворотом головы, дивергенция глазных яблок по вертикали, анизокория с угнетением фотореакции, парезы конвергенции, грубый спонтанный вертикальный и горизонтальный нистагм, парезы III-VI-VII и каудальной группы черепно-мозговых нервов. Пирамидный дефицит представлен гемипарезами и патологическими знаками Бабинского и Оппенгейма.

При верхнем и нижнем стволовом аксиальном вклинении либо прорыве массивных гематом в боковой желудочек внезапно наступало еще более резкое ухудшение состояния. Развивалась глубокая кома, угасали сухожильные рефлексы, не вызывались стопные патологические симптомы. Появлялась горметония, стирались оболочечные симптомы. Нарушения стволовых и вегетативных функций проявлялись резкими изменениями дыхания, брадикардией, сменившиеся вскоре тахикардией и грубыми изменениями сердечного ритма, а также гипертермией центрального генеза. У 42 (39%) больных манифестировала стволовая симптоматика: среднемозговой синдром, бульбарные расстройства, что усугублялось при дислокационных явлениях, сопровождаясь витальными расстройствами - дыхания, сердечной деятельности, падением гемодинамических констант. Естественно, столь грубые органические изменения влекли за собой церебральный шок, усугубление ДВС - синдрома, постгеморрагическую анемию II-III степени, что чаще всего происходило у детей раннего возраста [Курманбеков А.Е., 2003. 2].

При поступлении всем пациентам проведена отработанная стандартизованная схема обследования, причем предпочтение отдано минимально-инвазивным методикам. Обзорная краниография позволяет исключить возможный травматический генез манифестирующей патологии. Помимо этого визуализируются косвенные признаки фоновых сосудистых расстройств: усиление рисунка диплоических вен, пальцевых вдавлений. Нейросонография у детей грудного возраста носила важную информационную нагрузку, визуализируя общее состояние мозговых структур, имевшиеся очаги кровоизлияния, лейкомаляции, их локализацию, объем, пульсацию сосудистых сплетений, но недостоверна в оценке глубины залегания гематом и отношения ее к оболочкам мозга. Церебральная ангиография, по мнению многих авторов, обладает исключительной информативностью в отношении нейрососудистых структур. Но известная сложность техники проведения у детей раннего возраста, необходимость наличия модернизированного рентгеновского оборудования, опасность развития грозных осложнений при патологии сосудистого бассейна, диктуют условия максимальной осторожности при определении показаний к данному исследованию.

Одномерная эхоэнцефалография оказалась демонстративной в отношении геморрагических инсультов, обнаруживая смещение срединных структур, снижение пульсации, дополнительные эхосигналы, но к сожалению не была показательной в отношении гематом, локализующихся в задней черепной ямке. Применяемые в комплексе исследований доплерография магистральных сосудов шеи и головного мозга и реоэнцефало- графия позволили выявить асимметрию линейного кровотока в полушариях мозга, функциональное состояние сосудистых структур. Широко использовались томографические исследования, проведенные всем больным в динамике развития заболевания. Импонирует эффективность магнитно-резонансной томографии, так как компьютерная томография, проведенная в первые сутки заболевания, в ряде случаев была неинформативна. Обнаруживаются признаки сопутствующего массивного субарахноидального кровоизлияния. На серии взвешенных сканов томограммы внутримозговые гематомы характеризовались гиперден- сивной тенью с округлыми очертаниями и неоднородной структурой, включая зоны выраженного перифо-ЗДОРОВЬЕ для всех: хронические заболевания. проблемы. решения кального отека, масс-эффекта со смещением срединных структур и деформацией ликворных путей. Оболочечные гематомы обычно повторяли своими контурами очертания суб-эпидуральных пространств. Внутрижелудочковые гематомы, обладая феноменом седиментации, залегали в отлогих отделах ликворной системы.

В ряде случаев обнаружены гематомы паранеобластического генеза - кровоизлияния в строму опухоли. Дополнительную информативную ценность имели проводимые в комплексе обследования: лик- ворограммы, электроэнцефалография, консультация нейроофтальмолога с исследованием глазного дна и конъюнктивальной бульбарной биомикроскопией в динамике [Курманбеков А.Е., 2005. 3].

выводы:

  1. Актуальность проблемы инсультов головного мозга у детей приобретает чрезвычайную остроту в связи с нарастающей частотой возникновения данной патологии, нерешенностью различных аспектов этиопатогенеза, клиники, диагностики и лечения.
  2. Проведение усовершенствованного комплекса диагностических мероприятий позволяет достоверно выявить стойкие формы нарушений мозгового кровообращения в детском возрасте.

 

список литературы

  1. Курманбеков А.Е. //Клинико-неврологическая характеристика нейроинсультной патологии в детском возрасте. //. Нижегородский медицинский журнал. 2003 г.№2, стр. 72-76
  2. Курманбеков А.Е., Балмуханова С.Н. //Диагностика и лечение инсультов головного мозга у детей//. WEB - журнал (www.svsnero.kz ), 2005. №1. стр.1-5
  3. Чухловина М.Л. Гузева В.И. //Особенности патогенеза и диагностики геморрагического инсульта у лиц молодого возраста//. Клиническая медицина, 2004г. №3. стр. 32
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина