Остеопороз – проблема века

Обзорная статья.

Остеопороз - системное заболевание скелета, для которого характерны снижение костной массы в единице объема, нарушение архитектоники костной структуры со снижением прочности костей и повышение риска переломов.

Кость - это наиболее эластичная и стабильная ткань в организме. В XVIII веке французский натуралист Duhamel, заметив отложение в кости красной краски, которую он добавлял в пищу собаке, сделал вывод, что часть кости удаляется и заменяется новой. В современном мире этот процесс трактуется как ремоделирование. Прошло более 100 лет, прежде чем пришли к выводу, что кость формируется и резорбируется остеобластами и остеокластами. [1] Основной функцией остеобластов является продукция костного матрикса и его минерализация. Остеокласт – первичная клетка, резорбирующая кость. Первым шагом в деградации кости является прикрепление остеокласта к минерализованной костной поверхности. Таким образом, остеобласты являются строителями костной архитектоники, остеокласты – разрушителями. [1,2,3]

Этиопатогенез. В процессе всей жизни в костях происходят процессы образования и разрушения. Максимум костной массы приобретается к 18-20 годам. Потеря ее начинается у женщин с 35, у мужчин - с 50 лет. В основе остеопороза нарушение внутрикостных механизмов - моделирования и ремоделирования. Постменопаузный остеопороз развивается в течение 15 лет после менопаузы. Сенильный остеопороз характерен для людей старше 75 лет.[4]

Вторичный остеопороз возникает на фоне глюкокортикоидной терапии, синдрома Кушинга, мальабсорбции, при нарушении питания, длительной иммобилизации, множественной миеломе.

Факторы риска.

При остеопорозе (ОП) нет характерной, в том числе ранней, клиники, кроме уже развившихся переломов.

Ведущие факторы риска

Определённые факторы, ассоциирующиеся с развитием ОП и обусловленными им переломами, различающиеся по уровню доказательности.

Уровень доказательности А

Предшествующие переломы и возраст относятся к предикторам переломов, вне зависимости от минеральной плотности костной ткани (МПК) [5].

Предшествующие переломы. Наличие предшествующих переломов в анамнезе, произошедших при минимальной травме, — наиболее значимый фактор риска ОП и остеопоротических переломов, имеющий даже большее значение, чем МПК [6]. Малотравматичными переломами считаются переломы, произошедшие спонтанно или при падении с высоты собственного роста или ниже, а также в ситуации, когда у пациента на рентгенограмме выявлен компрессионный перелом позвонка, независимо от того, выявляются симптомы компрессии или нет.

У людей с переломом любой локализации риск последующего перелома в 2,2 раза выше, чем без предшествующего перелома [7]. Для прогноза имеют значение количество и локализация переломов. Так, предшествующие переломы позвонков увеличивают риск последующих переломов более чем в 4 раза, а также становятся предикторами переломов других локализаций, в том числе шейки бедра. Наряду с этим переломы предплечья могут предшествовать переломам позвонков и бедра, а предыдущие переломы бедра увеличивают риск последующих переломов данной локализации [7,8].

возраст. Снижение МПК начинается с возраста 35–50 лет, но значимое увеличение риска ОП ассоциируется с возрастом 65 лет и старше [9]. Возраст 65 лет и старше следует учитывать как предиктор переломов костей [10]. Даже такой фактор, как низкая МПК, соотносится с возрастом. У 75-летнего человека с низкой МПК риск развития ОП достоверно выше, чем у 55-летнего с такой же МПК [10].

Низкая МПК. Низкая МПК — один из наиболее значимых факторов риска ОП [3,4]. Женщины имеют более высокий риск развития ОП. Это связано с особенностями гормонального статуса, а также с меньшими размерами костей и меньшей общей костной массой [3,4]. Кроме того, женщины теряют костную массу быстрее и в большем количестве в связи с менопаузой и большей продолжительностью жизни [5]. Наследственность (семейный анамнез остеопороза). У людей с семейным анамнезом остеопороза наблюдается более низкая МПК [6]. Считается, что это связано с низким пиком костной массы в таких семьях [7].

При этом семейный анамнез включает не только диагноз остеопороза, но и наличие кифоза и перелома при минимальной травме у родственников (матери [1], отца и сестер [2]) в возрасте после 45–50 лет [2, 9].

Масса тела. Низкая масса или низкий индекс массы тела (ИМТ) — индикатор низкой МПК [2] и предиктор переломов, в частности, шейки бедра [49]. Низким считается ИМТ<20 кг/м2, а низкой массой тела — менее 57 кг [3, 6]. Имеет значение и потеря массы тела более 10% от массы в возрасте старше 25 лет [4].

Гипогонадизм. К факторам, ассоциирующимся с развитием остеопороза, относится и дефицит половых гормонов как у женщин, так и у мужчин. Женщины с ранней (до 40–45 лет) менопаузой имеют более высокий риск остеопороза [2, 9]. Особенно высок риск остеопороза у женщин после хирургической менопаузы (гистерэктомия или овариэктомия) [9]. При этом использование гормонзаместительной терапии эстрогенами (применяемой не по поводу остеопороза) ассоциируется с более высоким уровнем МПК [2]. У пременопаузальных женщин фактор риска — аменорея более года [9].

Курение. Курение отнесено к значимым факторам риска развития остеопороза [3,4]. МПК у курильщиков в 1,5–2 раза ниже, чем у некурящих. Курящие женщины достоверно больше подвержены риску переломов бедра, чем некурящие [4].

потребление кальция. Доказано, что достаточное количество кальция, поступающего с пищей, уменьшает риск переломов [4,5]. Положительное воздействие на состояние костной ткани оказывает как дополнительное потребление кальция с продуктами питания, так и медикаментозная поддержка препаратами кальция.

Классификация остеопороза: (принята Президиумом Российской ассоциации по остеопорозу в 1997 г.)

А. Первичный остеопороз

1. Постменопаузальный остеопороз (I тип).
2. Сенильный остеопороз (II тип).
3. Ювенильный остеопороз.
4. Идиопатический остеопороз.

Б. Вторичный остеопороз

1. Заболевания эндокринной системы
2. Эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко—Кушинга).
3. Тиреотоксикоз.
4. Гипогонадизм.
5. Гиперпаратиреоз.
6. Сахарный диабет (инсулинозависимый).
7. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность.
8. Ревматические заболевания
9. Ревматоидный артрит.
10. Системная красная волчанка.
11. Анкилозирующий спондилоартрит.
12. Заболевания органов пищеварения
13. Состояние после резекции желудка.
14. Мальабсорбция.
15. Хронические заболевания печени.
16. Заболевания почек
17. Хроническая почечная недостаточность.
18. Почечный канальцевый ацидоз.
19. Синдром Фанкони.
20. Заболевания крови
21. Миеломная болезнь.
22. Талассемия.
23. Системный мастоцитоз.
24. Лейкозы и лимфомы.
25. Другие заболевания и состояния
26. Иммобилизация.
27. Овариэктомия.
28. Хронические обструктивные заболевания лёгких.
29. Алкоголизм.
30. Нервная анорексия.
31. Нарушения питания.
32. Трансплантация органов.
33. Генетические нарушения
34. Несовершенный остеогенез.
35. Синдром Марфана.
36. Синдром Элерса–Данло (несовершенный десмогенез).
37. Гомоцистинурия и лизинурия.
38. Медикаменты
39. Глюкокортикоиды.
40. Антиконвульсанты.
41. Иммунодепрессанты.
42. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.
43. Антациды, содержащие алюминий.
44. Тиреоидные гормоны.

Клиника. Заболевание протекает с чередованием периодов обострения с ремиссией. При этом симптомы остеопороза можно разделить на две группы.

1. Симптомы, не замечаемые самим пациентом. Снижение в росте, проявляющееся независимо от формы. Кифотическая деформация, ведущая к формированию характерных кожных складок на боковых поверхностях грудной клетки. Нарушение походки, которая становится неуверенной, шаркающей с широко расставленными стопами.
2. Симптомы, беспокоящие пациента и существенно снижающие качество жизни. Боль в спине, пояснице и крестце в покое и при движении, отсутствие облегчения от приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Чувство усталости в позвоночнике, заставляющее пациента часто ложиться в течение дня для отдыха. Возможны боли в суставах и отечность стоп.

диагностика. Заподозрить остеопороз позволяют клинические данные.

Рентгенологическая диагностика.

Со стороны позвоночника. При потере более 30\% костной ткани наблюдается снижение плотности кости с подчеркнутостью кортикальных контуров. Исчезает трабекулярный рисунок костей. Склероз замыкательных пластинок тел позвонков с ослаблением поперечной и усилением вертикальной исчерченности. “Вдавленные” переломы замыкательных пластинок тел позвонков - ранний симптом. Деформация тел позвонков по типу клиновидных или “рыбьих”. [10]

КТ точнее оценивает массу трабекулярной ткани и даже позволяет прогнозировать риск перелома.

Денситометрия позволяет выявлять потерю костной массы с точностью до 2-6%, подтверждает диагноз остеопороза, прогнозирует риск переломов.

Необходимые биохимические исследования. В крови: кальций, фосфор, щелочная фосфатаза. В моче: кальций, фосфор, оксипролин. Процесс костеобразования характеризует активность щелочной фосфатазы и остеокальцин, процесс костной резорбции - пиридинолин. [11]

лечение. Задачи:

• стабилизация и увеличение костной массы;
• устранение болевого синдрома, расширение объема двигательной активности и повышение качества жизни;
• профилактика переломов.

Патогенетическое лечение проводится препаратами следующих направлений: 1)стимуляторы костеобразования (гормон роста, препараты фтора, паратиреоидный гормон, анаболические стероиды); 2) блокаторы костной резорбции (кальцитонины, бисфосфонаты, эстрогены). Кроме того, используются метаболиты витамина D, остеохин.

Лечение требует большое терпение от пациента и врача, так как эффект от лечения отмечается спустя много месяцев.

При сильной боли в спине при остеопорозе, обусловленной свежими компрессионными переломами, показано постоянное ношение корсетов.

Наличие остеопороза накладывает специфику на лечение костных переломов. Возникающая низкая прочность кости ослабляет контакт с металлическими конструкциями, используемыми для лечения, способствует их миграции и переломам в месте окончания пластинок или ножек эндопротеза. Необходимо назначение препаратов, стимулирующих костеобразование. [11,12]

профилактика.

Активный образ жизни с адекватной физической нагрузкой (ходьба, плавание, гимнастика).ЗДОРОВЬЕ для всех: хронические заболевания. проблемы. решения Насыщенность с пищей кальция и фосфора в течение жизни, усиленная в периоды беременности и грудного вскармливания у женщин. Достаточное пребывание на солнце, в том числе в пожилом возрасте. Поддержка препаратами кальция и витамином D. [13,14]

Медикаментозное лечение

Различают три группы препаратов для терапии остеопороза:

1. Средства с многоплановым действием на метаболизм костной ткани.

• Препараты кальция и витамин D, которые при клиническом остеопорозе целесообразно назначать в виде лекарственных средств. Это базовая терапия. Наиболее эффективной считается комбинация кальция (1000—1200 мг) и витамина D3 (700—800 ME /сутки).
• Флавоновые соединения (например, Остеохин) применяют длительно, из-за медленно нарастающего эффекта.
• Оссеино-гидроксиапатитный комплекс (белок оссеин и гидроксиапатит) не имеет противопоказаний, тормозит функциюостеокластов и стимулирует остеобласты.

1. Средства, угнетающие резорбцию кости.

• Эстрогены при заместительной терапии в постменопаузе. В настоящее время применяют селективные эстроген-рецепторные модуляторы 2-го поколения (например, Ралоксифен). Они повышают минеральную плотность кости и предотвращают ее резорбцию. Препараты этой группы имеют противопоказания и назначаются после консультации гинеколога.
• Кальцитонин — гормон парафолликулярных С-клеток щитовидной железы. Основной эффект кальцитонина проявляется снижением содержания кальция в крови. Его выработку стимулирует гиперкальциемия. Биологическое действие гормона направлено на торможение резорбтивных процессов в костях. Противопоказан при беременности. Уменьшает синтез гастрина, соляной кислоты в желудке и угнетает панкреатическую секрецию. Однако в июле 2012 г появилось предостережение European Medicines Agency в отношении онкоопастности кальцитонина. Пока вопрос остается открытым.
• Бисфосфонаты. Действие бисфосфонатов проявляется замедлением минерализации кости и ингибированием резорбции (угнетение остеокластов). Первое поколение бисфосфонатов — это препараты клодроновой и этидроновой кислот (Этидронат), второе — производные памидроновой, тилудроновой и алендроновой кислот. Средства второго поколения токсичны в меньшей степени, более выраженно тормозят резорбцию и влияют на минерализацию кости в меньшей степени. Третья генерация — это Ибандро- нат и Золедронат, которые еще более выраженно подавляют остеокластическую резорбцию.
• Препараты стронция. Стронций химически сходен с кальцием и тоже накапливается в костях. Установлена антирезорбтивная активность стронция и его анаболическое влияние на скелет. Стронция ране- лат оказывает такое же влияние на клетки кости, как ионы кальция.

1. Средства, стимулирующие костеобразование.

• Соли фтора. Их используют, в первую очередь, при старческом остеопорозе. Однако сегодня отношение к этой терапии не однозначно. Существуют сведения о возможности остеомаляции при длительной терапии этими препаратами.
• Соматотропный гормон. Используют ограниченно при старческом остеопорозе. Выражены противопоказания. [15]

В Казахстане на сегодняшний день наиболее доступным для лечения населения, страдающего остеопорозом, является препарат Остеомакс-70 комфорт (алендроновая кислота).

Алендронат является бисфосфонатом, который связывается с гидроксиапатитами кости, локализуется преимущественно в очагах резорбции костной ткани, особенно под остеокластами, и ингибирует осте- окластную костную резорбцию. Вследствие применения Остеомакса-70 комфорт происходит образование нормальной костной ткани с встраиванием лекарственного препарата в матрицу кости. Алендронат связывается с белками плазмы на 78%. После введения разовой внутривенной дозы 10 мг почечный клиренс алендроната составляет 71 мл/мин, а общий клиренс превышает 20 мл/мин. В течение 6 часов после внутривенного введения концентрация в плазме алендроната снижается более чем на 95%. Период полувыведения лекарственного препарата у человека составляет около 10 лет, что коррелирует с высвобождением лекарственного препарата из костной ткани. Применение алендроната приводит к постепенному приросту костной массы.

Остемакс-70 комфорт применяется по 1 таблетке 70 мг 1 раз в неделю, не менее чем за полчаса до первого приема пищи, напитков или приема внутрь других лекарственных препаратов, запивая стаканом кипяченой воды. Другие напитки, пища и некоторые другие лекарственные препараты могут снизить всасывание лекарственного продукта.

Рекомендации:

• остемакс-70 комфорт следует применять утром сразу после подъема с постели, запивая полным стаканом кипяченой воды (200 мл).
• таблетку следует проглотить целиком, нельзя разжевывать таблетку или допускать ее растворение во рту из-за риска возможного изъязвления слизистой ротовой полости и глотки.
• после проглатывания таблетки пациент не должен ложиться в течение 30 минут.
• продукт не следует принимать перед сном или перед тем как встать с постели после пробуждения.

Во время лечения пациентам следует употреблять необходимое количество кальция с пищей – принимать дополнительно препараты кальция и витамина D (особенно важно во время лечения глюкокортикостероидами). Рекомендуется также отказаться от курения и заниматься регулярно физической активностью.

список литературы

1. Rodan GA, Rodan SB, Expression of the osteoblastic phenotype, In: Peek WA, ed. Bone and mineral research. Annual 2. Amsterdam: Elsevier; 1984:284 – 285.
2. Nijweide PJ, Burger EH, Feyen JHM. Cells of bone: proliferation, differentiation and hormonal regulation. Physiol Rev 1986;66:855 – 886.
3. Peck WA, Woods WL. The cells of bone. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. New York: Raven Press; 1988:1 – 44.
4. Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes — a meta-analysis // Osteoporosis Int. — 2007. — № 18. — P. 427–444.
5. Janghorbani M. Systematic review of tyre 1 and type 2 diabetes mellitus and risk of fractures // Am. J. Epidimiol. — 2007. — Vol. 166(5). — P. 495–505.
6. Olmos M. et al. Systematic review and meta-analysis of observational studies on the prevalence of fractures in celiac disease // Dig. Liver Dis. — 2008. — Vol. 40(1). — P. 46–53.
7. Siminoski K., Warshawski R.S., Jen H., Lee K. The accuracy of historical height loss for the detection of vertebral fractures in postmenopausal women //Osteoporos Int. — 2006. — № 17 (2). — P. 290–296.
8. Siminoski K., Jiang G., Adachi J.D. et al. Accuracy of height loss during prospective monitoring for detection of incident vertebral fractures // Osteoporos. Int. — 2005. — № 16 (4). — P. 403–410.
9. Prince R.L., Devine A., Dick I.M. The clinical utility of measured kyphosis as a predictor of the presence of vertebral deformities // Osteoporos. Int. — 2007. — № 18 (5). — P. 621–627.
10. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis. — 3rd edition. — July 2004. — www.icsi.org.
11. ISCD positions, Journal of Clinical Densitometry (Volume 7. number 1. 2004).
12. Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry, © Copyright ISCD, October 2007, Supersedes all prior «Official Positions» publications.
13. Рожинская Л.Я., Арапова С.Д., Дзеранова Л.К. и др. Результаты Российского многоцентрового исследования эффективности Бивалоса (Стронция Ранелата) у женщин с постменопаузальным остеопорозом // Остеопороз и остеопатии. — 2007. — № 3. — С. 25–30.
14. Поворознюк В. В. Бисфосфонаты: роль ибандроновой кислоты в лечении постменопаузального остеопороза/Здоров'я Украïни. — 2007. — № 5(162) — С. 57-58.
15. Беневоленская Л. И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза. Консилиум, 2000; 2:240-244.
16. Беневоленская Л.И., Лесняк О.М. Остеопороз – 2010. 270 с. «ГЭОТАР-Медиа» Москва.