Опыт применения в-лактам-защищенного антибиотика в лечение больных с ХОБЛ в амбулаторных условиях

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) повсеместно является одной из ведущих причин заболеваемости и летальности. Основной причиной обращения больных ХОБЛ за медицинской помощью является развитие обострения заболевания. В возникновении многих обострений ХОБЛ важная роль отводится инфекции. В статье представлена информация и личный опыт применения аугментина в дозировке 875/125 мг 2 раза в день в лечении пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) повсеместно является одной из ведущих причин заболеваемости и летальности. Тревожным фактом является продолжающаяся тенденция к росту летальности от ХОБЛ [А.Г. Чучалина 2007:2 ] . Основной причиной смерти больных является тяжелое обострение и/или острая дыхательная недостаточность. Летальность от ХОБЛ занимает 5-е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4 % в структуре общей летальности. Основной причиной обращения больных ХОБЛ за медицинской помощью является развитие обострения заболевания. В возникновении многих обострений ХОБЛ важная роль отводится инфекции. Для решения вопроса о назначении антибиотиков (АБ) практический врач должен уметь определить показания к их назначению, для чего важно знать основные симптомы обострения. Обострение ХОЗЛ характеризуется нарастанием одышки, усилением кашля, нарастанием числа свистящих хрипов, увеличением продукции мокроты и повышением ее гнойности, появлением заложенности в грудной клетке. Наличие у больного гнойной мокроты или увеличение ее количества, а также признаки дыхательной недостаточности свидетельствуют о высокой бактериальной нагрузке слизистых оболочек бронхиального дерева иЗДОРОВЬЕ для всех: хронические заболевания. проблемы. решения позволяют расценивать данную ситуацию как инфекционное обострение ХБ/ХОЗЛ. С позиций клинициста наличие зеленоватой (гнойной) мокроты у больных ХОЗЛ в противоположность светлой (слизистой) мокроте считается одним из надежных и самых простых признаков инфекционного воспаления, которое и является показанием к назначению антибактериальных препаратов. Под рациональной антибактериальной терапией следует понимать: — этиотропную направленность (наибольшее значение при обострении ХОЗЛ имеют Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis);

• максимальное стремление к монотерапии;
• назначение препарата с более удобным режимом дозирования.

В настоящее время для лечения обострений ХБ/ХОЗЛ обычно рекомендуются 3 группы препаратов:

• бета-лактамы - амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор);
• макролиды (кларитромицин, азитромицин, спирамицин);
• фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

С целью выбора оптимального АБ пациенты были стратифицированы в зависимости от тяжести обострения.

При нетяжелом обострении у пациентов моложе 65 лет с частотой обострений меньше 4 раз в год при отсутствии сопутствующих заболеваний и показателях ОФВ₁ больше 50 % от должных наиболее значимыми микроорганизмами являются [Синопальников А.И. Вести 2006; XI,]H.influenzae,

S.pneumoniae и Mcatarrhalis или атипичная флора. Препаратами выбора у этой группы больных считаются аминопенициллины (амоксициллин) или современные макролиды. При неэффективности бета-лактамов или аллергии на них в качестве альтернативных препаратов назначаются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

У пациентов старше 65 лет с частотой обострений более 4 раз в году при наличии сопутствующих заболеваний, показателях ОФВ₁ в пределах 50-30 % от должных основным возбудителем с наибольшей вероятностью является грамотрицательная флора (H.influenzae, Enterobacteriaceae) или Spneumoniae. [ Страчунский, Ю.Б ; 2002; 33-38. ] Поэтому в качестве препарата выбора должен использоваться защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавулановая кислота, например Аугментин) или цефалоспорин II поколения в таблетированной форме. В качестве альтернативного препарата рекомендуются фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). Амоксициллин/ клавулановая кислота ( Аугментин) имеет ряд преимуществ в лечении обострений ХБ/ХОЗЛ, прежде всего при наличии H.influenzae, продуцирующих ß-лактамазу (частота этих штаммов в некоторых регионах достигает 30 %). Кроме того, амоксициллин/клавулановая кислота оказывается эффективной в отношении Spneumoniae с низкой чувствительностью к пенициллину. [Ноников В.Е. 2002; 5: 12-5.]

Такая активность обусловлена оптимальными фармакокинетическими и фармакодинамическими параметрами препарата, позволяющими создавать высокую подавляющую концентрацию для резистентного Spneumoniae . Группа экспертов ВОЗ, специализирующихся по выработке рекомендаций для применения АБ, рекомендует Аугментин в качестве препарата выбора при лечении больных инфекционным обострением ХОБЛ [Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Лёгких (пересмотр 2008 г.) Москва, 2009:101].

аугментин - комбинированный антибиотик широкого спектра действия, устойчивый к действию ß-лактамаз, содержащий амоксициллин и клавулановую кислоту.

амоксициллин - полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, активный в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Амоксициллин подвергается разрушению ß-лактамазами, поэтому в спектр его антибактериальной активности не входят микроорганизмы, продуцирующие ß-лактамазы.

Клавулановая кислота - ß-лактамное соединение, обладает способностью инактивировать широкий спектр ß-лактамаз, ферментов, которые обычно продуцируют микроорганизмы, резистентные к пенициллинам и цефалоспоринам.

Присутствие клавулановой кислоты в составе Аугментина защищает амоксициллин от разрушающего действия ß-лактамаз и расширяет спектр его антибактериальной активности с включением в него микроорганизмов, обычно резистентных к другим пенициллинам и цефалоспоринам

В Городской поликлинике №1 г.Петропавловска заведующей терапевтическими участками проведен аудит амбулаторных карт больных с обострением хронического обструктивного бронхита с 1 декабря 2012г. по 1 марта 2013 года. Проанализировано 12 амбулаторных карт больных, которым эмпирически был назначен комбинированный препарат Аугментин в дозе 875/125 мг дважды в сутки на протяжении 7-10 дней. Кроме того, пациенты получали адекватную бронхолитическую терапию, а в случае необходимости и противовоспалительную терапию. Оценку эффективности антибактериального лечения проводили через 48 часов, 7-10 дней и 3-4 недели от начала терапии.

На момент обращения все больные предъявляли жалобы на усиление кашля и увеличение его частоты, изменение характера мокроты в сторону нарастания гнойности последней, усиление одышки. Появление симптомов интоксикации в виде слабостиЗДОРОВЬЕ для всех: хронические заболевания. проблемы. решения отмечали все больные: в 8 (66,7 %) случаях она была умеренной и в 4 (33.3 %) — значительной. Повышение температуры тела было отмечено у 10 (83.3 %) больных: у 8 (80 %) — до субфебрильных и у 2 (20 %)— до фебрильных цифр. Умеренно выраженные катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей наблюдались у 10 (83,3 %) пациентов.

При повторном осмотре через 48 часов от начала терапии у большинства больных наблюдалась значительная положительная динамика: выраженность кашля снизилась на 23,0 %, на 24,0 % уменьшилось количество выделяемой пациентами мокроты, на 19,0 % уменьшилась интенсивность одышки и интоксикации. Температура тела нормализовалась у всех больных. Дальнейший достоверный регресс симптомов обострения отмечался со 2-ых до 7–10-х суток

Динамика клинических симптомов обострения ХОЗЛ у пациентов отмечалась не только нормализация клинических симптомов обострения, но и биохимических маркеров системного воспаления. Так, на фоне лечения уровень фибриногена снизился на 22,7 %, в то время как уровень СРБ — в 3,0 раза. Следует отметить, что все больные полностью и в соответствии с рекомендациями прошли курс антибактериальной терапии амоксициллин/клавуланатом. В 80 % случав больные хорошо переносили исследуемый препарат. Нежелательные явления во время приема амоксициллин/клавуланата в виде диспепсических явлений (умеренная тошнота) отмечали 2 пациентов, усиление общей слабости — 2 больных. По окончанию курса терапии клинико-бактериологическая ремиссия была достигнута у 11 (91 %)пациентов. Таким образом, комбинированный антибактериальный препарат амоксициллин/клавуланат (Аугментин) продемонстрировал высокую бактериологическую и клиническую эффективность в лечении больных инфекционным обострением ХОЗЛ. Простота приема и отсутствие выраженных побочных явлений позволяют повысить комплайнс пациента с врачом. Аугментин в дозе 875/125 мг, за счет своей уникальной комбинации проявляющей широкий спектр антимикробной активности, а также из-за удовлетворительного профиля безопасности является ценным клиническим инструментом для лечения инфекций дыхательных путей в амбулаторных условиях.

список литературы

1. Респираторная медицина: руководство в 2 т. / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – Т 2.
2. Синопальников А.И., Козлов Р.С., Романовских А.Г., Рачина С.А. Инфекционное обострение ХОБЛ: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Российские Медицинские Вести 2006; XI (№1):
3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М.: Боргес; 2002; 33–38.
4. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких: диагностика и лечение. Врач. 2002; 3: 3–5.
5. Ноников В.Е., Ноников Д.В. Лечение хронической обструктивной болезни легких. Клин. фармакол. и тер. 2002; 5: 12–5.
6. Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Лёгких (пересмотр 2008 г.) = Global initiative for chronic Obstructive puLmonary Disease. — Москва: Атмосфера, 2009. – 101 с.