Проведена сравнительная оценка методов защиты миокарда и оценка эффективности кардиоплегии на основе тепловой, холодовой аутокрови. Основу работы составили результаты наблюдений за 59 больными с ишемической болезнью сердца, которым была выполнена операция аорто-коронарного шунтирования трех и более коронарных артерий в условиях нормотермического искусственного кровообращения.
Наблюдаемый прогресс в кардиохирургии (операции реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарного русла, хирургическое лечение нарушений ритма сердца, осложненного инфарктом миокарда) связан с разработкой и использованием методов интраоперационной защиты миокарда [1].
Острая послеоперационная сердечная недостаточность и инфаркт миокарда, как следствие его неадекватной защиты, еще продолжают оставаться одной из основных причин летальности больных после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. В связи с этим защита миокарда от ишемии при операциях является одной из центральных проблем кардиохирургии [2].
Несмотря на большое количество предложенных методов интраоперационной защиты миокарда, включающих в себя различные прописи кардиоплегических растворов (КПР), продолжается поиск оптимальных методик [3]. В последние годы постоянно растет интерес к использованию крови в качестве основы для кардиоплегического раствора. По мнению многих авторов, этот метод имеет несомненные преимущества по сравнению с другими способами защиты миокарда [4]. Вместе с тем многие аспекты клинического применения КПР остаются спорными или нерешенными. К ним относится целый ряд методических вопросов относительно рецептуры раствора, степени его оксигенации, температуры вводимого КПР, схемы его введения, системы кардиоплегической инфузии, степени гемодилюции [5].
Целью нашей работы явилась сравнительная оценка методов защиты миокарда и оценка эффективности кардиоплегии на основе тепловой, холодовой аутокрови.
Материалы и методы. Основу работы составили результаты наблюдений за 59 больными с ишемической болезнью сердца, которым за период с января по декабрь 2012 г. в отделении кардиохирургииЦКБ МЦ УДП РК выполнена операция аорто-коронарного шунтирования трех и более коронарных артерий в условиях нормотермического искусственного кровообращения. Средний возраст больных колебался от 47 до 76 лет.
В зависимости от методики проводимой кардиоплегии во время операции пациенты были распределены на 2 группы: 1-я группа (29 чел.) - пациенты, которым для защиты сердца при остановке сердечной деятельности проводилась холодовая кровянная кардиоплегия 6-8°С по стандартной методике; 2-я группа (30 чел.) тепловая кровяная кардиоплегия 35-35,5°С. По клинико-анамнестическим данным и результатам лабораторно-инструментального обследования обе группы больных до операции не различались.
Методика проведения предлагаемой нами тепловой кровяной кардиоплегии заключалась в следующем: кровь (артериальный перфузат) через шунт рецеркуляции оксигенатора после начала искусственного кровообращения забирается в гемокон объемом 500,0 мл., в который был предварительно добавлен кристаллоидный компонент гиперкалиевый раствор (1-раствор) :
|
Компоненты раствора |
Количество мл |
Концентрация моль/л |
|
КСİ 4% |
60 |
К+ 33,25 |
|
NaHCO3 4% |
10 |
Na+ 134 ¯ |
|
FDP 5мг |
50 |
|
|
Манит 15% |
10 |
|
|
NaCl 0,9% |
250,0 |
Cl -195 |
|
Mg SO4 25% |
1¯0 |
Mg 16.65 |
|
Рн |
7,83 |
|
|
Осмолярность |
328,8 мосм/л |
Через 15-20 мин после пережатия аорты (время ишемии ИК) - гипокалиевый раствор (2-раствор):
|
Компоненты раствора |
Количество мл |
Концентрация моль/л |
|
КСİ 4% |
25 |
К+ 16,62 |
|
NaHCO34% ¯ |
10 |
Na+ 134 ¯ |
|
FDP 5мг ¯ |
50 |
|
|
Манит 15% |
10 |
|
|
NaCl 0,9% |
250,0 |
С∣-195 |
|
Mg SO4 25% |
5,0 |
|
|
Рн |
7,83 |
|
|
Осмолярность ¯ |
314,8 мосм/л |
Полученная смесь артериального перфузата и кристаллоида в соотношении ¼ подается через систему в кардиоплегичесческую канюлю с необходимым давлением в зависимости от места подачи (антерградно - 120-150 мм.рт.ст., ретроградно - 50 мм.рт.ст., селективно через устья коронарных артерий 60-80 мм.рт.ст., через манжету). Температура перфузата 35 -35,5°С.
Результаты. В нашем исследовании были проанализированы следующие клинические показатели: время пережатия аорты, продолжительность искусственного кровообращения, характер восстановления сердечной деятельности, степень инотропной поддержки к концу операции. Степень инотропной поддержки к концу операции и характер восстановления самостоятельной сердечной деятельности после снятия зажима с аорты остается одним из основных критериев эффективности защиты миокарда при любой методике кардиоплегии.
Среднее время пережатия аорты в 1 группе составило 42 мин.(тɪп - 28 мин., max - 51 мин.), время искусственного кровообращения - 67 мин.(тɪп-54 мин., max-65 мин.). Среднее время пережатия аорты во 2 группе составило 44 мин.(тɪп - 31 мин., max - 59 мин.), время искусственного кровообращения- 71 мин.(тɪп- 63 мин., max -81 мин.). Самостоятельное восстановление сердечной деятельности достоверно чаще отмечалось во 2 группе с кровяной тепловой кардиоплегией (88%), чем в 1 группе (32%). Во всех остальных случаях использовалась электро-дефибрилляция с помощью эпикардиальных электродов.
Мерцательная аритмия достоверно реже наблюдалась во 2 группе - 1,2% против 6,7 % в 1 группе. Иинотропная поддержка в ближайшем постперфузионном периоде осуществлялась, при необходимости, в конце операции раствором адреналина дробно в дозировке 0,05 мкг/кг/мин и добутомина в дозировке 10 мкг/кг. Анализ частоты применения инотропной поддержки показал, что достоверно реже она проводилась во 2 группе больных, которым проводилась кровяная тепловая кардиоплегия.
Таким образом, использование для защиты миокарда при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения кровяной тепловой кардиоплегии позволило обеспечить:
- уменьшение частоты развития фибрилляции на этапе индукции кардиоплегии 1,2 раза;
- увеличение частоты спонтанного восстановления ритма после снятия зажима с аорты;
- снижение потребности в инотропной стимуляции для коррекции синдрома малого сердечного выброса после операции;
- -менее выраженные метаболические сдвиги в миокарде и крови.
Выявлено, что тепловая кровяная кардиоплегия обеспечивает качественную защиту миокарда приздоровье для всех: хронические заболевания. проблемы. решения операциях, при гипертрофии миокарда, а также у больных с исходно низкими резервами миокарда и у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, что расширяет показания к использованию кровяной кардиоплегии.
Мы в своей практике используем методику кровяной кардиоплегии при операциях на сердце у больных, как с ишемической болезнью сердца, так и с поражением клапанов и врожденной патологией сердца.
Преимуществами данного метода защиты миокарда при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения являются: сохранение остановленного сердца в состоянии оксигенации; эффективная доставка кислорода и энергетических субстратов; снижение риска развития реперфузионных осложений.
список литературы
- Бокерия Л.А., Нисневич Э.Д., Лукшин А.В. и др. Защита миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2000; 4: 29-70.
- Борисов И.А., Попов Л.В., Ломакин А.Г. и др. Нормотермическое искусственное кровообращение и кровяная калиевая кардиоплегия.// Тез. докл. 9-го Всерос. Съезда сердечно-сосудистых хир.- М.- 2003.243с.
- Елисеев А.А. Прерывистая антеградная тепловая кровяная кардиоплегия // Интрооперционная защита миокарда: Тез. Док. и сообщ. 2-го съезда по экстракорпоральным технологиям.- Казань.- 2008.- С.37-38.
- Кецкало М.В. Интраоперационная защита миокарда с помощью тепловой кардиоплегии на основе оксегенированной аутокрови \\ Автореф. дис. канд. мед. наук.- М.- 2004.-28 с.
- Никитин К.Б. Левит А.Л. Николаев Э.К. и др. Искусственное кровообращение в режиме «теплотело-холодное сердце» при операциях реваскулиризации миокарда // Грудная и сердечнососудистая хирургия - 2002. -№ 4.-с. 50-53.