Акупунктура в комплексном лечении пареза надгортанника

Описан клинический случай эффективного применения акупунктуры для лечения пареза надгортанника, когда проводилось адекватное медикаментозное лечение, где поддерживались жизненноважные функций организма. На фоне проведённого акупунктурного лечения состояние больного улучшилось. На 13.12.2010 больной в сознаний, адекватен, глотательный рефлекс в норме, больной самостоятельно питается без назогастрального зонда. Свободно ведёт приём как жидкой так и твёрдой пищи

Дисфагия (затрудненное принятие пищи и глотание) наиболее частое осложнение после ОНМК, ей подвержено 13%-94% людей, перенесших острый инсульт [5-7]. Дисфагия связана с респираторными осложнениями и повышенным риском аспирационной пневмонии [7,9,14], обезвоживанием [8] и нарушением питания [15]. Также дисфагия может наблюдаться при бульбоспинальной форме полиомиелита, миастеническом бульбарном синдроме, оперативных вмешательствах на органах шеи, ботулизме, отравлении атропином, метиловым спиртом.Основная причина дисфагий - это парез надгортанника. Так как надгортанник состоит из хрящевой ткани, не имеющей собственных мышц, в движение он приводиться с помощью мышц полости рта и щитоподъязычной мышцы[12,11,16]. Основные методы лечения пареза надгортанника представленные в литературе это: нейромышечная электростимуляция[13], магнитное транскраниальное раздражение глоточной моторной коры[10], иглорефлексотерапия, электростимуляции мышц гортани флюктуирующими токами[3,4]. Несмотря на обилие методов, лечение пареза надгортанника, особенно выраженной степени, остается трудной задачей интенсивной терапии. В данной работе представлен клинический случай пареза надгортанника 4 степени, по классификации[2], успешно излеченный иглоукалыванием.

Таблица 1 - Варианты нарушений

[2]

Больной с,. 22 года, поступил 20.09.2010 с диагнозом. Окклюзия общей сонной артерии. ОНМК в левой гемисфере по ишемическому типу. Псевдобульбарный синдром. Синдром Педжетта- Шреттера слева.

Поступил в экстренном порядке с жалобами на боли в плечевом поясе и отечность левой верхней конечности, на боли в послеоперационной ране, также предъявляет жалобы на кашель с мокротой, сильное попёрхивание при акте глотания, нарушение речи, повышение температуры тела до 37град. С, слабость, недомогание. Anamnesis morbi: Со слов больного болеет в течение 3-х суток, когда после в/венной инъекции развился отек левой верхней конечности. До этого находился на лечении в хирургическом отделении 7ГКБ, где получал лечение по поводу огнестрельного ранения околоушной области с повреждением слева околоушной железы, ветвей сонной артерии (Огнестрельное ранение получил 09.09.2010). Переведен в ЦГКБ. Доставлен бригадой СП, госпитализирована в экстренном порядке в СХО.

Anamnesis vitae:

ТБЦ, Болезнь Боткина отрицает, кожно-венерологические заболевания отрицает.

Аллергический анамнез не отягощен.

Status praesens:

При поступлении состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледной окраски, температура нормальная. Нормостенического телосложения, повышенного питания. В легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены АД 130/80, пульс 80 в минуту, ритмичный. Язык влажный. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание отсутствует. Стул оформлен, обычного цвета.

Status localis:

При осмотре асимметрия верхних конечностей. Правая верхняя конечность в области кисти, предплечья, и н/трети плеча отёчна, обычной окраски. Отмечается усиление подкожного венозного рисунка в области левого надплечья. Умеренная болезненность в подключичной области слева. Пульсация сосудов удовлетворительная на всем протяжении. Движения и чувствительность в пальцах сохранены в полном объеме. Нижние конечности асимметричны из-за отека декомпенсированного характера, по типу лимфостаза справа, и относительного укорочения левой ноги. Чувствительность и активные движения сохранены. Пульсация четкая на всем протяжении.

В области шеи и околоушной области слева имеется послеоперационная рана, гиперемии и напряжения по ходу раны нет, отмечается скудное отделяемое серозно-геморрагического характера.

МРт головного мозга - Окклюзия общей сонной артерии слева. постишемические изменения в левой гемисфере по типу - инфаркта водороздела.

Фибробронхоскопическое исследование: акт глотания нарушен, пассивное затекание слюны в трахею происходит практически постоянно, картина серозного эндобронхита.

22.09.2010. Проведено рентгенологическое исследование с котрастированием с помощью бариевой взвеси: Акт глотания нарушен, отмечаются маятникообразные движения бариевой взвеси, снижение тонуса левого грушевидного синуса глотки, контраст долго задерживается в глотке, затем попадает в трахею, правый бронх и промежуточные бронхи. В пищевод контраст не проходит. Отмечается парез надгортанника.

22.09.2010.Установлена трахеостома в связи с тем, что больному С,. показана пролонгированная ИВЛ,санация бронхолёгочного аппарата.

29.11.2010. Трахеостома удалена. Больной С,. самостоятельно дышит.

20.09.2010.Установлен назогастральный зонд в связи с тем что акт глотания грубо нарушен. 08.12.2010. Назогастральный зонд удалён так как акт глотания полностью восстановлен.

Исходя из данных клинического и инструментальных методов исследования устанавливается 4-ая степень нарушения акта глотания,[15]

OA K: H B-116, эритр-3,8, Нт-33,1, тромб-120, лейк-4,7

OAM: без особенностей, коагулограмма: ПТИ 94% фибриноген- 3,5

Общий белок-70 мочевина-4,0 глюкоза-3,4 АЛТ- 0,5 ACT- 0,4 билирубин-12.5ммоль/л

Проводимое лечение до сеансов акупунктуры:

Декстран, пентоксифеллин на физ.растворе, метрид- в\в, цефазолин , церебролизин, микомакс, меронем, метронидазол, квамател, нивалин, нетромицин, тиментин, рипрекс, тиогамма, гентамецин, диклофенак 3,0в/м. Многократно проводилась фибробронхоскопия с лечебной и диагностической целью. Санация производится раствором диоксидина.

Ежедневно проводится дыхательная гимнастика.

после проведенной медикаментозной терапии общее состояние больного тяжёлое.

На момент начала акупунктурной терапии состояние больного оценивается как тяжёлое из-за наличия дыхательной недостаточности, пневмонии, гиповентиляции.

Питание больного посредством назогастрального зонда, дыхание-пролонгированная ИВЛ.

Неврологический статус: больной в сознании, не адекватен.

Глазные щели S>D, зрачки S=D фотореакция живая. Движения глазных яблок в полном объёме. Сглаженность левой половины лица, лагофтальм слева, положительный симптом Белла слева, девиация языка влево, глотательный рефлекс отсутствует, гипофония, назолалия, гиперсаливация, правосторонний вялый гемипарез, патологический симптом Бабинского справа.

Заключение: Посттравматический парез VII, IX, XII ЧМН слева.

Псевдобульбарный синдром. Альтернирующий синдром.

Правосторонний вялый гемипарез, парез лицевого нерва слева.

с 22.10.2010- по 13.12.2010 больному были проведены сеансы акупунктуры направленные на уменьшение степени выраженности правостороннего гемипареза и на восстановление тонуса мышц надгортанника. Сеансы акупунктуры проводились 1раз в день, время экспозиции игл - 30 мин. Техникаукалывания – тонизирующий метод. Проводилось укалывание следующих точек:

№1 сеанс- 22.10.2010.- справа-11(İİ),4(İİ), 36(III),44(III), CΛeβa-4(IV), 9(IV), слева -АТ-55.

№2 сеанс-25.10.2010.- сnрава-5(X),41(XI),слева-36(III),справа 6(IV), слева -6(IX),VC-22,

краниопунктура-моторная зона.

№3сеанс-26.10.2010.-справа-15(II),11(II),4(II),40(III),42(III),слева-6(IV),7(I),VC-23,АТ-55.

№4 сеанс-27.10.2010.-симметрично-7О), слева - 20(II),VC-24, слева -9(VIII), симметрично-6^Ш)

№5 сеанс-28.10.2010.- симметрично-3^),краниопунктура-моторная зонауС-23 симметрично-3^Ш), симметрично-62^∏).

№6сеанс-29.10.2010.-справа-5(X),39(XI),слева-6(IV),6(IX),провеgена электростимуляция на область мышц подъязычной кости слева. Динамика в процессе положительна. Трахеостома удалена. Больной С,. самостоятельно дышит.

№7 сеанс-02.11.2010.- краниопунктура-моторная зона, АТ-55, 6(IV), симметрично-3^Ш),симметрично^С-23.

№8сеанс- 03.11.2010.-VG-22, АТ-55, справа-11(И), 4(II), 44(III), справа-6(Р√).

№9сеанс-04.11.2010.-проведена электростимуляция на область мышц подъязычной кости слева, краниопунктура-моторная зона, симметрично-6(Ж), симметрично-36(Ш).

№10сеанс-05.11.2010.- краниопунктура-моторная зона, справа-5(Х), слева-34(Х〇, 39(XI).

№11сеанс-08.11.2010.-VG-16,симметрично-11(II),симметрично-4(II),симметрично-36(III). Динамика в процессе положительная больной С., может самостоятельно проглатывать слюну и выпить 2-3 столовой ложки чистой воды, но кормление ещё проводится через назогастральный зонд.

№12сеанс-09.11.2010.-симметрично-7(I),VC-23,симметрично-6(IV),симм-но-6(VIII). №13сеанс-10.11.2010.- симметрично-7〇), симметрично-6(^, симметрично-3^Ш). №14сеанс-11.11.2010.- симметрично-36(Ш), симметрично-11(∏), VG-20.

№15сеанс-12.11.2010.- симметрично-7〇), симметрично- 3(VIII), симметрично-6^Ш).

Перерыв в лечении с 12.11.2010 по 05.12.2010 №16сеанс-05.12.2010.- симметрично-3^), VC-24, симметрично-62^∏). №17сеанс-06.12.2010.- симметрично-11(И), симметрично- 4(II), симметрично- 36(III). №18сеанс-07.12.2010.- симметрично-7〇), симметрично- 3(VIII), симметрично-6(^, симметрично- 6(VIII).

№19сеанс-08.12.2010.- справа-15(И), 4(II), 11(II), слева-44(Ш).

Динамика в процессе положительная. Назогастральный зонд удален, так как акт глотания полностью восстановлен.

№20сеанс-09.12.2010.- справа-5(Х), 4(II), справа- 6(IV),слева-6(IX),слева-34(XI), 39(XI). №21сеанс-10.12.2010.- симметрично-3^¡), краниопунктура-моторная зона, симметрично-62^Н).

№22сеанс-13.12.2010.- симметрично-5(Х), симметрично- 36(III), симметрично-11(¡¡).

Дальнейшее течение заболевания было благоприятным.

На 13.12.2010 Status localis: больной в сознаний, адекватен.

Глазные щели S=D, зрачки S=D фотореакция живая. Движения глазных яблок в полном объёме. Лицо симметрично, девиация языка влево, глотательный рефлекс в норме, больной самостоятельно питается без назогастрального зонда. Свободно ведёт приём как жидкой так и твёрдой пищи. Отмечается незначительная слабость правой верхней конечности, спастичность в правой нижней конечности.

Приложение:

1. I - Меридиан Лёгких
2. II- Меридиан Толстгого кишечника
3. III - Меридиан Жедудока
4. IV- Меридиан Селезёнки-поджелудочной железы
5. V- Меридиан Сердца
6. VI - Меридиан Тонкого кишечника
7. VII - Меридиан Мочевого пузыря
8. VIII - Меридиан Почек
9. IX - Меридиан Перикарда
10. Х - Меридиан Тройного обогревателя
11. XI - Меридиан Жёлчного пузыря
12. XII - Меридиан Печени
13. VG – Задний срединный меридиан
14. VC – Передний срединный меридиан[1]

список литературы

1. Гаваа Лувсан «Традиционные и современные аспекты восточной медицины» Москва 2000.cздоровье для всех: хронические заболевания. проблемы. решения 374.
2. Горячев А.С., Савин И.А., Пуцилло М.В., Брагина Н.Н., Соколова Е.Ю., Щепетков А.Н., Фокин М.С., Кроптова М.В. «Шкала оценки и терапевтическая стратегия при нарушении глотания у больных с повреждением ствола головного мозга»
3. Романенко С.Г., Токарев О.П., Василенко Ю.С.Применение электростимуляции мышц гортани флюктуирующими токами при лечении больных с односторонним параличом гортани, Вестник оториноларингологии. 2001, №3, С.52-54. Опубликовано: Вопросы нейрохирургии №4 2006. стр24-28.
4. Ясногородский .В.Г.Справочник по физиотерапии.- М.:Медицина,1992,с.398-399.
5. Aydogdu, С Ertekin, S. Tariaci, N. Turman, N. Kiylioglu, and Y. Secil. “Dysphagia in lateral medullary infarction (Wallenberg's Syndrome): an acute disconnection syndrome in premotor neurons related to swallowing activity?» Stroke, vol. 32, no. 9. pp. 2081-2087. 2001.
6. Cook J. and Kahrilas P. I. AGA technical review on management of oropharyngpaf dysphagia,” Gastroentorology'' vol 116,no. 2.pp. 455-478 1999.
7. DePippo K. L., Holas M. A., Reding M. I., Mandel E S., and lesser M. L., “Dysphagia therapy fallowing stroke: a controlled trial,” Neurology ^vo1 44, n 9, рр- 1655-1660. 1994.
8. Finestone H. M. and L. 5. Greene-Finestone. “Rehabilitation medicine: 2. Diagnosis of dysphagia and its nutritional management for stroke patients.” Canadian Medical Association Journal, vol. 169. no. 10, pp. 1041-1044, 2003.
9. Kidd D., Lawson, Nesbiit J. R., and |. MacMahon, «The natural history and clinical consequences of aspiration in acute stroke,” QIM: Monthly Journaln of the Association of Physicians, vol. 88. no. 6. pp. 404-413, 1995.
10. Mistry S, Verin E, Singh S, Jefferson S, Rothwell JC, Thompson DG, Hamdy S. Unilateral suppression of pharyngeal motor cortex to repetitive transcranial magnetic stimulation reveals functional asymmetry in the hemispheric projections to human swallowing. J Physiol. 2007 Dec 1;585(Pt 2):525-p38.
11. Perlman, A.L., Booth, B. M.,& Grayhack, J.P. (1994). Predictors of aspiration in oral-pharyngeal dysphagia. Dysphagia, 9, pp90-95.
12. Perlman, A.L., Grayhack, J.P., & Booth, B.M. (1992). The relationship of vallecular residue to oral involvement, reduced hyoid elevation and epiglottic function. Journal of Speech and Hearing Research, 35, pp734-741.
13. Singer B. «Functional electrical stimulation of the extremities in the neurological patient: a review», Australian Journal of Physiotherapy vol 1 pp. 33-42, 1987.
14. Smithard D. G.. P. A. O'Neill. England R. E. et al..”The natural history of dysphagia following a stroke,” Dysphagia, vol. 12. no. 4 рр. 188-193. 1997
15. Smithard D.J., O'Neill P. A., Park C. el al., “Complications and outcome after acute stroke: does dysphagia matter?” Stroke, vol. 27, no. 7, pp. 1200-1204, 1996.
16. VanDaele, D.J., Perlman, A.L., & Cassell, M.D. (1995). Intrinsic fiber architecture & attachments of the human epiglottis: contributions to the mechanism of deglutition. Journal of Anatomy, 186,pp 1-15.