Новые технологии лечения ишемического инсульта (ии) прежде всего включают применение современных высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга. в первые часы заболевания восстановление кровотока в окклюзированном сосуде позволяет предотвратить или минимизировать объем и тяжесть поражения головного мозга. Согласно последним рекомендациям европейской инициативной группы по проблеме инсульта (European Stroke Initiative – EUSI) и американской инсультной ассоциации, тромболитическая терапия (ТлТ) является наиболее эффективным методом реперфузионной терапии [2,7,8].
На сегодняшний день достаточно полно изучены основныепатогенетическиемеханизмытромбообразования. основной эффект ТлТ направлен на растворение внутрисосудистых тромбов при непосредственном участии плазмина. Этот трипсиноподобный фермент катализирует лизис фибрина с образованием растворимых продуктов, что приводит к восстановлению кровотока. Плазмин - основное звено фибринолитической системы - образуется в результате активации его предшественника плазминогена под действием активаторов [1].
На сегодняшний день применяются 2 методики ТлТ – системный и интраартериальный тромболизис. Системный тромболизис (СТ) подразумевает введение тромболитического препарата в венозную систему с последующим распространением препарата по всему организму, т.е. системный характер воздействия препарата. Данная методика применения тромболитиков началась использоваться в начале 80х годов с использованием стрептокиназы и урокиназы. в своей сущности этот метод является простым и не требует больших практических навыков, а также сложной аппаратуры. Среди основных показаний, при которых СТ наиболее эффективен, являются малые тромбоэмболии, где происходит окклюзирование церебральных артерий второго порядка. однако СТ имеет ряд противопоказаний и недостатков в связи с частыми геморрагическими осложнениями. С учетом этого в настоящее время более предпочтительным становится интра-артериальный тромболизис (иаТл). методика иаТл стала доступна благодаря появлению очень мягких и гибких микрокатетеров, высококачественной цифровой ангиографии с неионными контрастными веществами. в литературе имеются убедительные данные о более высокой эффективности и безопасности локального введения тромболитика с целью восстановления кровотока [6]. главное преимущество иаТл – это возможность селективного воздействия на большие тромбы, окклюзирующие на уровне внутренней сонной артерии или на уровне Ml сегмента средней мозговой артерии, что клинически сопровождается тяжелым инсультом и исходом. иаТл имеет ряд преимуществ перед СТ:
- можно наилучшим образом титрировать дозировку для ТлТ под контролем ангиографии.
- При иаТл применяется доза тромболитического препарата в 4-5 раз меньше, чем при СТ.
- вызываетвысокуюконцентрациютромболитического агента, введенного интраартериально, что повышает тромболитический эффект препарата в области пораженной артерии.
одним из серьезных осложнений ТлТ являются геморрагические осложнения, включающие кровоизлияние в зону инфаркта или новое кровотечение в другую анатомическую область или окружающие ткани. При ТлТ частота геморрагических осложнений, по данным различных авторов, колеблется от 8% до 50%, что делает эту проблему чрезвычайно актуальной. Причем частота геморрагической трансформации сопряжена с патогенетическим подтипом инсульта и достигает при кардиоэмболическом инсульте 70%, а при атеротромботическом наблюдается лишь у 8% больных [1,3]. По данным большинства авторов геморрагическая трансформация представлена, главным образом, петехиальным пропитыванием в области ишемического очага, однако в 16% случаев это малые, а у 8% больных - большие гематомы [4,5]. в целом анализ литературы свидетельствует о том, что проблема иаТл требует пристального внимания и дальнейшего накопления опыта.
цель исследования: изучить эффективность и возможные осложнения иаТл при ишемическом мозговом инсульте.
материал и методы: обследованы 27 больных с ишемическим инсультом, поступивших в Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи в период «терапевтического окна», т.е. в течение 1,5-6 часов от момента появления первых симптомов инсульта. всем больным при поступлении и в динамике проводились компьютернотомографические (кТ) исследования на аппарате СТ Aura 2002 (Philips). С целью уточнения клинического подтипа ишемического инсульта проведено комплексное ультразвуковое исследование с включением цветного дуплексного сканирования (ЦДС), транскраниальной допплерографии (ТкДг) и эхокардиографии (Эхокг). 10 больным выполнена церебральная ангиография аппаратом Philips Alura FD20. Для ТлТ использовали стрептокиназу. 7 больным проводился системный тромболизис с ведением стрептокиназы внутривенно в дозе 1 500 000 ед. капельно, 20 - селективный интраартериальный тромболизис также препаратом стрепотокиназа в дозе 50 000 – 300 000 ед. иаТл осуществлялся через катетер, проведенный во внутреннюю сонную артерию по стандартной методике Сельдингера.
результаты и обсуждение: кТ исследования в момент поступления больных выявили отсутствие органических изменений в головном мозге, что еще раз свидетельствует о том, что все больные поступили в период «терапевтического окна». По данным комплексного ультразвукового обследования (УЗДг, ТкДг, Эхокг) у 17 больных установлен атеротромботический вариант, а у 8 больных кардиоэмболический вариант ии. Результаты ТкДг при поступлении больных выявила гемодинамически значимое снижение линейной скорости кровотока (лСк) по средней мозговой артерии на стороне очага поражения с коэффициентом межполушарной асимметрии превышающей более 50%. в 10 случаях ангиографические исследования подтвердили острую закупорку в области средней мозговой артерии (Рис. 1а.).
Через 1-2 часа после проведенной тромболитической терапии у 16 больных наблюдалось положительная динамика в неврологическом статусе в виде постепенного регресса неврологического дефицита. Через сутки после иаТл у 7 больных отмечался практически полный, а у 9 больных значительный регресс неврологической симптоматики. У оставшихся 9 больных констатировано отсутствие положительной динамики в неврологическом статусе после тромболитической терапии. в 5 случаях достигнута реканализация средней мозговой артерии при проведении селективной иаТл в первые минуты тромболитической терапии (Рис. 1Б).
допплерографический контроль степени реканализации. У 16 больных отмечалось восстановление лСк и полный регресс межполушарной асимметрии, что очевидно свидетельствовало о реканализации средней мозговой артерии (СМа). Повторные кТ исследования показали отсутствие органических изменений в головном мозга у 5 больных, что указывало на разрешение ишемических процессов в головном мозге на фоне своевременной ранней реканализации. клинически это соответствовало полному регрессу неврологической симптоматики (Рис.2).
У 11 больных повторные кТ исследования показали формирование лишь небольших очагов ишемии в конечных ветвях средней мозговой артерии. По- видимому, это обусловлено реканализацией основного ствола на фоне иаТл и окклюзией конечных ветвей СМа фрагментами лизированного тромба. клинически это соответствовало значительному регрессу неврологического дефицита (Рис 3).
рис 3. кТ головного мозга больной в., 75 лет с диагнозом оНмк по ишемическому типу в бассейне Сма справа. а – кТ головного мозга при поступлении; Б – кТ головного мозга на 3-сутки после иаТл.
Причем у 1 больного из этой группы при контрольной кТ была выявлена геморрагическая трансформация ишемического очага в виде паренхимальной гематомы объемом 5 куб.см. (Рис 4).
рис. 4а - до тромболизиса.
Рис. 4б - после тромболизиса. (стрелкой указан участок паренхимальной гематомы объемом 5 см3
Следует отметить, что геморрагиче ская трансформация ишемического очага в данном случае протекала асимптомно и в неврологическом статусе у больного отмечалась положительная динамика. анализирую данное осложнение, обращает на себя внимание исходные параметры пациентов на момент поступления. время от появления первых симптомов инсульта до начала ТлТ составило 290 минут в первом случае, уровень гликемии был 11,5 ммоль\литр, артериальное давление было 200\120 мм.рт.ст.
У 9 больных лСк по Сма, а также межполушарная асимметрия оставались прежней, что соответствовало отсутствию положительной динамики в неврологическом статусе. именно у этих больных проведенные кТ исследования в динамике через 2-3 суток после проведенного иаТл показали формирование крупного ишемического очага в головном мозга в бассейне Сма.
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности тромболитической терапии у больных с ии. Причем степень реканализации с ии 64% (16 больных).
Что касается случая с геморрагической трансформации ишемического очага, то следует отметить, что по мнению некоторых авторов геморрагическая трансформация инфаркта мозга на фоне тромболитической терапии связана с достижением реканализации и обусловлена реперфузионным повреждением мозга вследствие обильного поступления крови в зону ишемии. одним из возможных механизмов геморрагической трансформации является сочетанная эндотелиальная дисфункция, как преморбидная, так и в связи с повреждением эндотелия металлопротеиназами, к которым относят урокиназу и рекомбинантный тканевой активатор плазминогена. Предикторами геморрагической трансформации могут служить различные факторы, но наиболее часто это неврологический дефицит, высокое артериальное давление, более длительное время реканализации, и повышенный уровень глюкозы в крови [6], что имело место у обследованных нами больных.
имеются попытки классифицировать различные варианты геморрагической трансформации ишемического очага, согласно которой выделяют симптомные (Сик) и асимптомные интракраниальные кровоизлияния (аик). Сик характеризуются резким ухудшением неврологической симптоматики, развивающимся в течение 24-36 часов от момента проведения ТлТ. вариант аик некоторые авторы объясняют реперфузионным синдромом. Считают, что его следует рассматривать как свидетельство эффективности тромболитической терапии с благоприятным исходом заболевания. На24практике применяется также радиографическая классификация геморрагической трансформации, предложенная Pessin,согласно которой различают 4 подтипа геморрагической трансформации ишемического очага: геморрагический инфаркт 1 типа - небольшое петехиальное пропитывание вдоль края зоны инфаркта; геморрагический инфаркт 2 типа - петехиальное пропитывание сливного характера в пределах зоны инфаркта; паренхимальная гематома 1 типа - гематома, занимающая менее 30% от общей площади инфаркта; паренхимальная гематома 2 типа - гематома, занимающая более 30% зоны инфаркта [3]. С учетом этих данных можно заключить, что выявленный случай геморрагической трансформации следует отнести к аиК с благоприятным исходом заболевания. в данном случае имела место асимптомная паренхимальная гематома 1 типа.
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что стратегия ранней реканализации с применением ТлТ - один из эффективных методов интенсивной терапии ии. геморрагическая трансформация ишемического очага в виде небольших асимптомных кровоизлияний после ТлТ является следствием реперфузии и служит маркером эффективности ТлТ.
список литературы:
- Суслина З.А., Кистенев Б.А., Гераскина Л.А., Танашян М.М. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте (опыт применения урокиназы). Неврол. журн.-1997;-5: 20-24.
- Hacke W., Brott T., Caplan L. et al. Thrombolysis in acute ischemic stroke: controlled trials and clinical experience. Neurology 1999; 53 (7) (Suppl. 4): s3 - s14.
- Khatri P., Wechsler L.R., Broderic J.P. Intracranial hemorrhage assotiated with revascularization therapeis. Stroke 2007; 38: 431-440.
- Kidwell Ch.S., Saver J.L., Carneado J. et al. Predictors of hemorrhagic transformation in patients receiving intraarterial thrombolysis. Stroke 2002; 33: 717-724
- Molina C.A., Alvarez-Sabin J., Montaner J. et al. Thrombolysis-related hemorrhagic infarc tion. A marker of early reperfusion, reduced infarct size, and improved outcome in patients with proximal middle cerebral artery occlusion. Stroke 2002; 33: 1551 - 1556.
- Rejane C. Lisboa; Borko D. Jovanovic; Mark J. Alberts. Analysis of the safety of intra-arterial thrombolytic therapy in ischemic stroke. Stroke. 2002:33:2866
- Wardlaw J.M., del Zoppo G.J., Yamaguchi T. Thrombolysis in acute ischemic stroke. (Cochrane review). The Cochrane Library. 2002.
- Zivin J.A. Thrombolytic stroke therapy. Past, present, future. Neurology 1999; 53: 14-19.