Прогностическая значимость асимптомной геморрагической трансформации ишемического очага при тромболитической терапии ишемического инсульта

Новые технологии лечения ишемического инсульта (ии) прежде всего включают применение современных высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга. в первые часы заболевания восстановление кровотока в окклюзированном сосуде позволяет предотвратить или минимизировать объем и тяжесть поражения головного мозга. Согласно последним рекомендациям европейской инициативной группы по проблеме инсульта (European Stroke Initiative – EUSI) и американской инсультной ассоциации, тромболитическая терапия (ТлТ) является наиболее эффективным методом реперфузионной терапии [2,7,8].

На сегодняшний день достаточно полно изучены основныепатогенетическиемеханизмытромбообразования. основной эффект ТлТ направлен на растворение внутрисосудистых тромбов при непосредственном участии плазмина. Этот трипсиноподобный фермент катализирует лизис фибрина с образованием растворимых продуктов, что приводит к восстановлению кровотока. Плазмин - основное звено фибринолитической системы - образуется в результате активации его предшественника плазминогена под действием активаторов [1].

На сегодняшний день применяются 2 методики ТлТ – системный и интраартериальный тромболизис. Системный тромболизис (СТ) подразумевает введение тромболитического препарата в венозную систему с последующим распространением препарата по всему организму, т.е. системный характер воздействия препарата. Данная методика применения тромболитиков началась использоваться в начале 80х годов с использованием стрептокиназы и урокиназы. в своей сущности этот метод является простым и не требует больших практических навыков, а также сложной аппаратуры. Среди основных показаний, при которых СТ наиболее эффективен, являются малые тромбоэмболии, где происходит окклюзирование церебральных артерий второго порядка. однако СТ имеет ряд противопоказаний и недостатков в связи с частыми геморрагическими осложнениями. С учетом этого в настоящее время более предпочтительным становится интра-артериальный тромболизис (иаТл). методика иаТл стала доступна благодаря появлению очень мягких и гибких микрокатетеров, высококачественной цифровой ангиографии с неионными контрастными веществами. в литературе имеются убедительные данные о более высокой эффективности и безопасности локального введения тромболитика с целью восстановления кровотока [6]. главное преимущество иаТл – это возможность селективного воздействия на большие тромбы, окклюзирующие на уровне внутренней сонной артерии или на уровне Ml сегмента средней мозговой артерии, что клинически сопровождается тяжелым инсультом и исходом. иаТл имеет ряд преимуществ перед СТ:

  1. можно наилучшим образом титрировать дозировку для ТлТ под контролем ангиографии.
  2. При иаТл применяется доза тромболитического препарата в 4-5 раз меньше, чем при СТ.
  3. вызываетвысокуюконцентрациютромболитического агента, введенного интраартериально, что повышает тромболитический эффект препарата в области пораженной артерии.

одним из серьезных осложнений ТлТ являются геморрагические осложнения, включающие кровоизлияние в зону инфаркта или новое кровотечение в другую анатомическую область или окружающие ткани. При ТлТ частота геморрагических осложнений, по данным различных авторов, колеблется от 8% до 50%, что делает эту проблему чрезвычайно актуальной. Причем частота геморрагической трансформации сопряжена с патогенетическим подтипом инсульта и достигает при кардиоэмболическом инсульте 70%, а при атеротромботическом наблюдается лишь у 8% больных [1,3]. По данным большинства авторов геморрагическая трансформация представлена, главным образом, петехиальным пропитыванием в области ишемического очага, однако в 16% случаев это малые, а у 8% больных - большие гематомы [4,5]. в целом анализ литературы свидетельствует о том, что проблема иаТл требует пристального внимания и дальнейшего накопления опыта.

цель исследования: изучить эффективность и возможные осложнения иаТл при ишемическом мозговом инсульте.

материал и методы: обследованы 27 больных с ишемическим инсультом, поступивших в Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи в период «терапевтического окна», т.е. в течение 1,5-6 часов от момента появления первых симптомов инсульта. всем больным при поступлении и в динамике проводились компьютернотомографические (кТ) исследования на аппарате СТ Aura 2002 (Philips). С целью уточнения клинического подтипа ишемического инсульта проведено комплексное ультразвуковое исследование с включением цветного дуплексного сканирования (ЦДС), транскраниальной допплерографии (ТкДг) и эхокардиографии (Эхокг). 10 больным выполнена церебральная ангиография аппаратом Philips Alura FD20. Для ТлТ использовали стрептокиназу. 7 больным проводился системный тромболизис с ведением стрептокиназы внутривенно в дозе 1 500 000 ед. капельно, 20 - селективный интраартериальный тромболизис также препаратом стрепотокиназа в дозе 50 000 – 300 000 ед. иаТл осуществлялся через катетер, проведенный во внутреннюю сонную артерию по стандартной методике Сельдингера.

результаты и обсуждение: кТ исследования в момент поступления больных выявили отсутствие органических изменений в головном мозге, что еще раз свидетельствует о том, что все больные поступили в период «терапевтического окна». По данным комплексного ультразвукового обследования (УЗДг, ТкДг, Эхокг) у 17 больных установлен атеротромботический вариант, а у 8 больных кардиоэмболический вариант ии. Результаты ТкДг при поступлении больных выявила гемодинамически значимое снижение линейной скорости кровотока (лСк) по средней мозговой артерии на стороне очага поражения с коэффициентом межполушарной асимметрии превышающей более 50%. в 10 случаях ангиографические исследования подтвердили острую закупорку в области средней мозговой артерии (Рис. 1а.).

Через 1-2 часа после проведенной тромболитической терапии у 16 больных наблюдалось положительная динамика в неврологическом статусе в виде постепенного регресса неврологического дефицита. Через сутки после иаТл у 7 больных отмечался практически полный, а у 9 больных значительный регресс неврологической симптоматики. У оставшихся 9 больных констатировано отсутствие положительной динамики в неврологическом статусе после тромболитической терапии. в 5 случаях достигнута реканализация средней мозговой артерии при проведении селективной иаТл в первые минуты тромболитической терапии (Рис. 1Б).

допплерографический контроль степени реканализации. У 16 больных отмечалось восстановление лСк и полный регресс межполушарной асимметрии, что очевидно свидетельствовало о реканализации средней мозговой артерии (СМа). Повторные кТ исследования показали отсутствие органических изменений в головном мозга у 5 больных, что указывало на разрешение ишемических процессов в головном мозге на фоне своевременной ранней реканализации. клинически это соответствовало полному регрессу неврологической симптоматики (Рис.2).

У 11 больных повторные кТ исследования показали формирование лишь небольших очагов ишемии в конечных ветвях средней мозговой артерии. По- видимому, это обусловлено реканализацией основного ствола на фоне иаТл и окклюзией конечных ветвей СМа фрагментами лизированного тромба. клинически это соответствовало значительному регрессу неврологического дефицита (Рис 3).

рис 3. кТ головного мозга больной в., 75 лет с диагнозом оНмк по ишемическому типу в бассейне Сма справа. а – кТ головного мозга при поступлении; Б – кТ головного мозга на 3-сутки после иаТл.

Причем у 1 больного из этой группы при контрольной кТ была выявлена геморрагическая трансформация ишемического очага в виде паренхимальной гематомы объемом 5 куб.см. (Рис 4).

рис. 4а - до тромболизиса.

Рис. 4б - после тромболизиса. (стрелкой указан участок паренхимальной гематомы объемом 5 см3

Следует отметить, что геморрагиче ская трансформация ишемического очага в данном случае протекала асимптомно и в неврологическом статусе у больного отмечалась положительная динамика. анализирую данное осложнение, обращает на себя внимание исходные параметры пациентов на момент поступления. время от появления первых симптомов инсульта до начала ТлТ составило 290 минут в первом случае, уровень гликемии был 11,5 ммоль\литр, артериальное давление было 200\120 мм.рт.ст.

У 9 больных лСк по Сма, а также межполушарная асимметрия оставались прежней, что соответствовало отсутствию положительной динамики в неврологическом статусе. именно у этих больных проведенные кТ исследования в динамике через 2-3 суток после проведенного иаТл показали формирование крупного ишемического очага в головном мозга в бассейне Сма.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности тромболитической терапии у больных с ии. Причем степень реканализации с ии 64% (16 больных).

Что касается случая с геморрагической трансформации ишемического очага, то следует отметить, что по мнению некоторых авторов геморрагическая трансформация инфаркта мозга на фоне тромболитической терапии связана с достижением реканализации и обусловлена реперфузионным повреждением мозга вследствие обильного поступления крови в зону ишемии. одним из возможных механизмов геморрагической трансформации является сочетанная эндотелиальная дисфункция, как преморбидная, так и в связи с повреждением эндотелия металлопротеиназами, к которым относят урокиназу и рекомбинантный тканевой активатор плазминогена. Предикторами геморрагической трансформации могут служить различные факторы, но наиболее часто это неврологический дефицит, высокое артериальное давление, более длительное время реканализации, и повышенный уровень глюкозы в крови [6], что имело место у обследованных нами больных.

имеются попытки классифицировать различные варианты геморрагической трансформации ишемического очага, согласно которой выделяют симптомные (Сик) и асимптомные интракраниальные кровоизлияния (аик). Сик характеризуются резким ухудшением неврологической симптоматики, развивающимся в течение 24-36 часов от момента проведения ТлТ. вариант аик некоторые авторы объясняют реперфузионным синдромом. Считают, что его следует рассматривать как свидетельство эффективности тромболитической терапии с благоприятным исходом заболевания. На24практике применяется также радиографическая классификация геморрагической трансформации, предложенная Pessin,согласно которой различают 4 подтипа геморрагической трансформации ишемического очага: геморрагический инфаркт 1 типа - небольшое петехиальное пропитывание вдоль края зоны инфаркта; геморрагический инфаркт 2 типа - петехиальное пропитывание сливного характера в пределах зоны инфаркта; паренхимальная гематома 1 типа - гематома, занимающая менее 30% от общей площади инфаркта; паренхимальная гематома 2 типа гематома, занимающая более 30% зоны инфаркта [3]. С учетом этих данных можно заключить, что выявленный случай геморрагической трансформации следует отнести к аиК с благоприятным исходом заболевания. в данном случае имела место асимптомная паренхимальная гематома 1 типа.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что стратегия ранней реканализации с применением ТлТ - один из эффективных методов интенсивной терапии ии. геморрагическая трансформация ишемического очага в виде небольших асимптомных кровоизлияний после ТлТ является следствием реперфузии и служит маркером эффективности ТлТ.

 

список литературы:

  1. Суслина З.А., Кистенев Б.А., Гераскина Л.А., Танашян М.М. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте (опыт применения урокиназы). Неврол. журн.-1997;-5: 20-24.
  2. Hacke W., Brott T., Caplan L. et al. Thrombolysis in acute ischemic stroke: controlled trials and clinical experience. Neurology 1999; 53 (7) (Suppl. 4): s3 - s14.
  3. Khatri P., Wechsler L.R., Broderic J.P. Intracranial hemorrhage assotiated with revascularization therapeis. Stroke 2007; 38: 431-440.
  4. Kidwell Ch.S., Saver J.L., Carneado J. et al. Predictors of hemorrhagic transformation in patients receiving intraarterial thrombolysis. Stroke 2002; 33: 717-724
  5. Molina C.A., Alvarez-Sabin J., Montaner J. et al. Thrombolysis-related hemorrhagic infarc tion. A marker of early reperfusion, reduced infarct size, and improved outcome in patients with proximal middle cerebral artery occlusion. Stroke 2002; 33: 1551 - 1556.
  6. Rejane C. Lisboa; Borko D. Jovanovic; Mark J. Alberts. Analysis of the safety of intra-arterial thrombolytic therapy in ischemic stroke. Stroke. 2002:33:2866
  7. Wardlaw J.M., del Zoppo G.J., Yamaguchi T. Thrombolysis in acute ischemic stroke. (Cochrane review). The Cochrane Library. 2002.
  8. Zivin J.A. Thrombolytic stroke therapy. Past, present, future. Neurology 1999; 53: 14-19.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина