авторы на основе ретроспективного анализа 249 случаев гипертензивных внутримозговых кровоизлияний изучена достоверность ICH шкалы при прогнозировании исхода заболевания с помощью шкалы исходов глазго. Сравнительный анализ полученных данных показал, что увеличение бальной оценки по ICH шкалы прямо коррелировало с ухудшением исхода заболевания. Также проведен сравнительный анализ результатов хирургических и консервативных методов лечения в данной популяции больных. Полученные данные показали, что больных 0 баллов по оценке ICH шкалы следует лечить консервативным методом, больным с ICH 1 и 2 баллами необходимо решить вопрос об экстренном оперативном удалении инсульт-гематомы в раннем периоде заболевания.
актуальность. гипертензивные внутримозговые кровоизлияния (гвмк) составляют от 4 до 14% всех инсультов и сопровождаются высокой летальностью [1-10]. После перенесенного гвмк у 32- 50% больных отмечается летальный исход в течение первого месяца. Только 20 % больных после шести месяцев от начала заболевания излечиваются и возвращаются к прежнему образу жизни [4,5]. имеются несколько клинических и рентгенологических неблагоприятных факторов гвмк. к ним относятся: возраст больного, уровень сознания, артериальная гипертензия, объем и локализация гематомы, объем перифокального отека, смешение срединных структур по данным первичной компьютерной томографии (кТ) и прорыв крови в желудочковую систему головного мозга [6,7]. однако исследования по определению прогностически значимых факторов исходов при гвмк встречаются в литературе редко [8]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении ишемического инсульта и субарахноидального кровоизлияния, выбор терапии при гвмк остается спорным. изучение результатов хирургического и консервативного методов лечения гвмк не показало четких преимуществ того или иного метода [3, 6-10]. Не решенным остается вопрос своевременного определения показаний к оперативному удалению инсульт-гематомы.
Целью данного исследования явилось изучение доступных прогностических факторов для определения тактики лечения и показаний к нейрохирургическому вмешательству у больных с гвмк.
материалы и методы. исследование основано на ретроспективном анализе исхода заболевания у больных с гвмк, находившихся на лечении за период с 2000 по 2007гг. с помощью шкалы исходов глазго (Шиг).
По данным анализа историй болезней, только в 249 случаях имела место возможность полной оценки ICH шкалы. в изучаемой группе больных мужчин было 150, женщин - 99. возраст больных колебался от 15 до 84 лет (средний возраст - 59,6 лет). Больные возрастом старше 80 лет - 9 (3,6%). По данным неврологического осмотра при поступлении больных, произведена оценка угнетения уровня сознания по шкале ком глазго (Шкг): 3-4 баллов - у 98 (39,3%) больных, 5-12 баллов - у 111 (44,6%) и только у 40 (16,1%) больных -3-4 балла. Для вычисления объема гематомы использована специальная программа - VOI measurement на компьютерном томографе по данным первичного кТ исследования головного мозга. область локализации инсульт-гематомы, а также наличие прорыва крови в желудочки мозга также определены по данным первичного кТ исследования головного мозга.
результаты. Средний объем инсульт-гематомы в популяции больных составлял 31,8 см. У 84 (33,8%) больных объем гематомы оказался больше 30 см. в 89 (35,7%)случаях имел место прорыв крови в желудочки мозга. в 17 (6,9%) случаях гематома локализовалась субтенториально. 63 (25,3%) больным произведены оперативные вмешательства: в 50 случаях удаление инсульт-гематомы традиционным трансцеребральным методом и в 7 случаях дренирование желудочковой системы головного мозга. общая летальность составляла 17,8%.
в группе больных с ICH 0 баллов - 4 (80,0%) больным произведено оперативное удаление инсульт-гематомы разной локализации и 1 (20,0%) больному установлен длительный наружный дренаж по арендту через передний рог правого бокового желудочка, в связи с имеющейся окклюзионной гидроцефалией. во всех случаях объем инсульт-гематомы, по данным кТ исследования, оказался менее 30,0 см. При этом следует отметить, что отбор больных для проведения оперативного вмешательства не основался на определенных стандартах, а определялся по индивидуальным показаниям, с учетом объективных и субъективных показателей. Сравнительный анализ результатов показал, что исход заболевания при консервативном лечении у больных с ICH 0 баллов значительно благоприятнее, чем после хирургического вмешательства.
в группе больных с ICH 1 балл, 16 (88,8%) больным произведено оперативное удаление инсульт-гематом и 2 (11,2%) больным наружное дренирование по арендту. а в группе больных с ICH 2 балл 16 (100%) больным произведено оперативное удаление инсульт-гематом разной локализации. в результате сравнительного анализа результатов выяснено, что после оперативного удаления инсульт-гематомы благоприятный исход превалировал в отношении исхода у больных, пролеченных консервативно. в группе больных с ICH 3 балла, 14 (82,3%) больным произведено оперативное удаление инсульт-гематом разной локализации и 3 (17,7%) больным установлен длительный наружный дренаж по арендту, в группе больных с ICH 3 балл, исход заболевания оказался неблагоприятным и при консервативном лечении, и после удаления инсульт-гематомы.
Больные в группе с ICH 4 балл, пролечены только консервативным методом, в связи с чем, провести сравнительный анализ результатов лечения консервативных и оперативных методов не удалось.
в популяции больных с гвМк встретился только 1 больной с ICH 5 баллов, которому проведено наружное дренирование боковых желудочков через передние рога по арендту. в данном случае исход оказался летальным.
в исследуемой популяции больных с ICH 6 баллов не отмечалось. в случаях с ICH 5 и 6 баллов провести оценку результатов лечения не представлялось возможным, из- за недостаточного количества больных в исследуемых группах.
выводы: ICH шкала действительно является простой, доступной для практикующего врача и достоверной при прогнозе исхода заболевания и лечения гвМк.
Больных с 0 баллов по оценке ICH шкалы следует лечить консервативным методом. исключением является случаи окклюзионной гидроцефалии, при которых необходимо дренирование желудочковой системы головного мозга.
У больных ICH 1 и 2 баллами необходимо решить вопрос об экстренном оперативном удалении инсульт- гематомы в раннем периоде заболевания, не допуская ухудшения общего и неврологического статуса больного.
Больным с ICH 3 балла, следует рассмотреть эффективность применения новых малоинвазивных оперативных методов удаления инсульт-гематом (кТ или УЗД навигационное дренирование гематомы с локальным фибринолизом, нейроэндоскопическое удаление гематомы и т.д.).
- Крылов В.В. Опыт хирургического лечения инсультов в крупном промышленном городе. - Москва, 2000. - 30с.
- Лебедев В.В., Быковников Л.Д. Принципы неотложной хирургии // Вопросы нейрохирургии, 2000. - №4. - С. 3-7.
- Мамытов М.М. Некоторые показатели нейрохирургической деятельности в Кыргызской Республике за 1999 год // В сб. Хирургия рубежа ХХ-ХХІ века.- Бишкек, 2002. - С. 729-739.
- Мамытов М.М., Мендибаев К.Т., Оморов Т.М. Нейрохирургические проблемы мозговых инсультов. – Бишкек, 2002. – С.97.
- Мамытов М.М. Лечение артериальных аневризм головного мозга прямыми доступами // Журнал Здравоохранение Кыргызстана, 2004. - №1. – С. 13 -18.
- Мамытов М.М. Значение церебральной ангиографии в диагностике и выборе метода лечения больных с патологий сосудов головного мозга // В сб. Хирургия рубежа ХХ -ХХ1 века. - Бишкек, 2000. – С. 99101.
- Мамытов М.М., Мендибаев К.Т. Хирургическое лечение артерио-венозных мальформаций головного мозга // Материалы V съезда нейрохирургов России.- М., 2006. - С.271-272.
- Парфенов В.А. XIV Европейская конференция по инсульту // Неврологический журнал, 2005. - №6. - С. 5359.
- Mamytov M.M. Modern problems of the neurosurgery // in book: Selected works (to the 50 anniversary of the NAS KR). – Bishkek, 2004. - P. 239-244.
- Michael Deck MD., Keneshbek Yrysov MD. Magnetic Resonance Angiography in Neurosurgery // Журнал Наука и новые технологии. - Бишкек, 2001. - №3. - С.5051.