Сохранение функций лицевого и слухового нервов в хирургии неврином viii нерва

Целью хирургии неврином VIII нерва является сохранение функции лицевого нерва и, если это возможно, сохранение слуха. в данном исследовании мы представили результаты хирургии неврином VIII нерва с применением современной техники и оборудования, а также стандартной системы градаций.

все пациенты были подвергнуты хирургическому вмешательству с удалением неврином VIII нерва, проходили предоперационную аудиограмму и контрастную мРТ. Дополнительно, всем больным до и после операции исследованы функции лицевого нерва по шкале House/ Brackmann и проводился мониторинг лицевого нерва интраоперационно. Сохранение слуха было достигнуто у пациентов с опухолями любых размеров.

введение. в 1894 г. сэр Charles Balance выполнил первую успешную операцию с удалением неврином VIII нерва, но смертность в прошлом столетии была сравнительно высокой. Harvey Cushing путем улучшения хирургической техники добился снижения смертности до 20%. Новые технологии как операционный микроскоп и улучшенная операционная техника снизили частоту смертности ниже 2% в наши дни. Эти достижения также изменили и задачи операции. Сохранение функции лицевого нерва сейчас является стандартной задачей хирургии и сохранить слух удается чаще, когда больные имеют маленькие опухоли и полезный дооперационный слух [1-10].

мониторинг лицевого нерва улучшил шансы на сохранение послеоперационной функции лицевого нерва и сейчас рассматривается как стандартный вспомогательный метод в современном лечении и хирургии неврином VIII нерва. мРТ с контрастированием (Gadolinium) сейчас широко используется и дала возможность диагностике даже очень маленьких и интраканальных опухолей. Несколько систем градаций были предложены для оценки и стандартизации функций лицевого нерва и слуха. в 1985 г. House и Brackmann (HB) предложили систему градации функции лицевого нерва и в 1994г. Committee of Hearing and Equilibrium опубликовал руководство для оценки сохранения слуха в хирургии неврином VIII нерва [5-10].

Результаты хирургического лечения больших неврином VIII нерва ведут назад к 70-годам, если не использовать технологические достижения, которые уже стали стандартными. Эти результаты много лет считались хорошими, но трудно это сравнить с результатами тех пациентов, которые подверглись современной и ранней диагностике, лучшему интраоперационному мониторингу. Поэтому понимание исходов современной хирургии неврином VIII нерва является необходимым в принятии рационального решения в различных исследованиях статистическим путем [1-10].

целью настоящей работы было описание результатов хирургического лечения, которое проведено с использованием современной технологии и техники со стандартной системой градации функций лицевого нерва и слуха.

материал и методы. Нами проведено ретроспективное изучение результатов хирургического лечения пациентов с диагнозом неврином VIII нерва. Были использованы четыре хирургических доступа. Субокципитальный доступ использован у 69% пациентов, транслабиринтный доступ у 23%, комбинированный субокципитальный/ транслабиринтный доступ у 7%. Шесть пациентов были оперированы предварительно в других клиниках, включая двух пациентов с анастомозом hyPoglossus/facialis из-за рассечения лицевого нерва во время первой операции. Два пациента из этой серии имели нейрофиброматоз типа II и у них были билатеральные опухоли. всем пациентам до операции проводилась аудиограмма и мРТ с контрастированием. Попытка сохранения слуха предпринята у всех пациентов, которые имели полезный слух до операции, независимо от размеров опухоли. Полезный слух определен как уровень а или в. Размер опухоли измерялся по наибольшему экстраканальному диаметру. Полностью интраканальные опухоли рассмотрены отдельно.

все процедуры выполнялись с использованием мультидисциплинарного подхода с участием нейроотолога и нейрохирурга. всем больным проводился интраоперационный мониторинг и в большинстве случаев он выполнялся нейрофизиологом, который определял интраоперационные стволовые слуховые вызванные ответы при попытке сохранить полезный слух.

маленькими опухолями считались невриномы VIII нерва менее чем или равные к 2 см (включая интраканальные), средними более чем 2 см и менее чем или равные 4 см; и большими более чем 4 см.

результаты. Нами изучены результаты хирургии неврином VIII нерва у 97 пациентов, которые были оперированы с удалением опухоли. 49 больных были мужского пола (53%) и 44 были женского пола (47%). минимальный период наблюдения после операции был 12 месяцев и максимальный 6 лет (средний период 49 месяцев). У 56 пациентов были маленькие опухоли, у 24 пациентов средние опухоли и у 13 были большие опухоли. всем больным, кроме двух, сделано тотальное удаление опухоли. Субтотальная резекция опухоли у 2 пациентов выполнено из-за спаянности опухоли к стволу мозга. Целостность лицевого нерва была сохранена у 96 из 97 пациентов (99%). все больные с интраканальными опухолями (n=8) имели хорошую функцию лицевого нерва (HB 1-2). У пятидесяти двух из 55 пациентов (95%) с маленькими опухолями достигнута хорошая функция лицевого нерва, у 15 из 24 (63%) со средними опухолями – HB 1-2 и у 5 из 7 с большими опухолями достигнуты хорошие результаты. У двух пациентов с нейрофиброматозом типа II, функция лицевого нерва в отдаленном периоде была на уровне HB 1-2. Шесть пациентов были оперированы предварительно. из них у 3 функция была HB 1, у двух HB 3, и у одного HB 4. Подъязычно-лицевой анастомоз был произведен с результатом HB 3. У пациента с HB 4 лицевой нерв был рассечен при первой операции и был выполнен подъязычно-лицевой анастомоз.

Попытка сохранения слуха была предпринята у 44 пациентов через субокципитальный ретросигмовидный доступ. все эти больные до операции были со слухом уровня а и в. У тридцати одного пациента были маленькие опухоли и у 5 были опухоли среднего размера. Пациенты с большими опухолями не подвергались слухосохраняющей операции. Двадцать семь больных были подвергнуты аудиограмме до операции и после нее для сравнения. У восьми пациентов (29%) был сохранен полезный слух; слух был сохранен у 7 из 24 (29%) пациентов с маленькими опухолями и у одного из трех пациентов со среднего размера опухолями. Ни один пациент с нейрофиброматозом типа II не сохранил слуха. один из них оперирован транслабиринтным доступом и другие через субокципитальный доступ. У 4 из 6 пациентов, которые были оперированы повторно, был использован транслабиринтный доступ; у двух других пациентов был использован субокципитальный доступ без сохранения слуха.

Развилось 3 осложнения с частотой 2%. Наиболее частым осложнением было истечение ликвора. Смертности среди этой группы пациентов не отмечалось. лицевой нерв был рассечен у пациента с опухолью 3 см. анастомоз «конец в конец» был выполнен незамедлительно и у этого больного сохранена функция лицевого нерва на уровне HB 4.

заключение. Функция лицевого нерва может быть сохранена в большинстве случаев и сохранение слуха является осуществимым у пациентов с хорошим дооперационным слухом. каждый пациент, который имел интраканальную опухоль, сохранил отличную функцию лицевого нерва и 95% пациентов с опухолями 2 см и менее сохранили функцию лицевого нерва на уровне HB 1-2. Сохранение слуха было достигнуто у 29% пациентов с полезным слухом. Хирургическое лечение остается методом выбора при невриномах VIII нерва.

 

список литературы:

  1. 1. Махмудов У.Б. Хирургическое лечение неврином слухового нерва: Автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.28. - М., 1981. - 23с.
  2. 2. Никитин И.А. Хирургия больших и гигантских неврином VIII нерва: Автореф. дис. …д-ра мед. наук: 14.00.28. - Л., 1989. - 35с.
  3. Рзаев Д.А., Шулев Ю.А., Бикмуллин В.Н. Ретросигмоидный доступ как основа малоинвазивной хирургии мосто-мозжечкового угла // III съезд нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 4-8 июня, 2002 г. - С.144-145.
  4. Смеянович А.Ф. Микронейрохирургия неврином слухового нерва: Автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.28. - Киев, 1981. - 44с.
  5. Халед Бу Х.Э. Диагностика и хирургическое лечение неврином слухового нерва: Автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.28. - М., 1993. - 18с.
  6. Ырысов К.Б. Диагностика и нейрохирургическое лечение вестибулярных шванном (неврином VIII нерва): Дис... д-ра мед.наук: 14.00.28. – Бишкек, 2005. – 200с.
  7. Arriaga M.A., Chen D.A. Facial function in hearing preservation acoustic neuroma surgery. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 2007. - Vol. 127 (5). – P. 543-6.
  8. Axon P.R., Ramsden R.T. Assessment of real-time clinical facial function during vestibular schwannoma resection. // Laryngoscope, 2009. - Vol. 110 (11). – P. 1911- 5.
  9. Bani A., Gilsbach J.M. Incidence of cerebrospinal fluid leak after microsurgical removal of vestibular schwannomas. // Acta Neurochir., 2007. - Vol. 144. – P. 979-982.
  10. Becker S.S., Jackler R.K., Pitts L.H. Cerebrospinal Fluid Leak after Acoustic Neuroma Surgery: A Comparison of the Translabyrinthine, Middle Fossa, and Retrosigmoid Approaches. // Otol Neurotol., 2008. - Vol. 24 (1). – P. 107-112.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина