Состояние и проблемы пластики дефектов черепа

состояние и проблемы пластики дефектов черепа в данной работе были анализированы результаты 80 операций пластики посттравматических дефектов костей свода черепа за период с 2004 по 2011годы. в 4-х случаях дефекты были 2-х сторонними. возраст больных составил от 15 лет до 78 лет. мужчин было 88%, женщин – 12%. У всех обследованных больных отмечена положительная динамика течения периода реабилитации после замещения дефектов костей свода черепа протакрилом. Хорошие и отличные результаты констатированы у 58 больных (76%), удовлетворительные результаты - у 16 больных (21%).

Введение. Краниопластика - восстановление целостности черепа после декомпрессивных операций, вдавленных переломов, огнестрельных ранений, а также других патологических процессов. одно из первых упоминаний о краниопластике относится к XVI в., когда Fallopius Gabriele (1523-1562 гг.) описал методику замещения костного дефекта черепа с помощью пластины из золота. Дальнейшее развитие методики было посвящено подбору материала. С различным успехом использовались: целлулоид (1890 г.), алюминий (1893 г.), платина (1929 г.), серебро (1950 г.), виталлий - сплав кобальта и хрома (1943 г.), тантал (1942 г.), нержавеющая сталь (1945 г.), полиэтилен (1947 г.).

Несмотря на постоянную разработку новых методик и материалов для устранения дефектов черепа проблема краниопластики остается, по-прежнему, актуальной. На данный момент не существует однозначных алгоритмов выбора пластических материалов и сроков проведения оперативного вмешательства.

Клиническая картина. Неврологическая симптоматика у больных с дефектом костей черепа обусловлена последствиями перенесенной черепномозговой травмы (ЧмТ) в сочетании с синдромом «трепанированного черепа». Синдром трепанированного черепа может включать в себя несколько компонентов в виде метеопатии, астении, психопатии, парезов конечностей, эписиндрома и афазии. основными причинами развития посттрепанационного синдрома являются: влияние атмосферного давления на головной мозг через область дефекта, пролабирование и пульсация мозгового вещества в дефект и возникающая в связи с этим травматизация мозга о края дефекта, нарушения ликвороциркуляции, нарушения церебральной гемодинамики. Часто у больных с посттравматическим дефектом костей черепа отмечаются эпилептические приступы. Как правило, фокальный компонент имеет топографическую локализацию, соответствующую локализации костного дефекта, что в первую очередь связано с образованием оболочечномозговых рубцов.

Методы исследования. Краниография, выполненная в стандартных укладках в 2 проекциях, является обязательным методом исследования у больных с дефектом костей черепа. По рентгенограммам черепа можно судить о размерах, форме, состоянии краев дефекта черепа, сопутствующих воспалительных изменениях в костях черепа, наличии инородных тел. исследование проводится перед оперативным вмешательством, в раннем послеоперационном периоде для контроля установки трансплантата, а также выполняются периодичные контрольные исследования через 12 и 24 мес после операции в случае установки алло- или аутотрансплантата для контроля его лизиса.

Наиболее полную информацию о состоянии костного дефекта можно получить при выполнении компьютерной томографии (КТ). исследование выполняют в аксиальной плоскости в тканевом и костном режимах. При локализации дефекта на основании черепа, а также при вовлечении в дефект костей лицевого скелета обязательным является выполнение исследования во фронтальной плоскости. Для максимально точного определения локализации формыдефекта необходимо производить 3¤-ƘТ Полученные снимки дают наиболее точную пространственную характеристику дефекта.

выбор материала для краниопластики. Современные материалы, используемые для краниопластики, подразделяются на ауто-, алло- и ксенотрансплантаты. Основной проблемой, которую приходится решать нейрохирургу на этапе подготовки к краниопластике, является выбор материала для предстоящей операции.

К современным материалам предъявляется целый спектр требований: биосовместимость; отсутствие канцерогенного эффекта; пластичность; возможность стерилизации; возможность сочетания с методом стереолитографии; способность срастаться с прилежащей костной тканью без образования соединительно-тканных рубцов (остеоинтеграция); совместимость с методами нейровизуализации; устойчивость к механическим нагрузкам; низкий уровень тепло- и электропроводности; приемлемая стоимость; минимальный риск инфекционных осложнений.

К настоящему времени не существует импланта, удовлетворяющего всем этим требованиям, за исключением аутокости. Поэтому максимально бережное сохранение костных отломков во время первичной операции является важнейшим принципом реконструктивной нейрохирургии. Это в большей степени относится к хирургии вдавленных переломов черепа.

хирургическая тактика должна быть направлена на максимальное сохранение даже небольших костных фрагментов. Наиболее целесообразно проведение первичной краниопластики вдавленных переломов аутокостью с применением титановых минипластин и костных швов. Противопоказанием к проведению первичной краниопластики может быть лишь выбухание мозга в трепанационное окно и значительное инфицирование тканей в области перелома.

Наибольшими преимуществами для краниопластики обладают аутотрансплантаты (от греч. autos – сам, свой). Сохранение аутотрансплантата может быть осуществлено во время первичной операции (декомпрессивная трепанация). Удаленный костный фрагмент помещают в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки, либо передненаружной поверхности бедра.

в случае если имплант не был сохранен во время первичной операции, при небольших размерах костного дефекта остается возможность использовать аутотрансплантат. в этих случаях применяют методы расщепленных костных фрагментов, когда при помощи специальных осциллирующих сагиттальных пил и стамесок производят расслаивание костей свода черепа с последующей имплантацией их в область дефекта. изготовление аутоимпланта возможно из фрагментов ребра или подвздошной кости. С этими имплантами связаны больший риск рассасывания вследствие иного, чем кости свода черепа, пути закладки и эмбрионального развития, возникновение косметического дефекта в местах их забора, трудности формирования импланта соответствующего по форме утраченным костным структурам.

Применение аллоимплантов (от греч. allos – другой, иной, т.е. взятый от другого человека) для краниопластики имеет длительную историю. и вся эта история посвящена в первую очередь решению проблемы подготовки трансплантата. Первоначальное применение необработанной трупной кости приводило к выраженной местной реакции и быстрому рассасыванию импланта. в дальнейшем были разработаны методы обработки, консервации и стерилизации (обработка формалином, гамма-лучами, замораживание), которые позволили значительно сократить число осложнений. аллотрансплантаты обладают рядом преимуществ: простота обработки, низкий процент местных осложнений, хороший косметический эффект. К недостаткам в первую очередь относятся юридические сложности, связанные с забором трансплантатов, а также риск заражения пациента специфическими инфекциями.

Наибольшее распространение для пластики дефектов черепа получили ксенотрансплантаты (от греч. xenos – чужой, чуждый). в то же время эта группа является наиболее многообразной и разнородной. Можно выделить следующие основные группы: 1) Метилметакрилаты. 2) импланты на основе гидроксиапатита. 3) Металлические импланты.

Наибольшую долю среди всех имплантов занимают метилметакрилаты – до 73% операций по пластике дефектов черепа. Данная группа обладает рядом достоинств, хорошо известных и широко применяемых большинством нейрохирургов: возможность и легкость моделирования имплантов любой формы, размеров, относительно низкая стоимость материала. Несмотря на очень широкое распространение операций с применением метилметакрилатов, с ними связан сравнительно больший риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде. Местные воспалительные реакции связаны с токсическим и аллергогенным эффектом компонентов смеси. Поэтому с особой осторожностью необходимо подходить к использованию метилметакрилатов у пациентов с осложненным иммунологическим анамнезом.

гидроксиапатит. Применение имплантов на основе гидроксиапатитаоткрыло новые возможности вприменении ксенотрансплантатов. в чистом виде гидроксиапатитный цемент применяется при размерах дефекта до 30 см2. При больших размерах для придания большей прочности и получения лучших косметических результатов необходимо его армирование титановой сеткой. Одним из несомненных достоинств имплантов на основе гидроксиапатита является их практически полная биосовместимость. Они не вызывают гигантоклеточной реакции антител, длительных воспалительных и токсических реакций, которые свойственны метилметакрилатам, не являются канцерогеном и не влияют на иммунный ответ. При небольших дефектах гидроксиапатит полностью рассасывается и замещается костной тканью в течение 18 мес. При больших дефектах периферия импланта плотно срастается с костью и частично рассасывается, в то время как центральная часть импланта остается неизменной. Риск развития инфекционных осложнений при использовании гидроксиапатита также является одним из самых низких (до 3%) среди всех имплантов, при этом вовлечение в дефект черепа придаточных пазух не является противопоказанием к применению. К недостаткам гидроксиапатита можно отнести высокую стоимость ряда композиций, необходимость дополнительного армирования титановой сеткой при больших дефектах, невозможность использования в областях черепа несущих функциональную нагрузку.

К настоящему времени разработаны биокерамические импланты из чистого гидроксиапатита (Custom Bone) для закрытия крупных дефектов черепа, изготавливаемые с использованием методики стереолитографии. Они обладают микро- и макропористой структурой, подобной структуре человеческой кости, что обеспечивает срастание импланта с естественной костью пациента благодаря проникновению в имплант костных клеток.

импланты на основе титана. Применение нейрохирургамиметаллическихсистемдлякраниопластики в последние годы находит все большее распространение. Насегодняшний день используются следующие материалы: нержавеющая сталь, сплавы на основе кобальта и хрома, титановые сплавы, чистый титан. Применение чистого титана является наиболее предпочтительным в связи с его высокой биосовместимостью, устойчивостью к коррозии, пластичностью, низким уровнем помех при проведении КТ и мР томографии. Титановые пластины и винты, используемые в нейрохирургии, имеют широкий ассортимент по размерам. К преимуществам титановых имплантов можно отнести низкий риск развития местных воспалительных реакций, возможность использования при вовлечении в дефект придаточных пазух.

основные принципы хирургического лечения. основным показанием к проведению краниопластики является наличие дефекта черепа и его размеры. Не существует ограничений в оценке границы размера дефекта, при которой показано оперативное лечение. в каждом конкретном случае должны учитываться локализация дефекта, косметические аспекты, психологическое состояние пациента, его реакция на дефект, наличие и характер сопутствующих неврологических нарушений. По срокам проведения операции различат первичную, первично-отсроченную (5–7 нед после травмы) и позднюю (более 3 мес) краниопластику. Наиболее целесообразно проведение первичной краниопластики, одномоментно с хирургической операцией по поводу ЧмТ, обработкой вдавленного перелома.

Нередко одновременно с непосредственно краниопластикой необходимо решать вопрос пластики кожных покровов, твердой мозговой оболочки (Тмо). Задача реконструкции кожных покровов может быть решена путем простого иссечения рубцовой ткани, перемещения и ротации кожных лоскутов, а при обширных рубцовых поверхностях требуется предварительное наращивание кожных покровов путем подкожной имплантации эспандеров. Форму и размеры эспандеров подбирают индивидуально, исходя из размеров и формы рубца. в результате длительного (до 3 мес) фракционного введения в их полость жидкости происходит растяжение и наращивание кожи над эспандером. Удаление эспандера сочетается с одновременным иссечением рубцов и пластикой кожных покровов путем перемещения и ротации. Часто дефекты костей черепа сочетаются с дефектами Тмо, наличием оболочечно-мозговых рубцов. в таких случаях требуется пластическая реконструкция дефекта Тмо с использованием ауто-, алло- и ксенотрансплантатов. основным источником аутотрансплантатов являются перемещенные надкостничные и апоневротические лоскуты. Наиболее предпочтительно для пластики Тмо использовать ксенотрансплантаты, к которым относятся различные синтетические мембраны. они редко вызывают местную реакцию тканей, не образуют оболочечномозговых рубцов.

Хирургический этап по устранению дефекта черепа начинают с иссечения оболочечно-мозгового рубца с минимальной травматизацией подлежащей мозговой ткани, рассекаются его сращения с краями костного дефекта. При использовании ауто-, аллотрансплантатов, а также в случае применения композиций на основе гидроксиапатита края дефекта обязательно обнажают, освобождают от рубцовой ткани, для того чтобы в дальнейшем обеспечить хорошее сращение импланта с костями черепа. в ходе интраоперационного моделирования импланта необходимо стремиться к максимально точному воспроизведению формы утраченной костной ткани. У сформированного имплантата должны отсутствовать выступающие острые грани, края. При установке на месте дефекта он должен находится «заподлицо» с прилегающими костями черепа.

Необходимо помнить, что при дефектах височной локализации происходит постепенная атрофия височной мышцы, поэтому даже при полной идентичности импланта утраченной височной кости в послеоперационном периоде может быть косметический дефект за счет мягких тканей над имплантом. Данная задача решается за счет контурной пластики мягких тканей костным имплантом. в области атрофированной височной мышцы имплант нужно сделать более толстым и выступающим над поверхностью свода черепа, сохранив плавный переход (без ступеньки) между имплантом и костью пациента.

Подготовленные импланты устанавливаются и фиксируются к краям костного дефекта. Недопустимым является отсутствие фиксации, в том числе в виде простого ушивания мягких тканей над имплантом. Последнее не обеспечивает необходимой фиксации, и ее отсутствие является достоверным фактором риска развития смещения трансплантата.

Таким образом, современный арсенал материалов и методов для выполнения краниопластики позволяет выполнять закрытие дефектов костей черепа практически любых размеров и форм, достигая в послеоперационном периоде отличных функциональных и косметических результатов.

 

список литературы:

  1. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы. М., 2006.
  2. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000.
  3. Chiarini L, Figurelli S, Pollastri G. Cranioplasty using acrylic material: a new technical procedure. J Craniomax- illofac Surg 2004; 32 (1): 5–9.
  4. Dujovny M, Evenhouse R, Anger C. Preformed prosthesis from computed tomography data. Calvarial and dural reconsruction: Neurosurgical topics. AANS Publ. Com. Ren- gachary S, Benzel E ed. Chapter 7. 1998; 77–87.
  5. Fallahi B, Foroutan M, Motavalli S. Computer-aided manufacturing of implants for the repair of large cranial defects: an improvement of the stereolithography technique. Neurol Res., 2001. - 21 (3): 281–6.
  6. Greene A.K., Mulliken J.B., Proctor M.R. Primary grafting with autologous cranial particulate bone prevents osseous defects following fronto-orbital advancement. Plast Reconstr Surg., 2007; 120 (6): 1603–11.
  7. Joffe J.M., McDermot P.J., Linney A.D. Computergenerated titanium cranioplasty: report of a new technique for repairing skull defects. Br J Neurosurg., 1992; 6 (4): 343–50.
  8. Craniofacial Surgery. Elsevier Sciene, 2001.
  9. Stula D. Cranioplasty: Indications, Techniques and Results. Springer Verlag, 1984.
  10. Ward-Booth. Maxillofacial trauma and Esthetic Reconstruction. Elsevier Sciene, 2003.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина