трансдермальный электрофорез препарата алфлутоп в смежные паравертебральные зоны у пациентов с нейро-мышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника
Полученные результаты подтверждают эффективность и безопасность препарата алфлутоп в лечении нейромышечного болевого синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. особенностью нашего исследования явилось использование метода трансдермального электрофореза в смежные паравертебральные зоны.
Болевой синдром в нижней части спины, являясь пятой по распространенности причиной для обращения к врачу, вызывает длительную нетрудоспособность у 90– 95% взрослого населения. главной проблемой в лечении является хроническая боль, которая не всегда коррелирует с патологией структур позвоночника, выявляемой при нейровизуализации [1–3].
в настоящее время основными лекарственными препаратами, а в ряде случаев и единственными лекарственными средствами, применяемыми для лечения болевого синдрома при вертеброгенной патологии остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПвП). однако, их применение сопряжено с развитием нежелательных явлений со стороны желудочнокишечного тракта [4-7], печени [8-10].
отсутствие на сегодняшний день универсального эффективного метода или препарата, который однозначно доказал бы свою эффективность в терапии хронической боли в спине, определяет поиск новых возможностей для лечения. одним из таких направлений является применение хондропротекторов. интерес к этой группе препаратов, как к потенциальным анальгетикам обусловлен их противовоспалительными, обезболивающими свойствами и безопасностью применения. Хорошо изучена эффективность этих средств в лечении патологии суставов [11], тогда как в лечении хронической боли в спине они используются значительно реже [12].
в 2006 году а.Б. Зборовский и е.Э. мозговая в статье «алфлутоп: опыт многолетнего клинического применения» представилиобзоримеющихсянасегодняшнийденьданных, посвященных оценке эффективности и переносимости препарата алфлутоп, обладающего хондропротективной и противовоспалительной активностью, применявшегося при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, в т. ч. в вертеброневрологии. Препарат имел широкий спектр способов введения: внутримышечный, внутрисуставной, периартикулярный, паравертебральный, что позволяло индивидуализировать проводимую им терапию. Эффект развивался к середине курса лечения и сохранялся до 6 месяцев. алфлутоп характеризовался хорошей переносимостью. аллергические реакции развивались в единичных случаях, наблюдались кратковременные усиление артралгий и миалгий после введения алфлутопа, что рассматривалось как следствие интенсификации тканевого кровообращения [13].
в последние годы опубликовано несколько исследований об эффективности инъекционного препарата алфлутоп при остеоартрозе и болях в спине [14-20].
алфлутоп (Biotehnos S.A., Румыния) – оригинальный инъекционный препарат, представляющий собой экстракт из четырех морских рыб, который содержит гликозаминогликаны, в том числе гиалуроновую кислоту, хондроитина сульфат, дерматан сульфат, кератан сульфат. Препарат обладает хондропротекторным и противовоспалительным эффектом, регулирует обмен веществ в хрящевой ткани. его хондропротекторное действие связано с угнетением активности гиалуронидазы и других ферментов, которые принимают участие в разрушении межклеточного матрикса и нормализации биосинтеза гиалуроновой кислоты и коллагена II типа. алфлутоп тормозит биосинтез медиаторов воспаления, снижает проницаемость капилляров. Протеогликаны, входящие в его состав, оказывают трофическое действие и обладают замещающим эффектом, достоверно увеличивая показатели магнитно-резонансной томографии (мРТ), гидрофильности, высоты хряща и однородности костной ткани [15]. весьма важным для нас является анальгезирующее действие препарата, которое, по данным многих авторов, проявляется довольно быстро. в открытом многоцентровом исследовании по оценке эффективности и безопасности препарат алфлутоп у пациентов с вертеброгенной цервикобрахиалгией продемонстрирована его способность снижать выраженность болевого синдрома, увеличивать подвижность в шейном отделе позвоночника и плечевом суставе [16]. в целом, положительный результат отмечен у 82% больных, при этом обезболивающий эффект проявился уже в течение первых 2 нед после начала лечения. в специальном двойном слепом плацебо- контролируемом исследовании по применению препарата алфлутоп при хронической люмбоишиалгии также была продемонстрирована его высокая эффективность [17]. в этих и других работах по применению препарата алфлутоп отчетливо продемонстрировано, что наступление обезболивающего эффекта начинается на 2-й неделе терапии [14,15,19,20,21]. маловероятно, что уменьшение боли в эти сроки связано с восстановлением хрящевой ткани или другими структурными изменениями в тканях позвоночника или сустава.
Таким образом, остается недостаточно ясным вопрос о механизмах обезболивающего эффекта препарата алфлутоп, который появляется достаточно быстро, сохраняется на протяжении всего курса лечения и после его окончания.
Нами предложен новый метод введения препарата алфлутоп у пациентов с нейро-мышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника с целью купирования болевого синдрома, снижения воспалительного процесса в различных структурах позвоночно-двигательного сегмента, улучшения неврологической симптоматики и увеличения объема двигательной активности.
метод трансдермального электрофореза препарата алфлутоп в смежные паравертебральные зоны относится к лекарственному электрофорезу, который представляет собой сочетанное, т.е. одновременное, воздействие на организм больного с лечебной целью постоянного тока и лекарственного вещества, поступающего в организм с током через неповрежденные кожные покровы или слизистые оболочки (в.м. Боголюбов, 2007).
механизм лечебного действия трансдермальногоэлектрофореза препарата алфлутоп в смежные паравертебральные зоны слагается из влияния на ткани тока и поступающего с ним в организм лекарственного вещества – алфлутоп (в паравертебральные смежные зоны в дозировке 1,0 мл в 1 раз в сутки в течение 10 дней. Преимущественное активное действие тока в данном методе лекарственного электрофореза влияет на медленное поступление в очень небольших количествах, накопление в кожном депо и затем диффундирование в кровь и лимфоток препарата алфлутоп.
При назначении препарата алфлутоп методом лекарственного электрофореза происходит:
- постепенное накопление на ограниченном участке тканей лекарственного вещества в эпидермисе и собственно коже, задержка его там на несколько суток при курсовом применении;
- нахождение препарата алфлутоп в кожном депо паравертебральных зон оказывает рефлекторносегментарное влияние на периферическую нервную систему и внутренние органы. возможно также и общее рефлекторное действие – ионные рефлексы по а.е. Щербаку;
- -отсутствие побочных действий, имеющих место при введении препарата алфлутоп внутримышечными инъекциями;
- -поступление препарата алфлутоп в организм в виде ионов, т.е. в активно действующей форме.
основными показаниями для трансдермального лекарственного электрофореза препарата алфлутоп в смежные паравертебральные зоны у пациентов с нейромышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника являются местные и регионарные процессы, такие как функциональные вегетативно-сосудистые расстройства и состояния, при которых достаточны микродозы вышеупомянутого препарата [22].
в связи с этим нами проведено клиническое исследование эффективности препарата алфлутоп у пациентов с нейро-мышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника методом трансдермального электрофореза в смежные паравертебральные зоны в дозировке 1,0 мл в 1 раз в сутки в течение 10 дней.
цели исследования:
- оценить эффективность препарата «алфлутоп» методом трансдермальной электроэлиминации в смежные паравертебральные зоны в комплексном лечении пациентов с нейро-мышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.
- Сравнить результаты терапии в контрольной и основной группах с учетом комплекса медикаментов.
материалы и методы:
в исследование были включены 60 пациентов с нейромышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, которые были разделены на 2 равновеликие группы. в контрольную группу вошли 30 пациентов, которым проводилось общепринятое медикаментозное (НПвП, миорелаксанты, витаминотерапия) и физиолечение, кинезитерапия, массаж поясницы. в основную группу вошли 30 пациентов, которым наряду с вышеуказанным комплексом лечения проводилась физиотерапия методом трансдермального электрофореза препарата алфлутоп в смежные паравертебральные зоны в дозировке 1,0 мл в 1 раз в сутки в течение 10 дней.
в исследование были включены пациенты от 40 до 65 лет с умеренным или выраженным болевым синдромом (оценка по ваШ не менее 4 баллов) с длительностью обострения не менее 3 месяцев, у которых хондропротекторы не применялись в течение последних 6 месяцев. в обеих группах все больные были разделены по возрасту и полу, распределение которых было следующим образом (таблица 1).
таблица 1 - Распределение пациентов с нейро-мышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника в контрольной и основной группах по возрасту и полу (P±m%)
|
Пациенты |
40-50 лет |
51-60 лет |
61-65 лет |
всего |
|
Контрольная группа |
||||
|
Женщины |
3(5%±2,81) |
7(11,7%±4,15) |
3(5%±2,81) |
13(21,7%±5,32) |
|
Мужчины |
4(6,7%±3,23) |
9(15%±4,61) |
4(6,7%±3,23) |
17(28,3%±5,82) |
|
Основная группа |
||||
|
Женщины |
2(3,3%±2,31) |
5(8,3%±3,56) |
4(6,7%±3,23) |
14(23,3%±5,46) |
|
Мужчины |
5(8,3%±3,56) |
10(16,7%±4,82) |
4(6,7%±3,23) |
16(26,7%±5,71) |
|
всего |
14(23,3%±5,46) |
31(51,7%±6,45) |
15(25%±5,59) |
60(100%) |
критериями исключения были наличие у пациентов грыж и протрузий межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, последствий травм и операций поясничного отдела позвоночника, а также возраст пациентов моложе 40 лет и старше 65 лет.
Для подтверждения диагноза и выявления критерий исключения всем пациентам проводились дополнительные исследования: мРТ (кТ) поясничного отдела позвоночника и рентгенография поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях (таблица 2).
таблица 2 - количество мРТ (кТ) и рентгенографических исследований поясничного отдела позвоночника у пациентов
в контрольной и основной группах (P±m%)
|
Контрольная группа |
Основная группа |
всего |
|
|
МРТ исследование |
7(11,7%±4,15) |
5(8,3%±3,56) |
12(20%±5,16) |
|
КТ исследование |
7(11,7%±4,15) |
8(13,3%±4,38) |
15(25%±5,59) |
|
Рентгенография |
16(26,7%±5,71) |
17(28,3%±5,82) |
33(55%±6,42) |
|
всего |
30(50%±6,45) |
30(50%±6,45) |
60(100%) |
результаты и обсуждение:
До лечения всем пациентам в обеих группах проводилось неврологическое обследование. Наиболее часто встречающиеся симптомы и синдромы у пациентов с нейро-мышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника в контрольной и основной группах до лечения представлены в таблице 3.
таблица 3 - клинико-неврологическая характеристика симптомов и синдромов у пациентов с нейро-мышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника в контрольной и основной группах до лечения (P±m%)
|
№ п/п |
Симптомы, синдромы |
контрольная группа(н=30) |
основная групиа(п=30) |
|
1 |
Болевой синдром |
30 (50%±6,45) |
30 (50%±6,45) |
|
2 |
Дефанс мышц |
23 (38,3%±6,28) |
24 (40%±6,32) |
|
3 |
анталгическая поза |
7 (11,7%±4,15) |
5 (8,3%±3,56) |
|
4 |
Сколиоз |
12 (20%±5,16) |
10 (16,7%±4,82) |
|
5 |
Болезненность паравертебральных точек |
30 (100%) |
30 (100%) |
|
6 |
Иррадиация боли в нижнюю конечность |
5 (8,3%±3,56) |
4 (6,7%±3,28) |
|
7 |
Симптомы натяжения нервных стволов |
23 (38,3%±6,28) |
22 (36,7%±6,22) |
|
8 |
Снижение или оживление коленных и ахилловых рефлексов |
19 (31,7%±6,01) |
17 (28,3%±5,82) |
|
9 |
Чувствительные расстройства |
6 (10%±3,87) |
7 (11,7%±4,15) |
в результате лечения регресс клинико- в основной группе по сравнению с контрольной группой неврологической симптоматики значительно отличался (таблица 4).
таблица 4 - клинико-неврологическая характеристика симптомов и синдромов у пациентов с нейро-мышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника в контрольной и основной группах после лечения (P±m%)
|
№ п/п |
Симптомы, синдромы |
Контрольная группа |
Основная группа |
||
|
После лечения |
Регресс |
После лечения |
Регресс |
||
|
1 |
Болевой синдром |
15 (25%±5,6) |
-15 (25%±5,6) |
5 (8,3%±3,56) |
-25 (41,7%±6,37) |
|
2 |
Дефанс мышц |
13 (21,7%±5,32) |
-10 (16,7%±4,8) |
5 (8,3%±3,56) |
-19 (31,7%±6,0) |
|
3 |
анталгическая поза |
2 (3,3%±2,31) |
-5 (8,3%±3,56) |
- |
-5 (8,3%±3,56) |
|
4 |
Сколиоз |
2 (3,3%±2,31) |
-10 (16,7%±4,8) |
- |
-10 (16,7%±4,8) |
|
5 |
Болезненность паравертебральных точек |
15 (25%±5,6) |
-15 (25%±5,6) |
5 (8,3%±3,56) |
-25 (41,7%±6,37) |
|
6 |
Иррадиация боли в нижнюю конечность |
2 (3,3%±2,31) |
-3 (5%±2,81) |
- |
-4 (6,7%±3,23) |
|
7 |
Симптомы натяжения нервных стволов |
15 (25%±5,6) |
-8 (13,3%±4,38) |
5 (8,3%±3,56) |
-17 (28,3%±5,82) |
|
8 |
Снижение или оживление коленных и ахилловых рефлексов |
13 (21,7%±5,32) |
-6 (10%±3,87) |
5 (8,3%±3,56) |
-12 (20%±5,16) |
|
9 |
Чувствительные расстройства |
2 (3,3%±2,31) |
-4 (6,7%±3,23) |
1 (1,7%±1,67) |
-6 (10%±3,87) |
Согласно данным, представленным в таблице 5, у пациентов с нейро-мышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника в основной группе отмечался значительный регресс неврологических симптомов и синдромов по сравнению с результатами клинико-неврологического обследования, проведенного в контрольной группе после лечения.
Для оценки двигательной активности поясничного отдела позвоночника и нижних конечностей заполнялся модифицированный вариант шкалы вадделя, включающий 4-х балльную оценку (от 0 до 3,0 с общей оценкой от 0 до 30 баллов) десяти показателей: угол сгибания и разгибания поясничного отдела, угол бокового наклона вправо и влево, угол подъема выпрямленных правой и левой ног, напряжение паравертебральных мышц, выраженность сколиоза, способность удерживать на весу обе выпрямленные ноги, усаживание в постели из положения лёжа (Waddel G.) (таблица 5).
Таблица 5 - Шкала оценки двигательной активности поясничного отдела позвоночника и нижних конечностей вадделя (Waddel G.) у пациентов с нейро-мышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника в контрольной и основной группах до и после лечения
|
№ п/п |
Показатели двигательной активности |
До лечения |
После лечения |
|
1 |
Контрольная группа |
10,88 |
14,87 |
|
2 |
Основная группа |
11,23 |
22,53 |
Согласно данным таблицы 5 показатель по шкале вадделя в контрольной группе увеличился после лечения приблизительно в 1,4 раза, а уже в основной группе этот показатель увеличился в 2 раза, что свидетельствует о положительном влиянии метода трансдермального электрофореза препарата алфлутоп в смежные паравертебральные зоны поясничной области.
Для оценки интенсивности болевого синдрома пациентами до и после лечения самостоятельно заполнялись карты визуальной аналоговой шкалы (ваШ) в мм. в результате лечения суммарный показатель по шкале ваШ значительно разнился в контрольной и основной группах (таблица 6).
Таблица 6 - Сравнительная терапевтическая
эффективность суммарной оценки у пациентов с нейромышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника в контрольной и основной группах до и после лечения по шкале ваШ (M±δ)
|
№ п/п |
группы пациентов |
До лечения |
После лечения |
|
1 |
Контрольная группа |
85,4±5,13 ¯¯ |
51,7±7,81 ¯ |
|
2 |
Основная группа |
87,3±5,41 |
23,1±6,57 |
Согласно шкале общего клинического впечатления, которая позволила наглядно оценить результаты лечения в основной группе чаще наблюдался значительный эффект от лечения у 23 пациентов и реже - умеренный у 7 пациентов, в то время как, в контрольной группе чаще наблюдался умеренный эффект от лечения у 15 пациентов, у 7 пациентов - значительный и у 8 - незначительно выраженный эффекты.
выводы: Полученные результаты подтверждают эффективность и безопасность препарата алфлутоп в лечении нейро-мышечного болевого синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Они свидетельствуют о том, что метод трансдермального электрофореза препарата алфлутоп в смежные паравертебральные зоны в дозировке 1,0 мл 1 раз в сутки в течение 10 дней может потенцировать обезболивающий эффект НПвП и способствовать быстрейшему регрессу болевого синдрома. Эти результаты подтверждают данные других исследователей, согласно которым регресс боли в спине на фоне комбинации препарата алфлутоп и НПвП происходит быстрее, чем на фоне терапии НПвП [11,12]. Особенностью нашего исследования явилось то, что, во- первых, мы показали эффективность препарата алфлутоп при таком выраженном нейро-мышечном болевом синдроме при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. во- вторых, мы обнаружили, что введение препарата алфлутоп методом трансдермального электрофореза в смежные паравертебральные зоны эффективно воздействует на невропатический компонент боли при вертеброгенной патологии. в-третьих, показано, что комбинация НПвП и препарата алфлутоп методом трансдермального электрофореза в смежные паравертебральные зоны способствует более полному проявлению терапевтического потенциала препаратов: способствует регрессу клиниконеврологических симптомов и синдромов, снижению интенсивности болевого синдрома и возможности успешного проведения реабилитационных мероприятий с целью расширения двигательной активности, которые в свою очередь значительно улучшают качество жизни пациентов.
список литературы:
- Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М.Вейна.М.: Медпресс, 1999.- С.217–283.
- Данилов А.Б. Болевые синдромы. В кн.: Неврология. Национальное руководство. 2009.- С.423–441.
- Подчуфарова Е.В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение //РМЖ. 2003; 11 (25).- С.32–37.
- Hawkey C.J. GUT, 2002,- 50,- suppl. 3,- P.1125-1130
- Taha A.S. et al., N. Engl J. Med.- 1996.- (334).- P.1435-1439.
- Agrawal N.M., Van Kerchkhove H., Erhardt L.J. and G.S. Geis. Dig Dis Sci,- 1995.- (40).- P.1125-1131.
- Labeling Guidance Diclofenac Sodium February 1995. www.fda.gov (accessed 8/3/01).
- Traversa G. et al. BMJ,- 2003.- 327.- P.18-22.
- Boelsterli U. Drug Saf.,- 2002.- 25.- P.633-648.
- Kumar S. BMJ.- 2003.- 326p.
- Бадокин В.В. Значение воспаления в развитии и течении остеоартроза //Cons. Med.,- 2009.-№ 11(9).- С.91–95.
- Гориславец В.А. Структурно-модифицирующая терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника //Cons. Med.,- 2010.-№ 12(9).- С.62–67.
- Зборовский А.Б., Мозговая Е.Э. Алфлутоп: опыт многолетнего клинического применения. //Фарматека.- 2006.- № 19.- С.1-5.
- Гроппа Л.Г., Мынзату И. Карасава М. и др. Эффективность алфлутопа у больных деформирующим артрозом //Клин. ревматол.- 1995.- №3.- С.20–22.
- Коршунов Н.И., Марасаев В.В., Баранова Э.Я. и др. Роль воспаления и оценка хондропротективного действия Алфлутопа у больных остеоартрозом по данным магнитно-резонансной томографии коленного сустава // РМЖ.- 2003.- № 11(23).- С.13-20.
- Левин О.С. и др. Эффективность Алфлутопа при вертеброгенной цервикобрахиалгии (Открытое многоцентровое исследование) //Фарматека. 2008.- № 6.- С.48–54.
- Левин О.С. Эффективность Алфлутопа при хронической вертеброгенной люмбаишиалгии по данным двойного слепого плацебо-контролируемого исследования //Науч.-практ. ревматол.,- 2004.- № 4.- С.80–84.
- Лукина Г.В., Сигидин Я.А. Опыт применения препарата алфлутоп в лечении остеоартроза //Клин. ревматол.,- 1996.- № 4.- С.40–43.
- Светлова М.С. Игнатьев В.К. Применение алфлутопа в лечении больных остеоартрозом //Клин. мед.- 2004.- № 82 (6).- С.52–55.
- Ходырев В.Н., Голиков Л.Г. Клиническая эффективность алфлутопа при остеохондрозе позвоночника (12-месячное исследование) //Науч.-практ. неврол.,- 2003.- № 3.- С.104.
- Коршунов Н.И., Баранова Э.Я., Парусова Н.И. и др. Алфлутоп в лечении больных остеоартрозом // Российская ревматология.– 1998.– № 2.– С. 26–31.