Характеристика часто встречающихся вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций при ВИЧ-инфекции

В индустриальных странах Запада многие в прошлом распространенные оппортунистические инфекции (ОИ) сейчас встречаются редко. В особенности это касается инфекций, развивающихся на фоне тяжелого иммунодефицита, в частности, вызванных цитомегаловирусом и Micobacterium avium-intracellu- lare. С появлением антиретровирусной терапии (АРТ) заболеваемость этими инфекциями снизилась более чем в 10 раз. Кроме того, применение АРТ не только привело к снижению показателей заболеваемости ОИ, но и существенно изменило их течение. В первые годы эпидемии ВИЧ-инфекции ожидаемая продолжительность после выявления первого СПИД-индикаторного заболевания составляла не более 2-3 лет. Сегодня многие пациенты после установления стадии СПИДа живут дольше 15 лет.

Сегодня до 90% пациентов, у которых диагностируются СПИД и тяжелые оппортунистические инфекции, не знают о том, что инфицированы ВИЧ. Обычно такие пациенты обращаются за медицинской помощью поздно, находясь в очень тяжелом состоянии. Поскольку СПИД остается угрожающим жизни состоянием, каждый врач, занимающимся лечением ВИЧ-инфицированных, должен уметь диагностировать и лечить оппортунистические инфекции.

Хотя в последние годы достигнуты большие успехи в лечении ОИ, многие проблемы остались. Во-первых, до сих пор нет эффективного лечения таких заболеваний, как прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) и криптоспоридиоз. Во-вторых, все острее становится проблема возникновения устойчивости возбудителей ОИ к лекарственным препаратам, например, возбудителя пневмоцистной пневмонии. В-третьих, АРТ не всегда приводит к быстрому улучшению, и может даже ухудшить состояние пациента из-за атипичного течения разных заболеваний на фоне восстановления иммунной системы.

Первое и основное правило, которое касается почти всех ОИ: чем тяжелее иммунодефицит, тем раньше следует начинать интенсивно обследовать пациента, включая инвазивные методы. Не следует воздерживаться от обследования только потому, что некоторые процедуры могут быть неприятными для пациента. Более того, если первичное обследование никакой патологии не выявило, его следует повторить. Лечение нужно начинать без промедления.

Второе правило: определенное количество лимфоцитов CD4 позволяет исключить многие ОИ из диагностического поиска. В таблице приведены пороговые значения количества лимфоцитов CD4, при которых можно ожидать появления определенных оппортунистических инфекций и при превышении которых развитие определенных СПИД- ассоциированных заболеваний маловероятно. Однако из любого правила возможны исключения.

Третье правило: если пациент до сих пор не получает АРТ, ее следует начать как можно скорее. Восстановление иммунной системы – лучшая защита против рецидивов уже имеющихся ОИ и возникновения новых ОИ. У пациентов с ОИ, для которых не существует специфического лечения (например, ПМЛ или криптоспоридиоз), можно надеяться только на улучшение на фоне начала эффективной АРТ. В таких случаях время особенно дорого. При пневмоцистной пневмонии и токсоплазмозе АРТ также следует начинать как можно скорее. Хотя препараты для лечения ОИ могут оказывать токсические эффекты и способны вступать в лекарственные взаимодействия, в настоящее время стало легче справляться с побочными эффектами благодаря широкому выбору антиретровирусных препаратов.

Таблица 1 - Вторичные и оппортунистические заболевания и количество С⑉4-лимфоцитов

Микозы являются важнейшими вторичными заболеваниями при ВИЧ-инфекции, из них кандидоз является одной из наиболее частых. У иммунодефицитных больных, в том числе ВИЧ-инфицированных пациентов, наблюдаются как поверхностные грибковые инфекции кожи и слизистых оболочек, встречающиеся на более ранних стадиях заболевания, так и инвазивный кандидоз (диссеминированный, генерализованный) – на поздних.

Другой нередко встречающейся формой является внелегочная форма криптококковой инфекции, которая при прогрессировании ВИЧ-инфекции приобретает генерализованное течение, особенно если больной не получает АРТ.

В последние годы все чаще стали появляться сообщения о случаях аспергиллеза у больных СПИДом, который протекает чрезвычайно агрессивно, поражая преимущественно легкие; возможно поражение сердца, почек, придаточных пазух носа, кожи. В большинстве случаев аспиргиллез развивается у больных с низким уровнем CD4 лимфоцитов.

Из бактериальных инфекций наиболее часто наблюдаются: диссеминированный микобактериоз; внелегочный туберкулез; нетифоидная сальмонеллезная септицемия. Реже могут выявляться: стафилококковая и стрептококковая бактериемия, гемофилез, легионелез.

Влияние ВИЧ на течение туберкулеза многопланово: снижение иммунитета, увеличение числа случаев повторного заражения и заболевания, нередко приводящих к смерти. ВИЧ-инфекция и туберкулезный процесс совместно отягощают состояние иммунной системы и способствуют более быстрому переходу ВИЧ-инфекции в терминальную стадию.

Среди протозойных инфекций основной формой является токсоплазмоз головного мозга. Токсоплазмозная инфекция у больного с ВИЧ-инфекцией обычно протекает в форме энцефалита, абсцесса головного мозга, возможны пневмония и хориоретинит.

У больных с ВИЧ-инфекцией могут встречаться различные типы герпесвирусных заболеваний. Цитомегаловирусная инфекция – одно из самых тяжелых оппортунистических заболеваний при СПИДе, которое часто является непосредственно причиной летальных исходов.

Индикаторными опухолевыми процессами для СПИДа являются диссеминированная саркома Капоши и первичная лимфома головного мозга, которые имеют множественную этиологию: токсоплазмоз, ЦМВИ, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, лимфома и другие.

В последние годы все большее значение приобретает коинфекция вирусом гепатита С (ВГС) и ВИЧ, в связи с высокой превалентностью обоих заболеваний и неблагоприятными клиническими последствиями. По данным различных авторов, распространенность ВГС- инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов варьирует от 33 до 59%, а у лиц, употребляющих внутривенно наркотические средства, может превышать 80%.

Данные проведенного статистического анализа показывают, что возникновение и развитие вторичных инфекций, включая оппортунистические, тесно связано со степенью прогрессии ВИЧ-инфекции и наличием антиретровирусной терапии. Требуется более тщательный подход к диагностике вторичных инфекций в условиях отсутствия специфического лечения, уже начиная с ранних стадий, так как вторичные заболевания в этом случае имеют тенденцию к более пролонгированному и тяжелому течению.

Установлено, что применение антиретровирусной терапии у больных с ВИЧ-инфекцией снижает частоту развития таких нозологических форм СПИД- ассоциируемой патологии, как системный кандидоз, ВИЧ- ассоциированная деменция и кахексия, саркома Капоши, внелегочный криптококкоз и пневмоцистная пневмония, генерализованный туберкулез и цитомегаловирусная инфекция.

В случае развития оппортунистических заболеваний АРТ должна начинаться как можно раньше, в течение 2-х недель от начала лечения развившегося заболевания. Исключением является туберкулез.

заключение.

Актуальность изучения часто встречающихся вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций при ВИЧ-инфекции в эру широкого применения антиретровирусной терапии обусловлена увеличением продолжительности жизни инфицированных пациентов, распространением профилактических программ в отношении оппортунистических и вторичных заболеваний. Своевременная диагностика данных заболеваний является одним из важных направлений при ВИЧ-инфекции.

списоК литератУры

1. ВИЧ-медицина. Руководство для врачей под редакцией Н.А.Белякова и А.Г.Рахмановой. СПб, 2012. – 588 с.
2. Клиническое руководство по диагностике, лечению и предоставлению медицинской помощи при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Утверждено решением Экспертного Совета при МЗ РК №21 от 15.11.2010. Астана, 2010. - 214 с.
3. Лечение ВИЧ-инфекции. Кристиан Хоффман, Юрген К. Рокштро. Москва. 2012. - 720 с.