Микрохирургия хронического ладонного фиброматоза

Лечение больных с контрактурой Дюпюитрена остается одной актуальной проблемой современной медицины. Социальная значимость обусловлена тем, что до 50% пациентов с заболеваниями кисти, нуждающихся в оперативном лечении составляют больные, страдающие контрактурой Дюпюитрена [1,2,3].

Известны несколько способов хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена, заключающиеся в иссечении патологически измененного ладонного апоневроза и рубцовоизмененной соединительной ткани [4,5,6,7,8]. Отличаются они доступами и способами закрытия ран. Из них наиболее распространенными являются метод «открытой ладони и пальцев», когда поперечные разрезы по сгибательным складкам на ладони и пальцах не зашиваются, а заживают вторичным натяжением. Метод продольных разрезов на ладони и пальцах с последующим выкраиванием встречных треугольных лоскутов [9,10].

Однакоизвестные способы имеют рядсущественных недостатков: риск некроза треугольных лоскутов; возможность гнойной инфекции; образование грубых рубцов с формированием контрактуры пальцев; неврит пальцевых нервов, некроз сухожилий; длительные сроки заживления открытых ран (3 до 6 недель).

В отделении микрохирургии за период с 2007-2012гг. оперировано 74 пациента с контрактурой пальцев II-IV степени, вызванной болезнью Дюпюитрена. Все пациенты мужского пола в возрасте от 37 до 72 лет с длительность заболевания до 12 лет.

Все операции выполнялись под проводниковой анестезией, увеличением х 2,5-4 с микрохирургической техникой. Производили косо-поперечные или поперечные разрезы на пальцах, поперечный разрез по дистальной ладонной складке, дугообразный разрез по всей длине складки карпального канала. Увеличение позволяло нам малотравматично отсепаровать кожные покровы от апоневроза, сохраняя при этом питание покровных тканей. Через эти доступы удавалось выделить измененный апоневроз на протяжении от поверхностного сгибателя кисти до фаланг пальцев. Дистальнее ладонной складки в конгломерат рубцовых сращений у всех больных были вовлечены пальцевые сосудисто-нервные пучки и сухожилия сгибателей. Особую сложность составило выделение собственно пальцевых нервов и артерий на уровне фаланг пальцев. Ладонный апоневроз и рубцовые ткани максимально иссекались под контролем увеличения. После редрессации суставов пальцы кисти занимали позицию физиологического сгибания. Дефекта покровных тканей не было. Раны зашивались поэтапно, начиная с пальцев, с оставлением в раневой полости активного дренажа, выведенного через дополнительный разрез на уровне складки лучезапястного сустава. Кисть и пальцы не фиксировали. Сомнительные участки кожи ладони вели как аутодерму. Пассивную разработку пальцев начинали после купирования явлений воспаления. В послеоперационном периоде осложнений не было. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением на 10-12 сутки. У 17 пациентов имели место парастезии в пальцах, которые купировались на 5-7 сутки.

РАЗДЕЛ I

Рис. 1.–Общий вид кисти пациента с диагнозом хронический ладонный фиброматоз.

Рис. 2.–Микрохирургический этап операции по выделению анатомических образований (сосудистонервные пучки, сухожилия сгибатели).

Рис. 3.– Удаление фиброзно измененного ладонного апоневроза.

На контрольном осмотре 54 пациентов через 1, 3, 6 месяцев прослеживалась динамика восстановления функции кисти. Все пациенты вернулись к своей прежней работе уже через 2-3 недели после операции, но продолжали реабилитационную терапию до 6 месяцев.

Таким образом, предложенные доступы в хирургии контрактуры Дюпюитрена, применение микрохирургической техники позволяют предупредить осложнения, связанные с ранением сосудисто-нервных пучков, некрозом покровных тканей, открытым ведением ран, сокращая сроки социальной и трудовой реабилитации этой категории больных.

 

списоК литератУры

  1. 10. Barbara S., Brown J. et al. Differential gene expression analysis of subcutaneous fat, fascia, and skin overlying a Dupuytren's disease nodule in comparison to control tissue // Hand. — 2009. — Vol. 4. — N. 3. — P. 294 — 301.
  2. 5. Augoff K, Ratajczak K, Gosk J. et al. Gelatinase a activity in Dupuytrens disease //J. of Hand Surg. — 2006. — Vol. 31 (10). — P. 1635 — 1639.
  3. 7. Bache I., Nielsen N.M., Rostgaard K. et al. Autoimmune diseases in a Danish cohort of 4,866 carriers of constitutional structural chromosomal rearrangements // Arthritis & Rheumatism. — 2007. — Vol. 56 (7). — P. 2402 — 2409.
  4. 8. Badalamente MA, Hurst L.C. Efficacy and safety of injectable mixed collagenase subtypes in the treatment of Dupuytrens contracture //J. of Hand Surg. — 2007. — Vol. 32 (6). — P. 767 — 774.
  5. Губочкин Н.Г. Хирургическое лечение больных с контрактурой Дюпюитрена с позиции микрохирургии //Амбулаторная хирургия. Стационарозаменяющие технологии. — 2002. — № 3 (7). — С. 15 -16.
  6. Микусев Г.И., Байкеев Р.Ф., Микусев И.Е, Магомедов Р.О. Болезнь Дюпюитрена. Регистр по РТ // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. — 2007. — № 4. — С. 65 — 69.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина