Допплерографические типы кровотока в позвоночных артериях, при их гипоплазии

введение. Позвоночная артерия (ПА) - парная ветвь наружного края длинной мышцы шеи и в канале поперечных отростков шейных позвонков. [4, 5].

Интрактраниально сливаясь с контралатеральной ПА - образует базилярную артерию. Позвоночная артерия является основным гемодинамическим звеном вертебрально-базилярной системы головного мозга. [4, 5]. В норме диаметр позвоночной артерии составляет 3,4 +/- 0,6мм [5]. Кровоток характеризуется: ламинарным, подключичной артерии, проходит в шейном отделе вдоль антеградным монофазным потоком, с чётким ровным контуром допплеровской кривой, низким периферическим сопротивлением, отсутствием спектрального расширения, реверсивных потоков [5]. Гипоплазией позвоночной артерии принято считать, уменьшение диаметра артерии менее 2мм [4, 5]. При этом могут наблюдаться спектрально - допплерографические различия кровотока.

цель исследования. 1) Определить основныеспектрально - допплерографические типы кровотока, встречающиеся при эходопплерографическом исследовании позвоночных артерий, при наличии их гипоплазии.

Выявить взаимосвязь анатомического строения вертебрально-базилярной системы и её изменений, с особенностями регистрируемых вариантов кровотока.

материалы и методы. Проведено исследование случаев регистрации гипоплазий позвоночных артерий, у пациентов проходивших исследования экстракраниальных и интракраниальных магистральных сосудов головы, за период 2007-2012гг. Было проведено разграничение по особенностям регистрируемых, спектрально - допплерографических характеристик кровотока. Использовалась методика цветового дуплексного сканирования (ЦДС) экстракраниальных и интракраниальных магистральных брахиоцефальных артерий. Исследования проводились на ультразвуковых сканерах экспертного класса: Vivid-3, Vivid-7, Mindray DC-7, с применением режимов: двух мерной визуализации (В), цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергетического картирования (ЭК), импульсной допплерографии (ИД). При двух мерной визуализации в «В» - режиме использовались: конвексный (3,5 Мгц) и линейный (7-10 Мгц) датчики. Для изучения интракраниального отдела использовался секторный датчик (2,5 Мгц). В режиме двух мерной визуализации изучались: контралатеральная симметричность, диаметр, ход в экстравертебральных и интравертебральных отделах, соотношение с окружающими тканями и костными структурами. В цветовом и энергетических режимах изучались качественные характеристики кровотока (направление, однородность, ламинарность потока, просвет сосуда). В спектральном, импульсном допплеровском режиме исследовались: форма допплеровского спектра, расположение относительно изолинии, частотный диапазон, фазность. С помощью программных автоматизированных методов расчёта анализировались количественные и полуколичественные показатели кровотока.

Анализу подлежали следующие параметры: пиковая систолическая скорость (Vps), конечная диастолическая скорость (Ved), средняя скорость (Vmean), индексы характеризующие периферическое сосудистое сопротивление (пульсаторный - Pi, резистивности – Ri), спектральное расширение (SBI), время и индекс ускорения (AT и AI).

Для оптимизации цветового изображения использовалась индивидуальная настройка всех параметров, которая включала: мощность сигнала (Gain), частоту повторения импульсов (Pulse Repetition Frequency), фильтр стенки сосуда (Wall Filter), скоростные показатели кровотока (Flow). Мощность настраивалась на среднем уровне для наилучшей визуализации сосудов и уменьшалась до исчезновения артефактов. При низкоскоростных потоках, для оптимальной визуализации артерий применялся режим энергетического картирования с настройкой на получение низкоскоростного кровотока и фильтром высокой или средней частоты. Значение частотного фильтра коррелировало со значением частоты повторения импульсов: с увеличением частотного фильтра значение устанавливаемой частоты повторения импульсов повышалось. Для визуализации мелких сосудов использовались низкоскоростные показатели кровотока.

результаты исследования и их обсуждение. За период 2007-2012гг. проведено исследование, магистральных экстра и интра краниальных отделов брахиоцефальных артерий, 3650 пациентам. Гипоплазии позвоночных артерий выявлены у 438 пациентов, что составило 12% от числа исследований. У пациентов с гипоплазией позвоночных артерий выделено пять основных типов кровотока:

1. Монофазный, типичный для позвоночных артерий с нормальным диаметром. Наблюдался у 60 пациентов (19%). В данной группе изменений в форме допплеровского спектра не наблюдалось, скоростные параметры кровотока и индексы периферического сопротивления, соответствовали нормальным значениям.
2. Монофазный, характеризующийся сниженными скоростными параметрами на 30 и более процентов, при соответствии индексов периферического сопротивления нормальным значениям. Данный тип отмечался у 130 пациентов (41%).
3. Периферический тип с 2-х фазной формой допплеровской кривой, повышенными индексами периферического сопротивления, (приближенной к таковой в наружной сонной артерии), при нормальных значениях скоростных параметров. Данный тип отмечался у 32 пациентов (10%).
4. Периферический тип с повышенными индексами периферического сопротивления и сниженными скоростными параметрами. Данный тип отмечался у 35 пациентов (11%).
5. Магистральный изменённый тип кровотока, с наличием «провала» в систолической фазе допплеровского спектра. Данный вариант кровотока характерен для латентного и переходного типов стил-синдрома, при гемодинамически значимом стенозе проксимального отдела позвоночной артерии. Данный тип допплеровского спектра отмечался у 61 пациента, что составило 19%.

При 1 и 2 типах - регистрировался интракраниальный магистральный неизменённый кровоток по ПА. В данных случаях позвоночные артерии имели классическоё анатомическое строение, сливаясь с контралатеральной позвоночной артерией, образуя базилярную артерию.

При 3 и 4 типах - интракраниальный кровоток по ПА не был зарегистрирован. При данных типах гипоплазий, позвоночные артерии не участвовали в образовании базилярной артерии и гемодинамике головного мозга, либо оканчивались задней артерией мозжечка (для верификации диагноза выполнялись рентгеновская и магнитнорезонансная ангиография).

При 5 типе – гипоплазированная ПА визуализировалась в интракраниальном отделе, имея классическое анатомическое строение, соединяясь с контралатеральной позвоночной артерией, образуя базилярную артерию. В данных случаях имелась выраженная асимметрия диаметров и значительное гемодинамическое преобладание контралатеральной позвоночной артерии. Стил-синдром исключался в процессе исследования, ввиду отсутствия признаков стенозирования проксимального отдела подключичной артерии и изменений кровотока в гомолатеральной верхней конечности.

выводы. 1) При гипоплазии позвоночной артерии встречаются пять основных спектральнодопплерографических вариантов кровотока, соответствующих вариациям анатомического строения и степени их участия в мозговом кровообращении.

1. Регистрация типичного для мозговых артерий допплеровского спектра кровотока, с нормальными показателями индексов периферического сопротивления и скорости кровотока, указывает на классическое анатомическое строение вертебрально-базилярной системы и достаточном уровне кровотока в гипоплазированной позвоночной артерии.
2. Регистрация типичного для мозговых артерий допплеровского спектра кровотока, с нормальными показателями индексов периферического сопротивления исниженными показателями скорости кровотока, указывает на классическое анатомическое строение вертебральнобазилярной системы и сниженном уровне кровотока в гипоплазированной позвоночной артерии.
3. Периферический тип формы допплеровского спектра, с отсутствием регистрации интракраниального кровотока, указывает на вариант не классического анатомического строения, и не участие позвоночной артерии в вертебробазилярной гемодинамике.
4. Регистрация провала в систолической фазе допплеровского спектра, указывает на необходимость проведения дифференциальной диагностики с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания.

списоК литератУры

1. Абдуллаев Р.Я., Марченко В.Г., Калашников В.И. Клиника и допплерография при синдроме позвоночной артерии // Международный медицинский журнал. - 2006т. 12, № 3. - с. 139-142.
2. Атьков О.Ю. Ультразвук и сосуды. Диагностическая практика. Исследование позвоночных артерий - М., 1999 - С. 4/21-9/21.
3. Верещагин Н.В. Патология вертебробазилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. – М. Медицина, 1980. – с. 420.2. Калашников В.И. синдром позвоночной артерии // Theraria. -2007. № 10.- с. 31-33
4. Камчатнов П.Р., Гордеева Т.Н. Кабанов А.А. Кровоток в системах сонных и позвоночных артерий у больных с синдромом вертебробазилярной недостаточности // Труды международной конференции «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний». СПб.: РосВМедА.- 2000.- с. 300.
5. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике
6. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ultrasound Angiology. - М.: Реальное время. 1999. - С. 170-173.
7. Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика. Р. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты. Допплерография. - М.: Видар, 1999.
8. Пышкина Л.И., Федин А.И., Бесаев Р.К. Церебральный кровоток при синдроме позвоночной артерии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2000. - № 5. – с. 45-49.
9. Powers S.R., Drislane T.M., Nevins S. Intermittent vertebral artery compression. A new syndrome//Surgery. – 1961. – v. 49. – p. 257-264.
10. Zweifler R.M. Membrane stabilizer: Citicoline// Current Medical Research and Opinions. – 2002. – Vol. 18 (suppl. 2). – p. 14-17.
11. сосудистых заболеваний. / В. П. Куликов - Барнаул: Медиа, 1999. // 6.4.5.