Пульмонологическая маска хронического вирусного гепатита С

Вирусный гепатит С занимает особое положение среди других гепатитов, что обусловлено катастрофическим ростом инфицированности РНК– вирусом всего населения и особенно молодежи. Так, по материалам ВОЗ, более 1 млрд. человек на планете инфицировано HCV[1].

Известно, что хронический гепатит С у ряда пациентов не манифестирует годами и даже десятками лет[2,3]. Различные висцеральные проявления (гематологические, ревматические и др.) вирусного гепатита затрудняют диагностику болезни. Нередко астенизация больного, похудание, слабость, плеврит, кожные изменения могут быть расценены как проявления злокачественного новообразования или туберкулеза. Примером подобной ошибки может служить следующее наблюдение.

Больная С., 64 лет поступил в клинику с жалобами на одышку при малейшей физической нагрузке, непродуктивный кашель, повышение температуры тела до 37, 6 0 С, снижение аппетита, горечь во рту, слабость.

Из анамнеза: В течение последних семи месяцев беспокоит одышка при незначительной физической нагрузке. С диагнозом «Экссудативный плеврит справа» больная госпитализирована в областной туберкулезный диспансер. Неоднократно проводились плевральные пункции с аспирацией 400-2200 мл жидкости. Диагноз туберкулеза не верифицирован. Онкопатологии не выявлено. За весь период обследования пациентке проведено 11 плевральных пункций. Пациентка состоит на Д - учете у кардиолога по поводу ИБС. В течение ряда лет обращалась к дерматологам по поводу гиперпигментации живота и бедер. Назначенные ими лечебные мероприятия не имели должного эффекта.

При осмотре: состояние больной крайне тяжелое за счет дыхательной недостаточности. Кожные покровы субиктеричные, телеангиоэктазии на верхней половине туловища, участки гиперпигментации грязно – серого цвета на передней поверхности брюшной стенки, бедрах. Больная отмечает появление беспричинных кровоподтеков на конечностях. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Пальмарная эритема. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД 28 в мин. При перкуссии легких притупление звука в нижнебоковых отделах справа от угла лопатки и тупой звук ниже IX ребра, здесь же аускультативно дыхание не прослушивается. Тоны сердца ослабленной звучности, ритм правильный. ЧСС 88 уд. в мин., АД 120 и 70 мм. рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в области правого подреберья.

Размеры печени по Курлову – 3/15,0 – 11,0 – 8.0.см. Печень плотной консистенции, поверхность гладкая, край ровный, слегка заостренный, умеренно болезненная. Размеры селезенки О 13/6 см.

Обследование: Общий анализ крови: Нв 115 г/л, Эр 4,1х1012 г/л, , L – 3,9х109 г/л, СОЭ 4 мм/ч., тромбоциты 129,0х109 г/л; б/х анализ крови: мочевина 5,0 ммоль/л, креатинин 0, 068 ммоль/л, АСТ 400 ммоль/л, АЛТ 1043 ммоль/л, билирубин 51-30-21 мкмоль/л, белок – 58 г/л;

УЗИ ГДЗ: Гепато-спленомегалия. Уплотнение стенок желчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы и печени.

ФГДС: Эрозивный гастрит. Дуоденит.

Плевральная пункция: количество – 950 мл, желтая, прозрачная, проба Ривальта – отрицательная, белок 6,2 г/л. Нативно: эритроциты свежие, значительное количество. В окрашенном препарате на фоне эритроцитов значительное количество лейкоцитов, среди которых 90% - лимфоциты, 10% - нейтрофилы, а также мезотелиальные клетки в крупным мономорфным ядром, располагающиеся изолированно. Клеток злокачественного роста не вывлено.

Обращали на себя внимание синдромы желтухи, гепатолиенальный и геморрагический, телеангиоэктазии, кожную порфирию, пальмарную эритему, субфебрильную температуру тела, а так же биохимические синдромы цитолиза, печеночно-клеточной недостаточности, свидетельствующие о патологии печени и требующие включения в план диагностического поиска определение маркеров вирусных гепатитов. Результаты ИФА вирусного гепатита С оказались положительными.

На фоне проведенной терапии отмечалось улучшение общего самочувствия больной, отсутствие одышки, лихорадки, слабости, отсутствие выпота в плевральной полости, сократились размеры печени и селезенки, нормализовались биохимические показатели крови.

Катамнестически у больной в последующие госпитализации в стационар не отмечалось появление выпота плевральной полости. Асцит, как один из симптомов портальной гипертензии, диагностирован спустя три года. Трудность диагностики хронического вирусного гепатита С у больной заключалась в длительном субклиническом течении болезни. Единственным симптомом в течение ряда лет была гиперпигментация отдельных участков кожи. Плевральный выпот обычно диагностируется справа, приблизительно у 10% больных с асцитом, обусловленным циррозом[1]. В данном клиническом случае плевральный синдром появился у больной без предшествующего асцита, что отсрочило постановку правильного диагноза.

Таким образом, диагностика хронического вирусного гепатита С является трудной задачей, поскольку может протекать под маской различных заболеваний, в том числе пульмонологических. Безусловно, тщательный учет анамнестических данных, грамотная интерпретация физикальных и лабораторно- инструментальных методов исследования позволит клиницисту своевременно диагностировать заболевание, правильно наметить пути дальнейших лечебно-профилактических мероприятий, этим самым улучшить качество жизни и прогноз больных хроническим вирусным гепатитом С.

 

списоК литератУры

  1. Лучшев В.И., Санин Б.И., Жаров С.Н. Вирусный гепатит С- глобальная проблема нашего времени.- Рос. мед.журнал.- 2004.-№3. С.40-45.
  2. Масевич И.Г., Ермолаева Л.Г. Клинические, биохимические и морфологические особенности хронических гепатитов различной этиологии.-Тер.архив.-2002.-№2. С. 35-37
  3. Пальгова Л.К. Хронический гепатит С, рекомендации согласительных конференции 2002 г. по диагностике и лечению.- Терапевт. вестник.-2004.-№1. С. 80-84.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина