В экономически развитых странах хроническая сердечная недостаточность (ХСН) составляет 2,1% от всей популяции, при этом более 90% женщин и около 75% мужчин с ХСН – это пациенты старше 70 лет [1]. В Казахстане число людей старше 60 лет в 2010 г. составляло 11,2% от всего населения Казахстана, и по прогнозам ООН, в 2050 г. будет составлять 25,4% [2]. Среди нашего прикрепленного контингента на конец 2012г. лица старше 60 лет составляли 70,2%, а число лиц старше 90 лет (долгожители) составляли к концу 2012 г. 5,8%. Из числа контингента ХСН встречается в 21,2%, среди них лица старше 60 лет составляют 92,2% [3]. В условиях дальнейшего роста численности лиц старшего и пожилого возраста ХСН является одной из главных причин, определяющих прогноз и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Концепция хронической сердечной недостаточности (ХСН) значительно изменилась за последние 50 лет. Так, если в 50-е годы прошлого века в основе патогенеза ХСН лежала гемодинамическая модель, то на рубеже XXI века, в патогенезе ведущую роль занимает нейрогуморальная модель. В настоящее время общепризнанна ведущая роль симпатоадреналовой системы (САС) и РААС в прогрессировании ХСН. Коррекция повышенной активности САС с помощью b-адреноблокаторов (БАБ) сопровождается улучшением как клинического состояния пациентов с ХСН, так и прогноза. БАБ нивелируют отрицательное воздействие гиперактивации САС. Также к ценным свойствам БАБ следует отнести их способность улучшать динамику расслабления миокарда левого желудочка (ЛЖ) и положительно влиять на диастолическую функцию ЛЖ и улучшать качество жизни больных ХСН [4].
На фармацевтическом рынке Казахстана существует очень большое количество БАБ. Это создает определенные трудности при выборе оптимального медикамента для лечения ХСН._Карведилол - альфа- и бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности, он обладает выраженным вазодилатирующим эффектом. Преимущество Карведилола перед другими БАБ состоит в сочетании вазодилатации и блокады ß-адренорецепторов, что позволяет снижать артериальное давление (АД) у больных артериальной гипертензией (АГ), периферический кровоток и значительно уменьшать частоты сердечных сокращений (ЧСС). При этом наблюдается уменьшение пред- и постнагрузки на сердце. Следовательно, можно рассчитывать на благоприятное влияние применения препарата карведилола на гемодинамические показатели, улучшение фракции выброса и уменьшение размеров левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с сердечной недостаточностью (СН).
Цель исследования состояла в определении клинической эффективности и безопасности применения Карведи- лола у пациентов с хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.
Материал и методы. Под наблюдением находились 38 больных с клинически выраженной ХСН, средний возраст пациентов - 68,3±2,5 года. Среди больных было 30 мужчин (79,0%, средний возраст – 69,1 ±2,6 лет) и 8 женщин (21,0%, средний возраст - 65,3±2,5 лет).
Среди контингента в 63,2% случаев развитие ХСН было связано с постинфарктным кардиосклерозом, в 13,2% - с ИБС, стенокардией напряжения и покоя, в 21,0% обусловлено АГ, в 2,6% случаев связано с дилатационной кардиомиопатией.
В зависимости от ФК и стадии ХСН, больные распределялись следующим образом: II ФК имели 15 пациентов (39,5%), из них — 13 мужчин (86,7%), 2 женщины (13,3%); III ФК - 23 пациентов (60,5%), среди которых 16 мужчин (70,0%), и 7 женщин (30,0%).
Критериями выборки пациентов, кроме клинических данных, были результаты инструментального обследования: фракция выброса (ФВ) левого желудочка < 45%, по данным эхокардиографии, систолическое АД ≥ 90 мм рт.ст. До начала данного исследования пациенты получали общепринятое лечение ХСН, включающее: ИАПФ, при необходимости - диуретики, сердечные гликозиды; не имели противопоказаний к назначению БАБ.
Первичное обследование пациентов включало оценку стандартных клинических показателей деятельности сердечно-сосудистой системы, эхокардиографии (ЭхоКГ), нагрузочного теста на дистанцию шестиминутной ходьбы и биохимические исследования - липиды крови, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ и др.).
Всем больным был назначен карведилол в начальной суточной дозе 6,25 мг, разделенной на два приема. В связи с пожилым возрастом контингента проводилось медленное титрование карведилола в течение 6-8 недель. С этой целью 1 раз в 2 недели оценивали общее состояние пациента и возможность повышения суточной дозы до 12,5 мг, 25 мг и 50 мг, разделенной на два приема. После завершения титрования дозы пациент посещал врача с частотой 1 раз в месяц. Продолжительность наблюдения составила 6 месяцев.
Для оценки эффективности, безопасности и обоснованности лечения карведилолом, через 3 месяца и по его завершению также проводилось клиническое обследование больных, ЭхоКГ, оценивалась дистанция шестиминутной ходьбы и биохимические анализы.
По достижению терапевтической дозы карведилола отмечено достоверное снижение артериального давления и ЧСС. Так, исходный средний уровень систолического АД в общей группе больных составлял 136,7±2,2 мм рт.ст., диастолического АД - 85,2±1,5.Через 6 месяцев лечения, включающего карведилол, наблюдалось достоверное снижение систолического АД и составило 115,5±2,4 мм рт.ст., диастолического АД - 80,1±1,8. ЧСС за период наблюдения уменьшилось с 88,1+1,5 до 65,8+0,9.
По показателям дистанции 6-минутной ходьбы отмечался достоверный прирост через 3 месяца лечения. Большее увеличение дистанции 6-минутной ходьбы наблюдалось к концу исследования у больных с III ФК. Эффект препарата выражен тем сильнее, чем тяжелее был исходный статус больных. Повышение толерантности к физической нагрузке на фоне проводимой терапии привело к снижению ФК с III во II, со II ФК в I ФК.
При анализе данных эхокардиографии через 6 месяцев лечения карведилолом регистрировалось достоверное повышение ФВ левого желудочка на 23,4%, уменьшение конечного систолического объема (КСО) на 12,7% и конечного диастолического объема левого желудочка (КДО) на 9,0%, снижение конечного диастолического размера (КДР) на 11,9% и конечного систолического размера (КСР) на 6,6%.
Полученные результаты свидетельствуют о существенном положительном влиянии карведилола на ремоделирование левого желудочка.
При анализе влияния карведилола на изучаемые биохимические показатели полученные результаты до лечения и через 6 месяцев терапии достоверно не отличались.
Нами была проведена оценка переносимости препарата пациентами к концу лечения: 52,6% больных к концу исследования оценивали свое состояние, как удовлетворительное (состояние улучшилось), 39,5% - как хорошее (состояние намного улучшилось) и 7,9% - как отличное (нет прежних симптомов ХСН).
За весь период наблюдения в течение 6 месяцев не были зарегистрированы побочные эффекты на фоне применения карведилола, отмечена хорошая переносимость препарата.
Таким образом, применение карведилола приводит к улучшению клинического состояния больных пожилого и старческого возраста с ХСН, увеличению толерантности к физической нагрузке, положительно влияет на ремоделирование левого желудочка, хорошо переносится и улучшает качество жизни у лиц пожилого возраста. С целью безопасности применения лечение необходимо начинать с небольших доз препарата с начальной суточной дозы 6,25 мг, разделенной на два приема, с дальнейшим медленным (6-8 недель) титрованием дозы.
ЛиТераТУра:
- Гуревич М.А. Российский кардиологический журнал. Особенности лечения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста. – 2008.-№4.-С.34-37.
- Здоровье населения РК и деятельность организации здравоохранения в 2011г. Статистический сборник.- Астана. – 2012г.
- Анализ деятельности поликлиники ЦКБ МЦ УДП РК за 2012г.
- Терентьев В.П., Чесникова А.И. Южно-Российский медицинский журнал. Оценка эффективности применения карведилола в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью. -2004.- №2.- С.51-53.