Результаты хирургического лечения загрудинного зоба

Введение. Основным методом лечения загрудинного зоба (ЗЗ) является хирургический (2, 3). Опасность дыхательных расстройств вследствие сдавления и смещения трахеи, угроза асфиксии делают оперативное вмешательство жизненно необходимым (1, 4).

Как правило, ЗЗ обычно может быть удален из широкого разреза на шее по Кохеру. Внутрикапсулярное удаление ЗЗ проводится легко и безопасно. После прошивания и подтягивания за нижний полюс узлы могут быть выведены в рану и удалены (1, 2, 5). При этом необходимо быть осторожным, чтобы не поранить и не разорвать при усиленном удалении зоба кровеносный сосуд, что может привести к гематоме средостения.

Материал и методы . На стационарном лечении находились 72 пациентов с ЗЗ, клиническая картина которого протекала под маской бронхообструктивного синдрома. Частота ЗЗ составила 10,3% от общего числа пациентов, оперированных по поводу различных форм доброкачественных заболеваний щЖ. Мужчин было 7 (9,7%), женщин - 65 (90,3%), возраст – от 12 до 76 лет. Среди наблюдаемых пациентов 70,8% составили женщины репродуктивного и трудоспособного возраста. Из 72 пациентов с ЗЗ у 5 (6,9%) были проявления тиреотоксикоза, у 67 (93,1%) – эутиреоидное состояние. Все пациенты в течение длительного времени (от 2 до 10 лет) обследовалисьи лечились по поводу диагнозов у разных специалистов: кардиолога, терапевта, пульмонолога, невропатолога.

Одним из наиболее трудных и спорных моментов в хирургическом лечении ЗЗ является выбор оперативного доступа и выделения его, который определяется глубиной расположения зоба (1, 6).

Все 72 пациента были оперированы через шейный разрез. Операции у 23 (31,9%) пациентов были произведены под общим обезболиванием, у 49 (68,1%) пациентов – под местной анестезией. Операцию начинали с укладки пациента по разработанному способу. Хирургический доступ также осуществляли по разработанному способу хирургического доступа при операциях на щЖ.

Доброкачественные заболевания щЖ выявлены у 66 (91,7%), рак щЖ – у 6 (8,3%) пациентов. Загрудинный узловой и многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб выявлен у 50 (55,5%) пациентов, загрудинный узловой токсический зоб – у 7 (9,7%), аутоиммунный тиреоидит выявлен у 9 (12,5%) пациентов.

Загрудинные доброкачественные опухоли (аденомы) железы в различных морфологических вариантах диагностированы у 13 (18,1%), из них тиреотокси- ческая аденома – у 7 пациентов. У 3 пациентов выявлена трабекулярная аденома, микрофолликулярная аденома – у 2, аденома с папиллярной гиперплазией – у 1, кисты щЖ – у 3 (4,2%) пациентов. С загрудинным абсцессом щЖ был 1 (1,4%) пациент. Рецидивный загрудинный узловой, многоузловой коллоидный зоб выявлен у 6 (9,3%) пациентов, у 1 пациента была тиреотоксическая аденома щЖ. ЗЗ чаще по данным литературы располагается справа, но у нас в большинстве случаев они были слева.

Среди злокачественных заболеваний папиллярный рак обнаружен – у 5 (6,9%), фолликулярный рак – у 1 (1,4%) пациента, всем произведены тиреоидэктомия.

При загрудинном узловом и многоузловом зобе произведена субтотальная резекция одной доли с экстирпацией перешейка у 34 пациентов, субтотальная резекция обеих долей с экстирпацией перешейка у 12 пациентов. При загрудинных формах заболеваний щЖ резекции доли не производили и во всех случаях не оставляли перешеек железы. Сюда же были включены 6 пациентов с аденомой, 3 пациентов с кистой щЖ, 1 пациент с загрудинным абсцессом и 6 пациентов с загрудинным рецидивным зобом.

Пяти пациентам с загрудинным узловым токсическим зобом была выполнена субтотальная резекция одной доли, 2 – субтотальная резекция обеих долей с экстирпацией перешейка. Во всех случаях с клиникой тиреотоксикоза проводили срочное гистологическое исследование препарата во время операции для оценки состояния функциональной активности паренхимы щЖ. Учитывали степень выраженности лимфоидной инфильтрации и состояние экстрафолликулярного эпителия щЖ. При этом оценка объема оставляемой ткани щЖ у каждого пациента была строго индивидуальная. У 5 пациентов установлена легкая, у 2 пациентов средняя степень функциональной активности железы. После выделения загрудинной части щЖ дальнейший ход операции продолжался по разработанному способу резекции щЖ. При субтотальной резекции одной доли объем оставляемой ткани щЖ определяли в размере дистальной фаланги мизинца на уровне основания ногтевой пластинки, при удалении обеих долей на уровне межфалангового сустава.

Субтотальная резекция одной доли с экстирпацией перешейка произведена у 5 пациентов, обеих долей – у 2 пациентов, тиреоидэктомия – у 2 пациентов с аутоиммунным тиреоидитом. По степени увеличения размеры зобов у пациентов были II-III степени. После выделения и выведения загрудинно расположенных узлов операцию продолжали по разработанной методике.

После субтотальной резекции обеих долей щЖ с экстирпацией перешейка 4 пациентам для профилактики гипотиреоза назначали гормональную терапию (тироксин или тиреоидин 1 раз в день утром). Пациенты после субтотальной резекцией одной доли с экстирпацией перешейка не нуждались в заместительной терапии гормонами щЖ.

Диагноз устанавливался во время операции, когда внешний вид доли щЖ с узлом вызывал подозрение о его морфологической структуре. Проводили срочное гистологическое исследование на степень выраженности аутоиммунного компонента (лимфоциты, лимфоидная инфильтрация ткани на фоне клеток фолликулярного эпителия). Во всех случаях данные срочного гистологического исследования совпали с результатами послеоперационного гистологического исследования.

У 1 пациента с очаговым поражением ЗЗ при срочном гистологическом исследовании была обнаружена картина аутоиммунного тиреоидита. При гистологическом исследовании удаленного препарата получены клетки высокодифференцированного папиллярного рака. Плановое послеоперационное гистологическое исследование подтвердило сочетание аутоиммунного тиреоидита с раком щЖ (папиллярная форма).

У пациентов с диагностированным интраоперационно раком щЖ объем операции был расширен. 4 пациентам с наличием узлов в одной доле выполнена гемиструмэктомия доли с экстирпацией перешейка, 2 пациентам с наличием узлов в обеих долях произведена тиреоидэктомия. После операции эти пациенты пожизненно получают заместительную гормональную терапию.

Основным этапом операции при загрудинном зобе лучше начинать с пересечения перешейка щЖ. Это особенно важно, так как обеспечивает широкое освобождение передней поверхности трахеи и позволяет освободить долю щЖ после пережатия, пересечения и перевязки сосудов верхнего и нижнего полюсов доли железы. Нами разработан способ выделения и резекции щЖ при ЗЗ (инновационный патент № 21530 на изобретение РК, от 14.08.2009, бюллетень № 8).

результаты и их обсуждение. Отдаленные результаты изучены у 56 (77,7%) пациентов в сроки от года до 6 лет. Из них 37 (66,1%) пациентов были оперированы с загрудинным узловым и многоузловым зобом, 5 (8,9%) пациентов – после операции по поводу узлового токсического зоба, с аденомой щЖ – 3 (5,4%) пациентов, 7 (12,5%) пациентов – с аутоиммунным тиреоидитом, 4 (7,1%) пациентов с раком щЖ.

В состоянии эутиреоза находились 53 (94,6%) обследованных пациентов, в состоянии гипотиреоза – 3 (5,4%) пациентов. В отдаленном периоде после операции клинический гипотиреоз выявлен у 2 (3,6%) пациентов, оперированных поповоду ракащЖ(послетиреоидэктомии). Эти пациенты пожизненно находятся на заместительной терапии тиреоидными гормонами, сохраняют социальную активность и трудовую деятельность.

Субклинический гипотиреоз выявлен у 1 (1,8%) пациента после субтотальной резекции обеих долей щЖ, оперированного по поводу аутоиммунного тиреоидита (зоба Хашимото). В данном случае наличие гипотиреоза объяснимо стремлением оставить минимально возможноеколичество ткани железы, опасаясь повторного рецидива заболевания.

Заключение

Опыт лечение 72 больных ЗЗ показал, что разработанный нами способ выделения и резекции щЖ, позволяет планировать оптимальную лечебную тактику, прогнозировать объем вмешательства и снизить травматичность оперативного вмешательства с минимальным числом послеоперационных осложнений.

 

ЛиТераТУра

  1. Валдина Е.А. «Заболевания щитовидной железы». Санкт- Петербург. 2006г. 368с.
  2. Головина О.В. Дыхательная недостаточность у лиц с патологией щитовидной железы в зависимости от ее расположения и степени увеличения. В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины. Чебоксары, – 1998.– С. 23–24.
  3. Зогравски С. Эндокринная хирургия. София. 1977г. 258с.
  4. Ингбер С.Г. Болезни щитовидной железы // Внутренние болезни / Ред. Е. Браунвальд и др. - Москва., 1997. - кн. 9. - С. 94 - 134.
  5. Меринова Г.Д., Провоторов В.М., Грекова Т.К. К вопросу о взаимосвязи заболеваний щитовидной железы и бронхолегочной патологии // Докл. VI Нац. конгр. по бол. орг. дых. - М., 1996. - N 2152.
  6. Bennett A.M.D., Hashmi S.M., Premachandra D.J., Wright M.M. The myth of tracheomalacia and difficult intubation in cases of retrosternal goitre // J. Laryngol. and Otol- 2004– 118, № 10- С. 778–780.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина