Приблизительно 35% больных с аортальным стенозом страдают коронарной болезнью сердца (КБС), заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте старше 50 лет [2, 3]. В последнее десятилетие был достигнут значительный прогресс в результатах хирургического лечения больных с приобретенными пороками сердца и КБС [2, 3, 5]. Однако, несмотря на достигнутые успехи, продолжается активный поиск путей дальнейшего снижения послеоперационных осложнений и ранней госпитальной летальности у пациентов данной категории [1, 5].
В госпитальный период различают кардиальные и некардиальные осложнения. К первой группе осложнений можно отнести периоперационный инфаркт миокарда, острую сердечную недостаточность, нарушения сердечного ритма, перикардиты.
Ко второй относятся осложнения со стороны операционного шва – это лигатурные свищи, диастаз грудины и нагноение послеоперационной раны; со стороны сосудистой, легочной, почечной и центральной нервной систем (флебиты, тромбоз глубоких вен, плеврит, гемопневмоторакс, пневмония, почечная недостаточность, инсульты, нарушения мозгового кровообращения). Кроме того, ко второй группе относятся осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта – это желудочно-кишечные кровотечения, динамическая кишечная непроходимость. Вероятность развития послеоперационных осложнений и летального исхода повышена у пациентов преклонного возраста, пациентов, имеющих хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, почечную недостаточность, атеросклероз других сосудистых бассейнов и слабое сокращение сердечной мышцы.
Представляем случай развития острой кишечной непроходимости, осложненной массивным внутрибрюшным кровотечением у больного пожилого возраста, перенесшего протезирование аортального клапана и имеющим сочетанное поражение коронарных артерий сердца. В доступной нами отечественной и зарубежной литературе мы не встретили описание подобного осложнения.
Пациент Д., 65 лет, поступил в клинку «Almaty Sema Hospital» с жалобами на одышку и чувство нехватки воздуха, головокружение, усиливающиеся при незначительной физической нагрузке, сопровождающиеся предобморочным состоянием, общую слабость.
Из анамнеза заболевания установлено, что пациент с раннего детства страдал частыми ангинами, по поводу часто рецидивирующего обострения хронического тонзиллита в возрасте 36 лет произведена тонзилэктомия. В течение трех лет беспокоит повышение артериального давления до 180/90 мм.рт.ст., регулярно принимает гипотензивные препараты. Год назад во время подъема по лестнице на 4 этаж появилось головокружение, потемнение в глазах, упал в обморок, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в Городской кардиологический центр, где был поставлен диагноз острого инфаркта миокарда и произведено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием передней нисходящей артерии
В работе представлен случай неожиданного внутрибрюшного осложнения после протезирования аортального клапана у пациента с сопутствующей коронарной болезнью сердца. Проведение экстренного оперативного лечения при подобных случаях препятствует возникновению возможных фатальных исходов.
(ПНА). При эхографическом обследовании (ЭхоКГ) был обнаружен стеноз аортального клапана, в связи с тяжестью болезни оперативное вмешательство было воздержано. В связи с прогрессивным ухудшением состояния обратился в клинику для решения вопроса об оперативном лечении. Из сопутствующих заболеваний – хронический пиелонефрит, мочекаменный диатез, нарушение толерантности к глюкозе.
Объективный статус: общее состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, дыхание над легкими жесткое, без хрипов, тоны сердца приглушенные, систолический шум во 2 межреберье справа. Артериальное давление (АД) 130/80 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) – 68 ударов в минуту. Живот обычной конфигурации, мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом поколачивания по XII ребру отрицательный с обеих сторон.
Из лабораторно-инструментальных методов исследований:
Заключение ЧКВ (годичной давности) со стентированием ПНА: Правый тип коронарного кровообращения. Стенозы (99% и 90%) в средней трети ПНА. Огибающая и правая коронарная артерии – без поражений.
Электрокардиограмма: Ритм синусовый, ЧСС – 62 ударов в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Вероятные признаки рубцовых изменений передне-перегородочной стенки левого желудочка (ЛЖ). Гипертрофия ЛЖ с нарушением процессов реполяризации.
На ЭхоКГ: Аорта уплотнена, диаметр-3,3 см. Аортальный клапан – створки грубо фиброзированы с включениями Са+, раскрытие неполное, регургитация 2-ой степени, систолический градиент давления – 80 мм.рт.ст. Митральный клапан – краевое уплотнение створок, регургитация минимальная. Трикуспидальный клапан – створки в противофазе, регургитация минимальная. Среднее ЛАД-40 мм.рт.ст.
Размеры полостей сердца: левое предсердие – 4,2см, конечно-диастолический размер ЛЖ – 5,7см; конечносистолический размер ЛЖ – 3,7см; фракция выброса ЛЖ 55%, толщина задней стенки ЛЖ – 1,6см, межжелудочковая перегородка – 1,8см. Заключение: аортальный порок с преобладанием стеноза. Незначительная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Сегментарное нарушение сократимости левого желудочка. Гипертрофия и диастолическая дисфункция ЛЖ.
Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных развитием почечной недостаточности. Объективно: Кожные покровы бледные, температура тела 36,5оС. Дыхание над легкими жесткое, учащенное, ослаблено в нижних отделах, влажные и сухие хрипы в нижних отделах, больше справа. Частота дыхания 22-24 в минуту. Тоны сердца приглушены, мелодия протеза отчетливая, АД 80/50 мм.рт.ст., отмечается мерцательная аритмия, ЧСС 110-130 ударов в минуту. Язык суховат, чистый. Живот равномерно увеличен, отстает в акте дыхания, напряжен, при пальпации болезненный во всех отделах. Положительный симптом Куленкампфа. Симптомы раздражения брюшины со мнительные. Аускультативно перистальтические шумы не выслушиваются. Диурез без особенностей.
Проведено ультразвуковое исследование брюшной полости, где обнаружены раздутые петли кишечника, перистальтика которого отсутствует, наличие свободной жидкости. В общем анализе крови отмечается воспалительный процесс и снижение красной крови (таблица 1).
На рентгенограмме органов грудной клетки: в легких признаки венозного застоя. Сердце с глубокой талией, расширено в поперечнике влево. Аорта уплотнена. Кардиоторакальный индекс 57%.
После проведенных обследований был выставлен клинический диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Аортальный порок с преобладанием стеноза. Коронарная болезнь сердца. Стенокардия напряжения, функциональный класс (ФК) II. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Состояние после стентирования ПНА. Недостаточность кровообращения II А, ФК III. Сердечная недостаточность ФК III (NYHA). Гипертоническая болезнь III степени, очень высокого риска осложнений.
Для полной картины коронарного резерва проведено селективное коронароангиографическое исследование вместе с аортографией, где обнаружена аортальная регургитация (++) (+++), а также атеросклеротическое поражение коронарных артерий со стенозами в проксимальной трети ПНА до 30%, первой диагональной ветви (ДВ) до 90% и второй ДВ до 50%. В средней трети ПНА имеются 2 стента, без стенозов.
В плановом порядке была произведена операция протезирование аортального клапана St.Jude-23 в условиях искусственного кровообращения.
В послеоперационном периоде на третьи сутки у больного отмечается ухудшение состояния с клинической картиной острой кишечной непроходимости. Жалобы при осмотре на тупые распирающие боли и вздутие живота, тошноту, отсутствие стула и газов, головокружение, выраженную общую слабость. Общее состояние крайне тяжелое. Тяжесть обусловлена основным заболеванием и развившимся синдромом абдоминальной компрессии [4], дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, артерий: гемодинамически незначимый атеросклероз внутренней сонной артерии с обеих сторон.
Кроме того, в биохимическом анализе крови отмечается повышение почечных тестов, АСТ, глюкозы крови и протеинемия (таблица 2).
С диагнозом острой кишечной непроходимости в экстренном порядке произведена операция лапаротомия, при которой ревизией брюшной полости обнаружено геморрагическое отделяемое со сгустками крови до 3-х литров, раздутые петли кишечника, резко раздутая слепая кишка, на которой имеется участок гемодесерозации с кровоточащей веной слепой кишки. Кровотечение остановлено, десерозированный участок ушит, санация и дренирование брюшной полости. Послойные швы на рану. Асептическая повязка.
После повторной операции пациент получал антибиотики, антикоагулянты, антиагреганты, бронходилятаторы, бета-адреноблокаторы, гастропротекторы, крововосстановительную, инфузионную и обезболивающую терапию.
Послеоперационный период после повторной операции протекал гладко, без осложнений. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением. АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 80 уд/мин. Живот мягкий, незначительно болезненный в области послеоперационной раны. Стул и диурез в норме. Выписан домой, на 12 сутки после второй операции, в удовлетворительном состоянии.
Выводы: в лечебной практике сердечной хирургии могут встречаться подобные угрожающие осложнения, определяющие развитие полиорганной недостаточности вследствие повышенного внутрибрюшного давления, требующего своевременной диагностики и немедленного лечения.
При высокой интраабдоминальной гипертензии наступает существенное нарушение кровообращения внутренних органов, что способствует развитию печеночно-почечной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
В вышеописанном случае приводящими факторами к так называемому «синдрому абдоминальной компрессии» стали острая кишечная непроходимость и внутрибрюшное кровотечение. К предрасполагающим факторам следует отнести [6]: гипотермию менее 330С, ацидоз, интенсивную инфузионную терапию с массивным переливанием коллоидных и кристаллоидных растворов, постперфузионный отек внутренних органов, коагулопатию.
Литература
- Бокерия Л . А ., Олофинская И . Е ., Скопин И . И . и соавт . Анализ госпитальной летальности пациентов пожилого возраста после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2007. – № 5. – С. 8-11.
- Скопин И . И ., Камбаров С . Ю ., Никитина Т. Г. и соавт. Особенности хирургического лечения больных аортальными пороками сердца в сочетании с ИБС // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» VI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных, Москва, 2002. – Том 3, № 5. – С . 84.
- Караськов А . М ., Железнев С . И ., Назаров В . М . и соавт . Анализ результатов сочетанных операций при поражении аортального клапана и коронарных артерий // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. №2.С.8-12.
- Рощин Г. Г., Мищенко Д . Л ., Шлапак И . П . и соавт . Синдром аб доминальной компрессии: клинико-диагностические аспекты // Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.О. Можаева.2002.Том. 3, № 2.С. 67-73.
- Arai Y., Sakata R., Koshiji Т . et al. Surgical results of valvular heart disease combined with myocardial revascularization // Kyobu-Geka. 2000. Vol. 8. P. 644-649.
- Malbrain M. L. N. G. Abdominal pressure in the critically ill// Curr. Opin. Crit. Care.2000.Vol.6.P.17-29.