Спастичность - результат повреждения кортикоспинальных путей головного и спинного мозга вследствие травмы головы, цереброваскулярных катастроф, опухолей мозга или других неврологических заболеваний, например, рассеянного склероза [1]. В экспериментальных исследованиях показано, что изолированное поражение пирамидного пути не вызывает спастичность, а приводит лишь к парезу в дистальных отделах конечностей и утрате тонких движений рук. В случаях поражения головного или спинного мозга (инсульт, черепномозговая травма, рассеянный склероз и др.) обычно возникает поражение не только пирамидного пути, но и других двигательных путей, поэтому спастичность рассматривается как комбинированное поражение пирамидных и экстрапирамидных структур внутри головного или спинного мозга. Спастичность при поражении головного мозга (церебральная спастичность) связывается с ослаблением тормозных влияний на α-мотонейроны в большей степени в антигравитационных мышцах, что вызывает появление постуральных антигравитационных феноменов: приведение плеча, сгибание в локтевом и лучезапястном суставе, приведение бедра, разгибание колена и подошвенное сгибание в голеностопном суставе. Предполагается, что гемиплегическая поза возникает вследствие повышения активности α -мотонейронов в антигравитационных мышцах. Спастичность при поражении спинного мозга (спинальная спастичность) в значительной степени определяется ослаблением тормозных влияний на интернейроны, что приводит к распространению поступающего в спинной мозг возбуждения по афферентным волокнам на другие уровни (вверх и вниз), вызывая двигательный ответ во многих отделах конечности [2-4].
При спастичности возникают вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах, которые усиливают двигательные расстройства. Нелеченая спастичность приводит к контрактурам сухожилий, деформациям, боли и значительному нарушению физической активности [5].
Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности тизанидина.
Материалы и методы
В исследование было включено 79 пациентов, из них 45% женщины, 55 % мужчины. У данных пациентов была диагностирована спастичность в конечностях вследствие инфаркта мозга на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза сосудов головного мозга, у одного пациента спастичность в верхних конечностей была следствием травмы шейного отдела позвоночника. Всем пациентам назначали тизанидин в дозе от 6 до 24 мг в сутки. В течение исследования осуществлялся контроль массы тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений, а также общее самочувствие. Для оценки степени спастичности использовали балльную шкалу Эшуорта от 0 до 4 баллов. Степень спастичности составляла 3-4 балла: значительное увеличение мышечного тонуса, пассивные движении затруднены; пораженные части ригидны присгибании или разгибании. (Несомненным достоинством шкалы является простота использования, а недостатком - отсутствие четких градаций. В ряде исследований для оценки выраженности спастичности использовали гониометрию, электромиографию.
Результаты
При применении тизанидина продемонстрировано значительная гастропротективная активность препарата и снижение ульцерогенного эффекта ацетилсалициловой кислоты, индометацина, мелоксикама, нимесулида и напроксена. Общая переносимость оценивалась как хорошая у 75 (94%) пациентов и у 4 (5%) пациентов как умеренно хорошая. Незначительные побочные эффекты возникли у 26 (33%) пациентов, наиболее частым из которых была мышечная слабость, развившаяся у 11 пациентов (14%). Гипотензия развилась у 1 пациента, однако изначально артериальное давление этого пациента было низким и изменилось незначительно. Головная боль и сердцебиение наблюдались у 1 пациента. Частота развития побочных эффектов была приблизительно одинакова при использовании тизанидина в дозе 6 и 12 мг в сутки, однако при использовании дозы в 18 мг в сутки она возрастала в 3 раза. В связи с малым числом пациентов, получавших 24 мг в сутки, значимых выводов сделать не удалось. В целом симптомы были мягкими и умеренными, преходящими и уменьшались при снижении дозы.
Достаточно широкий диапазон эффективно действующих доз тизанидина (от 2 до 36 мг/сут.) позволял использовать препарат для коротких и длительных курсов лечения болевых синдромов и спастичности в виде монотерапии или в сочетании с другими лекарственными средствами.
Результаты лечения показали, что развитие побочных эффектов при применении тизанидина является дозозависимым. В связи с этим лечение рекомендуется начинать с минимальной дозы (2-4 мг), затем постепенно ее повышать, наблюдая за индивидуальной переносимостью. Седативный эффект тизанидина использовали в терапевтических целях, назначая препарат «на ночь» для улучшения сна пациента. Максимального терапевтического эффекта добивались комбинированием тизанидина с другими препаратами (НПВП, антигипертензивными препаратами, антидепрессантами). Тизанидин является наиболее предпочтительным среди миорелаксантов в отношении риска развития мышечной слабости (при его применении значительно реже наблюдается развитие мышечной слабости, чем при использовании баклофена и диазепама). Отмену препарата проводили постепенно.
Таким образом, тизанидин относится к α2- адренергическим миорелаксантам центрального действия, который был разработан для лечения спастичности при неврологических заболеваниях. Он является также эффективным препаратом для лечения болевых синдромов, связанных с повышением мышечного тонуса. Чтобы уменьшить частоту побочных эффектов нужно корректировать дозу препарата.
Литература
- Парфенов В.А. Ведение больных со спастичностью//Русский медицинский журнал – 2004. – Том 12. №10. – С.25-26.
- Парфенов В.А. Диагноз и лечение при острых болях в нижней части спины // Русский медицинский журнал – 2007. – Т 15. №6.- С.17-18.
- Парфенов В.А. Постинсультная спастичность и ее лечение // Русский медицинский журнал. – 2006. – Т. 14., №9.- С.3132.
- Данилов А . Б . Возможности применения тизанидина (Сирдалуда) в клинической практике// Русский медицинский журнал -2009.-Т. 17, № 20.-С. 1370-1376.
- Камчатнов П.Р. Спастичность – современные подходы к терапии // Русский медицинский журнал. - 2004. - Т. 12. - № 14. - С. 848-853.