Клинический случай редкого заболевания атаксии-телеангиоэктазии (синдрома луи-бар) у ребенка к. 11 лет

Резюме

В данной публикации есть описание собственного клинического наблюдения за мальчиком 11 лет с атаксией-телеангиоэктазией (синдром Луи-Бар), как течение и клиническая картина данного заболевания, так и проведенные специализированные методы диагностики при данной патологии и прогноз по дальнейшему ведению данного пациента.

Ключевые слова: Синдром Луи-Бар, дети, наследственная атаксия, телеангиоэктазия, генетические методы диагностики.

Введение. Синдром Луи-Бар (Louise-Bar syndrome, Атаксия-телеангиоэктазия) – аутосомно-рецес-сивное генетическое заболевание, проявляющееся атаксией, телеангиоэктазией вследствие дегенерации мозжечка и др. разделов головного мозга, с признаками иммунодефицита, повышенной предрасполо-женностью к онкологическим заболеваниям и чувствительностью к ионизирующему излучению. [1,2]

Впервые синдром атаксии-телеангиоэктазии описан французским врачом Денизой Луи-Бар в 1941 году. Согласно классификации МКБ-10 данное заболевание относится к группе G11 - наследственные атаксии, хотя оно описано в рубрике наследственных нейрокожных синдромов. Данное заболевание вызывается вследствие нарушения гена АТМ сегмента 11q22.3. По информации из разных источников распространённость синдрома Луи-Бар в мире колеблется от 1 на 40 000 до 1 на 300 000 живорожденных детей [1, 3].

Наиболее частыми неврологическими симптомами синдрома Луи-Бар являются атаксия и дегенерация мозжечка (95-100% случаев); изменение походки (походка «маленького клоуна» [1]), интенционный тремор, хореоатетоз (90-100%), моторная апраксия взора (80-90%), косоглазие [2]. Из-за замедленных саккадических движений глаз фиксация взора у данных пациентов достигается с помощью движений головой, а не глазодвигательных мышц, что выражается взглядом искоса исподлобья, возможны резкие запрокидывания головы и вынужденные мигательные движения подобные таковым при моторной апраксии Когана [1].

Кожные симптомы проявляются в виде телеангиоэктазий – паукообразного разрастания капиллярной сети типичной локализации: на ранних стадиях заболевания в первые 3 года от дебюта отмечаются поражение конъюнктивы от уголков глаз горизонтально по экватору к краю роговицы. На более поздних стадиях заболевания телеангиоэктазии могут проявляться в подколенных и локтевых ямках, по задней поверхности ушных раковин, век.

Заболевание характеризуется поражением клеточного иммунитета в виде дефицита Т4 и Т8 лимфоцитов, что проявляется повышенной чувствительностью к инфекционным заболеваниям, а также предрасположенностью к онкологическим заболеваниям, особенно раку кожи и лимфоидной ткани, раку молочной железы. Лимфопения проявляется у 71% пациентов с атаксией- телеангиоэктазией. Из инфекционных заболеваний особенно часто возникаю инфекции верхних дыхательных путей [2, 4].

Нейропатологическим признаком синдрома Луи-Бар является атрофия или диффузная дегенерация полушарий и червя мозжечка, с вовлечением клеток Пуркинье и зернистых нейронов. Для визуальной диагностики предпочтительным методом исследования является МРТ. Также согласно последним исследованиям, объем потерянного вещества мозжечка не всегда напрямую коррелирует с тяжестью клинических проявлений. [3]

Прогноз у пациентов с данной патологией неблагоприятный. Ранняя инвалидизация большинства пациентов, предрасположенность к инфекционным и онкозаболеваниям значительно снижают продолжительность жизни. Наиболее частыми причинами смерти становятся воспаление легких, лимфомы, карциномы [1, 2, 3].

Собственное наблюдение случая за пациентом К., 11 лет:

В клинику обратился ребенок 11 лет с жалобами на шаткость походки, отставание в развитии, двоение в глазах, общую слабость.

Ребенок от 7-ой беременности, протекавшей на фоне анемии у матери, хронической фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода, отягощенного акушерского анамнеза. Роды 4, при сроке 39-40 недель, безводный период 5ч 35 мин., с трехкратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи, дистоция (задержка выведения) плечиков с острой асфиксией плода. При рождении рост 54см, вес 4200г, окружность головы 37см. По шкале Апгар 2/3 балла.

Состояние при рождении критическое: дыхание единичное, брадикардия 81 уд/мин. Проведена катетеризация пупочной вены, интубация трахеи, ИВЛ мешком Амбу. Переведён в палату интенсивной терапии, питание через зонд. Диагноз при рождении: Острая асфиксия тяжелой степени, дыхательная недостаточность 3 ст., ОНМК 2ст, гипоксически-ишемического генеза. ВПР костной системы: полидактилия правой кисти. Крупный плод. В возрасте 1 день 2 часа отмечался эпизод тонических судорог. На 5-й день жизни диагностирован ДВС синдром и желудочно-кишечное кровотечение с проведением гемотрансфузии. Выписан на 30 сутки.

В 3 года мама стала замечать изменение походки и шаткость, отставание в развитии. Обследован в поликлинике по месту жительства, выставлены диагнозы «Диспластический грудной сколиоз II степени, ДЦП гиперкинетическая форма легкой степени тяжести», по поводу чего неоднократно получал лечение в отделении ортопедии. В возрасте 5 лет перенес операцию - ампутация добавочного VI пальца правой кисти. Затем находился под наблюдением невролога по месту жительства. Со слов мамы до 2018 года значительных жалоб не наблюдалось. Затем начались боли позвоночника после физической нагрузки, шаткость походки, непроизвольные движения в конечностях.

В связи с отсутствием эффекта от лечения и прогрессирования симптомов атаксии, хореоатетоза и присоединения жалоб на двоение в глазах проведена МРТ головного мозга в 2020 году, заключение: «Червь и гемисферы мозжечка с признаками атрофии – уменьшение их размеров, расширение борозд и цистерн. Картина перивентрикулярной, постгипоксически- ишемической лейкомаляции, без прилегания к коре мозга. Немногочисленные очаги в белом веществе больших полушарий, вероятнее постгипоксической природы, с тесным прилеганием к коре парасагитальных отделов правой лобной доли».

Консультирован детским неврологом 21.09.2021г.: «Мышечный тонус асимметричный. Самостоятельно ходит, бегает. Мозжечковая атаксия, интенционный тремор. Речевое развитие – скандированная речь, мегалография. Атактический синдром, инъекции склер, незначительные ангиоэктазии на лице, атрофия мозжечка. Диагноз: прогрессирующая мозжечковая атаксия. Синдром Луи-Бар?» - впервые подозрение на диагноз «атаксии-телеангиоэктазии» в возрасте 10 лет.

Далее консультирован генетиком, рекомендовано пройти цитогенетическое исследование, тандемная масс-спектрометрию и полное секвенирование ДНК.

При осмотре: состояние тяжелое за счет перечисленных симптомов заболевания. Заторможен, на осмотр реагирует вяло. Вербальному контакту доступен, слабо ориентирован в пространстве и времени.

Кожные покровы и видимые слизистые: отмечаются телеангиоэктазии в латеральных уголках обоих глаз, на задней поверхности ушных раковин и в обеих подколенных ямках. Костносуставная система: асимметрия надплечий, треугольников талии, апертуры груди. Крыловидное отставание лопаток, надплечий, увеличена кифотическая дуга грудопоясничного отдела позвоночника. На животе в правой боковой области на 5 см от пупка имеется три пятна «кофе с молоком» размерами от 0,5*1 см и до 2,5*3 см. Гиперстенического телосложения, умеренного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус: В сознании, по шкале ком Глазго оценен в 14 баллов. Голова округлой формы ОГ 55 см. Интеллект снижен: с трудом производит при помощи пальцев вычисления в пределах 10. При просьбе написать свою фамилию возникли затруднения. Собственное имя записывает медленно, склонен к мегалографии. Речь замедлена, дизартрична. Результаты обследования 12 пар черепных нервов: глазные щели и зрачки D=S, фотореакции живые, периодическое расходящееся косоглазие справа, объем движений глазных яблок умеренно ограничен при взгляде вверх и вниз с обеих сторон. Нистагмоид (D) при взгляде кнаружи, слабость конвергенции с двух сторон. Гипомимия. Язык по средней линии, фасцикуляций нет. Глотание не нарушено, назолалия. Мышечный тонус в верхних и нижних конечностях изменён: повышен в правой руке по спастическому типу. Сила во всех группах мышц верхних и нижних конечностей 4 балла, D>S. Сухожильные и периостальные рефлексы в верхних и нижних конечностях вызываются, несколько повышены справа (D). Положительный рефлекс Бабинского справа (D). Пальценосовую и коленно-пяточную пробы выполняет с атаксией интенцией с двух сторон, с акцентом в нижних конечностях. Положительный симптом Стюарта-Холмса справа. В позе Ромберга выраженная атаксия. Ходит самостоятельно, шаткость при ходьбе, симптом «походки маленького клоуна». Менингеальные знаки отрицательны.

На ТМС данных за наследственные аминоацидопатии, органические ацидурии и дефекты митохондриального бета-окисления не выявлено.

При биоинформатическом анализе данных секвенирования ДНК от 17.11.2021г.: Обнаружен ранее не описанный в литературе вариант в гетерозиготном состоянии в 35 экзоне в гене ZFYVE26, приводящий к замене аспарагина на аспартат в положении 2157 (p.Asn2157Asp, мутация типа миссенс).

Патогенные варианты в данном гене могут приводить к развитию спастической параплегии 15 типа. Клиническая значимость неизвестна. Данный вариант обнаружен в гетерозиготном состоянии и не может вызывать описанный фенотип при отсутствии патогенных вариантов во второй копии генов.

Однако, ввиду отсутствия клинических проявлений спастической параплегии 15 типа (SPG15) и, в то же время, наличия яркой клинической картины синдрома Луи-Бар, можно считать наличие у пациента двух мутаций – 1. в гетерозиготном состоянии в 35 экзоне в гене ZFYVE26, приводящий к замене аспарагина на аспартат в положении 2157 (p.Asn2157Asp, мутация типа миссенс) – 2. Повреждение рецессивного гена АТМ сегмента 11q22.3

Выводы:

 Описано достаточно редкое генетическое аутосомно-рецессивное заболевание наследственной атаксии, синдрома Луи-Бар.

 Генетический анализ показал наличие гетерозиготной мутации гена ZFYVE26, вызывающего наследственную спастическую параплегию 15 типа, не описанной ранее в литературе. Наличие выявленной мутации свидетельствует о носительстве гена SPG15 в сочетании с синдромом Луи- Бар.

 Отсутствие генетического подтверждения синдрома атаксии-телеангиоэктазии (синдром Луи- Бар) при наличии яркой клинической картины заболевания не исключает данный диагноз.

 Для подтверждения мутации наследственной атаксии – синдрома Луи-Бар необходимо проведение повторного секвенирования.

 Необходимо провести генетическое обследование обоих родителей на носительство патологического рецессивного гена АТМ сегмента 11q22.3 для выявления гомо- или гетерозиготной мутации.

 Пациент нуждается в симптоматической терапии и проведении щадящей реабилитации.

Список литературы

  1. Джонс, К.Л. Наследственные синдромы по Дэвиду Смиту. Атлас-справочник / К.Л. Джонс. - М.: Практика, 2011. - 566 c.
  2. Жан Айкарди. Заболевания нервной системы у детей. Том 1. / Ж. Айкарди. – М.: Издательство Панфилова, 2013. -568 с.
  3. K. F. Swaiman, MD. Pediatric Neurology. Principles and practice. Vol. 2 / Kenneth F. Swaiman, MD, S. Ashwal, MD, D. M. Ferriero, MD. Philadelphia: Elsevier, 2007, pp 1177.
  4. Ataxia telangiectasia: a review / Cynthia Rothblum-Oviatt, Jennifer Wright, Maureen A. Lefton- Greif et al. // Orphanet Journal of Rare Diseases – 2016. – 11. –159c.
Год: 2022
Город: Шымкент
Категория: Медицина