Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Аннотация

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - одно из наиболее распространённых заболеваний органов дыхания и на современном этапе является важной проблемой здравоохранения, так как ассоциируется с неуклонным ростом трудопотерь, заболеваемости, распространенности и смертности. Главной причиной, затрудняющей выбор оптимальной тактики лечения пациента с ХОБЛ и снижающей ее эффективность, является то, что такие больные, как правило, имеют ряд сопутствующих хронических заболеваний. Помимо этого, коморбидные состояния очень часто ведут к снижению качества жизни уже на ранних стадиях ХОБЛ, увеличивают затраты в системе здравоохранения на комплекс мероприятий по поддержке больных с обструктивными заболеваниями легких. В настоящем обзоре нам хотелось бы рассмотреть ССЗ, сопутствующие ХОБЛ, поскольку они являются одними из наиболее частых и значимых для прогноза нозологий у данной категории пациентов, а также привести актуальные данные соответствующих клинических рекомендаций, касающиеся особенностей ведения коморбидных больных ХОБЛ.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь лёгких, коморбидные состояния, артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность, аритмия, Ишемическая болезнь сердца.

Хроническая обструктивная болезнь легких - третья причина смерти по всем мире, от которой в 2019 г. умерло 3,23 млн человек [1]. Более 80% этих случаев смерти приходятся на долю стран с низким и средним уровнем дохода (СНСД). ХОБЛ вызывает стойкие и прогрессирующие респираторные симптомы, к которым относятся одышка, кашель и/или выделение мокроты.

В конце 2017 г. вышел в свет новый пересмотр Глобальной инициативы по диагностике, лечению и профилактике хронической обструктивной болезни легких – ХОБЛ (GOLD 2018 – Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) [1]. Обновленные рекомендации рассматривают последние достижения в области диагностики, стратегий терапии и роли сопутствующих заболеваний у больных ХОБЛ. Существенная часть этого нового документа посвящена диагностике и лечению коморбидных состояний у пациентов с ХОБЛ. Помимо важности выявления и лечения обструктивного апноэ сна, рака легких в GOLD 2018 говорится о первоочередном значении осведомленности врача о наличии у больного ХОБЛ сопутствующих заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой патологии как наиболее часто встречающейся, а также их рационального лечения с минимизацией полипрагмазии. Следует подчеркнуть, что ХОБЛ является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности, особенно среди курящих пациентов старше 40 лет [2]. Несмотря на проводимые в мировых масштабах исследования по проблеме данного заболевания, активное развитие программ и затраты в сфере здравоохранения, связанные с борьбой с ХОБЛ, результаты статистического анализа свидетельствует о дальнейшей тенденции к увеличению смертности на фоне ХОБЛ [2]. В противоположность этому число смертей от других наиболее распространенных причин летальных исходов – рака и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – имеет тренд снижения. Главной причиной, затрудняющей выбор оптимальной тактики лечения пациента с ХОБЛ и снижающей ее эффективность, является то, что такие больные, как правило, имеют ряд сопутствующих хронических заболеваний. Наличие у больных ХОБЛ коморбидной патологии связано в первую очередь с общностью факторов риска данных заболеваний, и ведущую роль здесь играют возраст и курение. ХОБЛ существенно зависят ключевые особенности лечения легочного процесса, и в связи с этим необходимость обращать детальное внимание на сопутствующие заболевания подчеркивается уже в первой главе GOLD 2018 [3], где указано следующее: «У большинства пациентов ХОБЛ ассоциируется с клинически значимыми сопутствующими хроническими заболеваниями, которые увеличивают заболеваемость и смертность на фоне нее». Помимо этого, коморбидные состояния очень часто ведут к снижению качества жизни уже на ранних стадиях ХОБЛ, увеличивают затраты в системе здравоохранения на комплекс мероприятий по поддержке больных с обструктивными заболеваниями легких и создают дополнительные затруднения для лечащих врачей.

Артериальная гипертония среди коморбидных состояний при ХОБЛ одно из первых мест по встречаемости занимает АГ, увеличивая количество госпитализаций и смертность независимо от ХОБЛ. В свою очередь, ХОБЛ выявляется у каждого четвертого пациента с АГ в возрасте от 25 до 64 лет. У большинства больных (87,5%) АГ развивается на фоне заболеваний легких, в среднем через 11 лет, лишь в 12,5% АГ предшествует развитию легочной патологии [5]. В последнем исследовании S.Kim и соавт. (2017 г.) [4] ХОБЛ была диагностирована у 22,9% лиц, страдающих АГ, и у 14,3% лиц без нее. В настоящее время отсутствует однозначная трактовка патогенеза АГ при ХОБЛ. Существуют две точки зрения по данному вопросу. Первая заключается в том, что оба заболевания развиваются независимо друг от друга и патогенетически не связаны, сторонники второй теории рассматривают ХОБЛ в качестве инициирующего фактора развития АГ у коморбидного пациента (так называемая пульмоногенная АГ) [6]. Центральным пусковым механизмом развития АГ у пациентов с ХОБЛ служит гипоксия, вызывающая активацию симпатоадреналовой нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, как следствие, происходят вазоконстрикция и выброс альдостерона [7]. Кроме того, играет роль угнетение эндотелий зависимой вазодилатации (повышенная выработка эндотелина, тромбоксана, снижение секреции оксида азота) и резкие колебания внутригрудного давления, возникающие во время эпизодов удушья [10]. Последние приводят к значительной активации симпатической нервной системы и развитию вазоконстрикции, а также влияют на синтез гормонов, ответственных за регуляцию объема циркулирующей крови (простагландины, предсердный натрийуретический пептид). Что касается медикаментозного лечения АГ при сопутствующей ХОБЛ, то в GOLD 2018 [8] по этому вопросу имеется довольно небольшой объем информации – эксперты указывают на необходимость контроля артериального давления (АД) в соответствии с действующими рутинными рекомендациями по лечению АГ, не выделяя каких-либо особенностей в принципах терапии последней. При этом в пока еще актуальных Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2013 г. [9] раздел по особенностям антигипертензивной терапии у пациентов с ХОБЛ отсутствует в принципе.

ХОБЛ и хроническая сердечная недостаточность. Проблема коморбидности ХОБЛ и ХСН в настоящее время является весьма актуальной. Застойная ХСН и ХОБЛ имеют ряд общих факторов риска, среди которых прежде всего необходимо отметить курение, и сходные патофизиологические механизмы развития, нередко сосуществующие у отдельно взятого пациента. Распространенность симптомов ХСН у больных ХОБЛ в значительной степени зависит от течения данного заболевания - стабильная фаза/обострение. Так, в исследованиях, где наблюдались больные со стабильным течением ХОБЛ, ХСН, по разным данным, встречалась в 3,8–16% случаев, при обострениях же ХОБЛ этот показатель возрастал до 48% [11]. Также следует указать, что ХСН входит в число наиболее частых причин госпитализации и летальных исходов у больных ХОБЛ и в целом ухудшает их прогноз. В то же время ХОБЛ служит независимым фактором риска смерти у пациентов с ХСН [22]. Имеются данные о том, что коморбидность ХОБЛ и ХСН усиливает дисфункцию правого желудочка. Нарушения со стороны левого желудочка (ЛЖ) наблюдаются при ХОБЛ в 20% случаев, однако, как правило, остаются не выявленными [13]. В одном из исследований [11], где изучалась частота встречаемости нераспознанной ХСН у 405 больных пожилого возраста (средний возраст 73 года) со стабильным течением ХОБЛ, ранее не диагностированная ХСН была выявлена у 83 (20,5%) человек, из них 1/2 больных имели систолическую дисфункцию ЛЖ, а другие 1/2 участников – диастолическую дисфункцию. ИБС служила основной причиной систолической дисфункции ЛЖ, тогда как АГ, гипертрофия ЛЖ и фибрилляция предсердий (ФП) были частыми причинами диастолической дисфункции ЛЖ. Таким образом, распространенность ХСН при стабильном течении ХОБЛ оказалась в 4 раза выше, чем в целом в популяции лиц старше 65 лет. В отдельных случаях диагностика ХСН у пациентов с ХОБЛ может быть затруднена. Это связано с рядом причин. Так, у 10–35% больных проведение эхокардиографии сопряжено со снижением качества ультразвукового окна на фоне 32 гиперинфляции легочной ткани [15]. Сходным образом при рентгенографии органов грудной клетки повышенная воздушность легких может препятствовать визуализации расширенной тени сердца, а ремоделирование пульмонального сосудистого ложа создает трудности в идентификации характерных признаков интерстициального отека легких. Более того, при проведении спирометрии признаки бронхиальной обструкции, свойственные ХОБЛ, могут наблюдаться на фоне острой декомпенсации ХСН.

Еще один диагностический маркер ХСН - мозговой натрийуретический пептид – также не является специфичным параметром для левожелудочковой недостаточности, и его уровень может повышаться при ХОБЛ [12]. Сложности диагностики ХСН у пациентов с ХОБЛ связаны со схожестью симптомов заболеваний и трудностей в интерпретации результатов спирометрии, особенно при сниженной фракции выброса ЛЖ.. Коморбидность ХОБЛ и ХСН ассоциируется с более плохим функциональным статусом и неблагоприятным прогнозом. Как бы то ни было, ХСН более распространена среди пациентов с ХОБЛ по сравнению с общей популяцией, причем эта закономерность справедлива, даже если в расчет не брать фактор курения.

Благодаря общим факторам риска ХСН и ХОБЛ, в частности курению и пожилому возрасту, а также широкой распространенности АГ и ИБС у больных ХОБЛ существенно выше риск развития ХСН. Кроме того, считается, что системное воспаление, имеющее место при хронических заболеваниях легких, потенцирует прогрессирование атеросклероза и тем самым увеличивает риск ХСН. Согласно результатам исследования UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium) [13] на фоне обострений ХОБЛ усиливается выраженность воспаления в организме и увеличивается число инфарктов миокарда, что, в свою очередь, может рассматриваться как патофизиологическая основа взаимосвязи между обострениями ХОБЛ и повышением на фоне этого частоты симптомов ХСН. ХСН существенно снижает качество жизни пациентов с ХОБЛ независимо от пола, возраста, расы и прочих коморбидных состояний.

По данным исследования ECLIPSE (The Evaluation of Chronic obstructive pulmonary disease Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points), сопутствующая ХОБЛ ХСН увеличивает смертность, индекс одышки, BODE-индекс (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise – индекс массы тела, обструкция, одышка и нагрузки) и снижает дистанцию, которую пациент преодолевает при тесте 6-минутной ходьбы. Длительно текущая ХОБЛ тяжелой степени может осложниться легочной гипертензией, которая, в свою очередь, может способствовать развитию правожелудочковой недостаточности с застойными явлениями. Следует отметить, что неинвазивная вентиляция легких в качестве дополнения к стандартной терапии улучшает исходы у пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие гиперкапнического обострения ХОБЛ или острого отека легких на фоне сердечной недостаточности.

ХОБЛ и нарушения ритма сердца. В последние годы к проблеме аритмий у больных ХОБЛ в разных стадиях заболевания и периодах обострения привлекается все большее внимание. Госпитальная смертность коморбидных пациентов с тяжелой ХОБЛ и нарушениями ритма сердца достигает 31%, тогда как среди больных, имеющих аритмии без ХОБЛ, находится в пределах 8%. У больных ХОБЛ в период обострения заболевания относительно часто встречается внезапная смерть. Интересны данные L.Fuso и соавт. [14], которые исследовали группу из 590 пациентов в период обострения ХОБЛ и поступавших в университетскую клинику. Исход заболевания оценивался ретроспективно. Смертность составила свыше 14%; логистический регрессионный анализ установил четыре независимых фактора: возраст, альвеолоартериальный градиент превышал 41 мм рт. ст., желудочковая тахикардия, ФП. Авторы пришли к выводу, что различная степень дисфункции миокарда является ведущей причиной в возможном механизме развития внезапной смерти у больных ХОБЛ в период обострения. В GOLD 2018 подчеркивается, что у пациентов с тяжелой прогрессирующей одышкой сопутст-вующая ФП представляет собой частое явление и, может быть, как триггером, так и последствием эпизода острого обострения ХОБЛ. В целом среди всех пациентов с ФП коморбидная ХОБЛ встречается, по разным данным, у 10–18% больных [12].

По данным ESH [6] у больных ХОБЛ распространенность сопутствующей ИБС выше в 2 раза по сравнению с пациентами без ХОБЛ. Показано, что риск развития ишемии миокарда возрастает как при стабильном течении ХОБЛ, так и во время обострения и в ближайшем периоде после них. В масштабном исследовании S.Curkendall и соавт. [36] выявлен достоверно больший относительный риск (ОР) возникновения стенокардии и инфаркта миокарда у больных ХОБЛ, в том числе после поправки на другие сердечно-сосудистые факторы, наличие ССЗ в анамнезе, пол и длительность периода наблюдения. Показана связь между снижением ОФВ1 и повышенным риском развития ИБС. При наблюдении за когортой более 15 тыс. больных в течение 15 лет [10] показатели ОФВ1 от статуса курения. Вклад (атрибутивный риск) снижения ОФВ1 в летальность от ИБС был таким же, как атрибутивный риск гиперхолестеринемии.

В популяционном исследовании (n=1861) у людей с более низкими значениями ОФВ1 (в среднем 63% от должного) по сравнению с лицами с высоким ОФВ1 (в среднем 109% от должного) ОР сердечнососудистой летальности составил 3,36 (95% доверительный интервал – ДИ 1,54–7,34), а ОР летальности от ИБС – 5,65 (95% ДИ 2,26–14,13). Как и в случае ХСН, сопутствующая ХОБЛ ИБС нередко остается недиагностированной. Механизм, объясняющий превалирование ИБС среди больных ХОБЛ по сравнению с 33 общей популяцией, сложен и к настоящему времени остается до конца не выясненным. Вероятно, здесь в патогенез вовлечены сочетание большого количества факторов риска у таких пациентов, хроническое системное воспаление, потенцирующее атеросклеротический процесс и усиливающееся в период обострений, эндотелиальная дисфункция, психологический стресс, связанный с наличием нескольких заболеваний [15].

Жесткость артерий, измеренная с помощью оценки скорости пульсовой волны, является на сегодняшний день независимым предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертности. Следует отметить, что данный показатель повышен у пациентов с ХОБЛ и демонстрирует корреляционные взаимосвязи с выраженностью эмфиземы легких по данным компьютерной томографии, а также ассоциирован с тяжестью бронхиальной обструкции [10].

Более того, в работе P.Eickhoff и соавт. [11] показано, что у больных ХОБЛ в сравнении с курящими и некурящими здоровыми лицами существенно нарушается как эндотелий зависимая, так и эндотелий независимая вазодилатация. При ХОБЛ чаще наблюдаются утолщение сонных артерий, а также ускорение процесса формирования атеросклеротических бляшек, причем такие бляшки имеют более объемное липидное ядро, ведущее к их нестабильности, разрывам и как результат – к тем или иным сердечнососудистым и цереброваскулярным осложнениям. Несмотря на то что конкретные механизмы, способствующие развитию ИБС при ХОБЛ, остаются до конца не выясненными, наличие временной взаимосвязи между обострением легочного процесса и возникновением ишемических событий, с одной стороны, и ассоциированность данных явлений с маркерами системного воспаления (C-реактивный белок, фибриноген) – с другой позволяют говорить о воспалении как объединяющем и значимом факторе в патогенезе обоих заболеваний [9]. Как обнаружено в исследованиях последних лет, у пациентов с ХОБЛ с ишемическими изменениями на электрокардиограмме существенно снижается дистанция, которую они могут пройти при тесте 6-минутной ходьбы (как правило, данный показатель составляет менее 350 м), что, в свою очередь, служит предиктором роста смертности [8].

Данная работа проведена в рамках реализации Южно-Казахстанской медицинской академией НТП ПЦФ ИРН №OR12165486, ClinicalTrials.gov ID: NCT05122832 «Национальная программа внедрения персонализиро-*ванной и превентивной медицины в Республике Казахстан» по теме «Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в Республике Казахстан: поперечное исследование».

Список литературы

1. Эргешова Л.А.\\ Лёгочная реабилитация больных хронической обструктивной болезнью лёгких\\Москва-2015- стр 11-17
2. Hillas G, Perlikos F, Tsiligianni I, Tzanakis N. Managing comorbidities in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015; 10: 95–109. DOI: 10.2147/COPD.S54473
3. Chatila WM, Thomashow BM, Minai OA et al. Comorbidities in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac So 2008; 5 (4): 549–55.
4. MacNee W. Systemic inflammatory biomarkers and co-morbidities of chronic obstructive disease. Ann Med 2013; 45 (3): 291–300.
5. Chazova I.E., Chuchalin A.G., Zykov K.A. i dr. Diagnostika i lechenie patsientov s arterial'noi gipertoniei i khronicheskoi obstruktivnoi bolezn'iu legkikh (Rekomendatsii Rossiiskogo meditsinskogo obshchestva po arterial'noi gipertonii i Rossiiskogo respiratornogo obshchestva). Systemic Hypertension. 2013; 10 (1): 5–34. [in Russian]
6. Farsang с, Kiss I, Tykarski A, Narkiewicz K. Treatment of Hypertension in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Update on Hypertension Management in COPD. Scientific Newsletter. 2016, 17, nr. 62. http: //www.eshonline.org/esh-content/uploads/2016/06/Treatment-of-Hypertension-in-Patients- With-Chronic-Obstructive-Pulmonary-Disease-COPD.pdf
7. Anthonisen NR, Connett JE, Enright PL, Manfreda J. Lung Health Study Research Group.
8. Сулимов В.А., Голицын С.П., Панченко е.п. и др. диагностика и лечение фибрилляции предсердий. рекомендации рко, вноа и ассх. м., 2012. / Sulimov V.A., Golitsyn S.P., Panchenko E.P. i dr. Diagnostika i lechenie fibrilliatsii predserdii. Rekomendatsii RKO, VNOA i ASSKh. M., 2012. [in Russian]
9. Curkendall SM, DeLuise C, Jones JK et al. Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Saskatchewan Canada cardiovascular disease in COPD patients. Ann Epidemiol 2006; 16 (1): 63–70.
10. Баймаканова Г.Е. Сердечно-сосудистые заболевания у больны хоБл: проблема выбора лекарственных препаратов. атмосфера. пульмонология и аллергология. 2008; 2: 3–/ Avdeev S.N., Baimakanova G.E. Serdechno-sosudistye zabolevaniia u bol'nykh KhOBL: problema vybora lekarstvennykh preparatov. Atmosfera. Pul'monologiia i allergologiia. 2008; 2: 3–8. [in Russian]
11. Hole DJ, Watt GC, Davey-Smith G et al. Impaired lung function and mortality risk in men and women: findings from the Renfrew and Paisley prospective population study. BMJ : Br Med J 1996; 313 (7059): 711–6.
12. Sin DD, Wu L, Anderson JA et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2015; 60 (12): 992–7.
13. McAllister DA, Maclay JD, Mills NL et al. Arterial stiffness is independently associated with emphysema severity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176 (12): 1208–14.
14. Eickhoff P, Valipour A, Kiss D et al. Determinants of systemic vascular function in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2018; 178 (12): 1211
15. Watt GC, Davey-Smith G et al. Impaired lung function and mortality risk in men and women: findings from the Renfrew and Paisley prospective population study. BMJ : Br Med J 1996; 313 (7059): 711–6.