От искусственного климакса до желанной беременности (случай из практики)

Эндометриоз - патологический процесс, характеризующийся ростом и развитием ткани, подобной по структуре и функциям эндометрию, за пределами границ нормальной локализации (слизистой оболочки тела матки). Эндометриоз является одной из актуальных проблем современной медицины.

В статье проведено клиническое наблюдение пациентки 27 лет с эндометриозом и бесплодием. Учитывая наличие эндометриоза, больной в плановом порядке проведено оперативное лечение, что дало выраженный положительный эффект и у пациентки наступила желанная беременность.

Ключевые слова: эндометриоз, бесплодие, лапароскопия.

Актуальность проблемы. Эндометриоз - дисгормональное иммунозависимое и генетически детермини-рованное заболевание, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическими и функциональным свойствам подобное эндометрию. Традиционно принято выделять генитальный эндометриоз, поражающий половые органы, и экстрагенитальный, топографически несвязанный с тканями и органами. Название каждой нозологической формы состоит из названия группы заболеваний - «Эндометриоз» и указания локализации эндометриоидных гетеротопий, например, Эндометриоз брюшины, Эндометриоз кишечника, Эндометриоз послеоперационного рубца, Эндометриоз мозга и т.д. [1].

Этиология и патогенез неизвестны до настоящего времени. Эндометриоз считают «болезнью-загадкой». Существует множество патогенетических теорий эндометриоза. Все они имеют как веские доказательства, так и множество белых пятен, пока, к сожалению, оставаясь лишь теориями.

Теории патогенеза: *Эмбриональная и дизонтогенетическая теория. *Теория эндометриального происхождения (транслокационная, имплантационная, гормональная теория, теория диссеминации); *Гормональная теория. * Метапластическая теория; *Онкогенная теория. *Генетическая теория. *Экологическая теория [2].

Один из основных признаков эндометриоза - прогрессирующий болевой синдром, выраженный в пред-менструальном периоде и во время менструации. Характерны тянущие боли внизу живота и в области поясницы. Маточные кровотечения обильные, упорные, плохо поддаются симптоматическому лечению и часто приводят к развитию анемии. Частота бесплодия при эндометриозе, по сведениям различных авторов, колеблется от 30 до 80% [3]. Очень часто эндометриоз бывает случайной находкой во время хирургического вмешательства у женщин, оперируемых по поводу бесплодия. Бесплодие при эндометриозе обусловлено различными причинами: локализацией очагов эндометриоза в трубных углах матки, нарушением транспорта и имплантации плодного яйца, сопутствующим воспалительным процессом, неполноценной лютеиновой фазой и ановуляцией [4].

Проанализирован клинический случай наступления беременности у женщины с выраженным генитальным инфильтративным эндометриозом и бесплодием.

Пациентка К., 1994г рождения, поступила в стационар в плановом порядке с жалобами на тянущие боли внизу живота при менструации, отсутствие беременности, общую слабость.

Aнамнез заболевания: со слов пациентки тянущие боли внизу живота беспокоят в течение 4-х лет. В течение 5 лет отмечает отсутствие наступления беременности при регулярной половой жизни, без применения контрацептивов. Муж со слов фертилен. Наблюдалась в разных клиниках. При проведении УЗИ органов малого таза диагностирована фолликулярная киста размерами 4,0 см в декабре 2020г. Лечение по поводу кисты не принимала. Обратилась в частную клинику, где повторно проведено УЗИ органов малого таза 28.12.2020г. Заключение: Диффузные изменения в миометрии. Эндометриоидная киста справа. Консультирована врачом клиники. Учитывая жалобы больной, наличие эндометриоидной кисты, решено провести плановое оперативное лечение.

Aнамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Туберкулёз, кожно венерологические вен заболевания, вирусный гепатит отрицает. Перенесенные заболевания: Хронический аллергический ринит, принимает Бетаметазон 100 мг при обострении. Операций, гемотрансфузий не было.

Аллергоанамнез — Пенициллин, Оксамп, Офломицин в виде анафилактического шока. Вредные привычки: курение, алкоголизм нет.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, через каждые 23-24 дней, продолжительность 6-7дней, болезненные, регулярные, умеренные. Последняя менструация - 22.12.20г. Половая жизнь с 26 лет. Беременность - 0, Роды - 0. Гинекологические заболевания: Эндометриоидная киста правого яичника с 28.12.2020г. Бесплодие I.

Эпидемиологический анамнез: не отягощен.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Язык влажный, чистый. Кожные покровы обычной окраски, отёков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Рост- 164см, Вес- 84 кг, ИМТ- 31,2. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70мм.рт.ст.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Гинекологический статус. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы без патологий. На зеркалах: слизистая влагалища обычной окраски, шейка матки конической формы, чистая. Выделения слизистые, умеренные. Вагинально: матка обычных размеров, плотной консистенции, подвижная, безболезненная. Наружный зев закрыт. Справа в области придатков определяется образование размером 4,0х3,0см, ограниченное, болезненное. Слева придатки чувствительны. Параметральная клетчатка без патологий. Своды свободные, болезненные.

При поступлении в стационар обследована: Группа крови В (III) третья, Резус фактор (+) положительный. ОАК от 05.01.21г. Нв=116г/л. Эритр-35,6*10*12/л, Лейк-8,21*9/л, СОЭ=17м/ч, Тромб- 235г/л, Эозинофилы- 0,16*10*9/л. Время свертываемости от 05.01.21г.: начало 03:22мин/сек, конец 03:59 мин/сек

Коагулограмма от 05.01.21г.: ПВ-11,7сек, МНО-0,98ЕД, фибриноген-2,97г/л, АЧТВ-29,9, ТВ-10,8.

Б/х крови от 05.01.21г.: общий белок-72,1г/л, мочевина-3,75 ммоль/л, креатинин-48мкмоль/ л, общий билирубин-2,9 мкмоль/л, АСТ-12,2МЕ/л, АЛТ-11,3. Кровь на ВИЧ от 05.01.21г в работе. Кровь на RW - от 06.01.21г: отрицательно. Маркеры гепатита В, С от 05.01.21г. – отрицательно. COVID-19 от 06.01.2021г: Ig G- 2,6, Ig M- 0,3.

ОАМ от 05.01.21г. Белок - 0,033 г/л, плоский эпителий - 11-14-13в п/зр , лейкоциты -7-9-12 в п/зр, слизь++, соли – мочевая кислота+, ураты+ , относительная плотность-1015. Онкомаркеры от 05.01.21г. СА-125 от

05.12.2020: 51,58 МЕ/ мл, СА-19-9 18,66.

Мазок на онкоцитологию от 05.01.21г.: NILM. Мазок на флору от 05.01.21г. 2 степень чистоты. УЗИ ОМТ от 28.12.2020г: Диффузные изменения в миометрии. Эндометриоидная киста справа. УЗИ ОБП от 05.01.2021г: Диффузные изменения в паренхиме печени и поджелудочной железе. УЗИ почек от 05.01.2021г: Солевая инкрустация чашечно-лоханочной системы. Обзорная рентгенография от 06.01.2021г: Очаговых и инфильтративных теней по легочным полям не обнаружено.

ЭКГ от 05.01.2021г: Ритм синусовый c ЧСС=70 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Консультация кардиолога от 05.01.2021г: Кардиопатологии нет. Противопоказаний к операции нет. Консультация анестезиолога от 06.01.21г. Противопоказаний к операции нет.

Выставлен диагноз: Эндометриоидная киста правого яичника. Бесплодие I. Сопутствующие: Хронический аллергический ринит.

В плановом порядке пациентке проведена операция: Гистероскопия. Лапароскопия.

Адгезиолизис. Цистэктомия с двух сторон. Прижигание очагов эндометриоза.

Хромогистеросальпингоскопия. Санация и дренирование малого таза.

Ревизия брюшной полости: органы брюшной полости без патологии.

Ревизия малого таза: Матка размерами 5,5х 4,5х4,0см, грушевидной формы, бледно-розовой окраски, в Retroversio, ограничена, фиксирована к заднему своду за счет спаек. В заднем своде выраженный спаечный процесс. Придатки интимно подпаяны к задней стенки матки и крестцово маточному углублению.

Придатки справа: яичник увеличен размерами до 6,0х7,0 см, деформирован, ограничен в

подвижности, припаян к яичнику слева, фиксирован к подъяичниковой ямке плотными плоскостными спайками. Тупым и острым путем спайки рассечены, яичник мобилизован. Маточная труба размерами 8,5х0,5х1,0см с открытым фимбриальным концом. На уровне воронкотазовой связки визуализируются эндометриоидные гетеротопии. Биполяром гетеротопии точечно коагулированы.

Слева придатки: яичник увеличен размерами до 4,0х5,0 см, деформирован ограничен в

подвижности, фиксирован к подъяичниковой ямке плотными плоскостными спайками. Тупым и острым путем спайки рассечены, яичник мобилизован. Маточная труба размерами 8,5х0,5х1,0см с открытым фимбриальным концом.

Интраоперационный диагноз. Эндометриоидные кисты яичниковТотальный наружный генитальный эндометриоз ретроцервикального пространства, задней стенки широкой связки матки, прямой кишки 4 степени. Спаечный процесс малого таза 3 степени.

Капсула кисты правого яичника монополяром по периферии линейно коагулирована. При удалении многокамерная капсула кисты вскрылась, содержимое тёмно шоколадного цвета, вязкое. Содержимое отсосом абсорбировано. Капсула кисты вылущена, через левое лапаросцентное отверстие удалена из малого таза. Яичник промыт. Кровоточащие сосуды в пределах здоровой ткани коагулированы. Гемостаз сухо. Контроль гемостаза – полный.

Капсула кисты левого яичника монополяром по периферии линейно коагулирована. При удалении многокамерная капсула кисты вскрылась, содержимое тёмно шоколадного цвета, вязкое. Содержимое отсосом абсорбировано. Капсула кисты вылущена, через левое лапаросцентное отверстие удалена из малого таза. Яичник промыт. Кровоточащие сосуды в пределах здоровой ткани коагулированы. Гемостаз сухо. Контроль гемостаза – полный.

Эндометриоидные очаги на заднем листке широкой связки, прямой кишке, крестцово маточной связки коагулированы. Ложе промыто. Кровоточащие сосуды точечно коагулированы.

При хромогистеросальпингоскопиии проходимость маточных труб положительна на всём протяжении. Санация малого таза. Контроль на гемостаз сухо. В малый таз с целью профилактики рецидива спаечного процесса введен раствор дексаметазона 0,025%-4 мл. Через левое лапаросцентное отверстие в малый таз установлена двухпросветная дренажная трубка. Виксирована узловыми швами на коже. На кожу наложены узловые швы. Общая кровопотеря 120 мл. Моча по катетеру-200 мл, светлая.

Макропрепарат: капсулы кист яичников направлен на гистоанализ. Состояние после операции

удовлетворительное. Локально. Послеоперационные швы чистые, без признаков инфильтрации.

Выписана в удовлетворительном состоянии домой. Даны следующие рекомендации:

  1. Наблюдение у акушера-гинеколога, аллерголога по месту жительству
  2. Ограничение физической нагрузки не более 5 кг в течении месяца, половой покой в течении 2 недель
  3. Снятие послеоперационных швов на 7-8 сутки после операции
  4. Явка за результатом гистологического анализа через 3 недели
  5. Ношение эластических чулков в течение 4 недель
  6. Обработка раны 70% раствором спирта 1 раз в день
  7. Свечи Диклофенак ректально на ночь №5
  8. Сдача анализа АМГ на 3-5 день менструации
  9. Диферелин 3,75 мг в/м каждые 28 дней в течение 1 месяца
  10. Кальций Д 3 Никомед по 1 таблетке 1 раз в день в течение месяца
  11. Вобензим Плюс по 3 таблетке 3 раза в день 3 месяца
  12. Гинотардиферон по 1 таблетке 2 раза в день внутрь в течении месяца.

От 08.01.2021г. АМГ -1,85 нг/мл.

На фоне приёма Диферелина у пациентки на 04.03.2021г. отмечалась тошнота, головокружение, нервозность, приливы. Через 4 месяца менструальный цикл восстановился. Вышеуказанные жалобы не беспокоили.

18.03.2021г. обратилась в клинику. Учитывая показатели АМГ, пациентке рекомендовано провести ЭКО, от которого пациентка отказалась. Решено наблюдать и ожидать наступления беременности.

25.06.2021г. тест на беременность - положительный.

На данный момент пациентка наблюдается у акушера-гинеколога по месту жительства. На УЗИ от 18.10.2021г: Беременность 21 неделя. Низкая плацентация. Умеренно выраженное маловодие.

Неоднородность околоплодных вод. Признаки угрозы прерывания беременности. Миоматозный узел матки.

Выводы: Из всех оперированных лапароскопическим доступом пациенток, по поводу эндометриоза легкой и тяжёлой степеней, приблизительно у 80% пациенток наблюдалось наступление беременности через 5-6 месяцев. Из всех пациенток с первичным и вторичным бесплодием у каждой третей наблюдался эндометриоз органов малого таза: яичника, брюшины, маточной трубы, матки, кишечника, мочевого пузыря. Также на фоне эндометриоза наблюдались и внематочные беременности. Данный случай показывает эффективность оперативного вмешательства при эндометриозе. При назначении или рекомендации оперативного вмешательства раньше данного срока, учитывая проблему пациентки с зачатием, срок беременности сократился бы на несколько лет. И, возможно, на данный момент, пациентка была бы беременна уже на второго ребёнка. Исходя из данного случая, который 1 из 100, хотелось бы, чтобы врачи на амбулаторном уровне, вовремя и, конечно, по показаниям назначали оперативные вмешательства. Ведь лапароскопические операции позволяют выяснить конкретную проблему женщины с бесплодием, и выраженными болями.

Заключение: следует отметить, что комплексная терапия бесплодия у пациенток с генитальным эндометриозом должна проводиться только после подтверждения диагноза. Имеет значение уточнение 40

стадии заболевания, степени вовлечения в патологический процесс придатков матки и определение вида гормонального дисбаланса. Эффективность лечения бесплодия у данного контингента больных зависит от стадии процесса, сопутствующей гинекологической патологии и возраста супружеской пары. Максимально эффективным является сочетание лапароскопической коррекции патологических процессов органов малого таза с последующей медикаментозной и гормонмодулирующей терапией.

Литература

  1. Гинекология. Под редакцией В.Е.Радзинского. А.М. Фукса - М/ГЭОТАР-Медиа, 2014г.
  2. Гинекология: учебник / под ред. Г. М. Савельевой. В. Г. Бреусенко . - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Г ЭОТАР - Медиа, 2015.
  3. Клиническая практика в репродуктивной медицине: монография / под ред. В. Н. Локшина. - Алматы: MedMedia, Казахстан, 2015. – 464с.
  4. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология [Электронный ресурс]: учебник. - 4-е изд., перераб. и доп. - Электрон. текстовые дан. (45,7Мб). - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2017.
Год: 2021
Город: Шымкент
Категория: Медицина