Предикторы развития тромбозов коронарных стентов

Резюме

Тромбоз стента – это опасное состояние, которое возникает, когда на стенте формируется тромб. Тромбоз стента вызывает такие же симптомы, как и тромбоз коронарных артерий.

В данной статье рассматривается влияние различных факторов и их сочетаний, на развитие тромбоза стентов коронарных артерий у пациентов с острым коронарным синдромом.

Ключевые слова: тромбоз стента, чрескожное коронарное вмешательство, инфаркт миокарда

Актуальность проблемы: тромбоз стента в коронарной артерии-редкое, но грозное по своим последствиям осложнение, которое клинически проявляется инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией и внезапной коронарной смертью [1]. Если чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) выполняется своевременно, то является рекомендуемой стратегией реваскуляризации для большинства пациентов с острым инфарктом миокарда [2]. Стентирование коронарных артерий стало стандартным решением, так как имеет большую эффективность и низкую частоту ранней повторной окклюзии и поздним рестенозом. Проведение стентирования при инфаркте миокарда позволяет снизить смертность вдвое, по сравнению с только консервативной терапией [3]. Однако, хотя редко, стентирование коронарных артерий связано с повышенным риском тромбоза стента. Совершенствование техники имплантации стентов и применение двойной антиагрегационной терапии (ДААТ) значительно снизило частоту этого осложнения. Тромбоз стента без лекарственного покрытия возникает менее чем в 1% случаев, чаще в течение первого месяца после имплантации. В настоящее время широко обсуждается вопрос о повышенном риске развития тромбозов стентов с антипролиферативным покрытием в отдаленном периоде [4].

Согласно результатам деятельности Academic Reserch Consorctium (ARC) определены следующие критерии тромбоза стентов:

Определенный тромбоз стента, если имеется ангиографическое и патоанатомическое подтвежрдение. Ангиографическое подтверждение тромбоза стента, основанное на оценке состояния кровотока по шкале TIMI, достаточно если в пределах 48 часов выявлен хотя бы один из следующих критериев:

1. новое острое появление симптомов ишемии в покое;
2. новые ишемические изменения ЭКГ, предполагающие острую ишемию;
3. типичное повышение или падение сердечных биомаркеров, как признак острого инфаркта миокарда.

Патоанатомическое подтверждение недавнего тромбоза стента на аутопсии или при исследовании ткани, полученной посредством биопсии.

Вероятный тромбоз стента:

1. Любая необъяснимая смерть в первые 30 дней.

2. Вне зависимости от времени после процедуры любой инфаркт миокарда, связанный с ишемией в зоне имплантированного стента без ангиографического подтверждения тромбоза стента и в отсутствии любой другой явной причины.

Возможный тромбоз стента:

Любая необъяснимая смерть позже 30 дней после коронарного стентирования и до конца исследования [5].

Таблица 1- Классификация и характеристика возникновения тромбоза стента по ARC

В ближайшем послеоперационном периоде, независимо от типа имплантированного стента, существуют факторы, связанные с состоянием больного, с процедурой и техникой вмешательства, а также факторы, связанные с поражением коронарных артерий. Эти факторы играют важную роль в возникновении острого и подострого тромбоза стентов. В отдаленном же периоде развитие этого осложнения больше зависит от степени эндотелизации сосудистой стенки и интенсивности дезагригационной терапии [6].

К факторам, связанным с состоянием пациентов, относятся сахарный диабет, острый коронарный синдром, пожилой возраст, низкая фракция выброса, перенесенный инфаркт миокарда, активное курение, генетическая резистентность к клопидогрелю, поражение коронарных артерий типа «С» по классификации АСС/АНА, рестеноз внутри стента, кальциноз, тотальная окклюзия, бифуркационное и многососудистое поражение, протяженность стентированного сегмента [2, 3].

К факторам, связанным с техническими особенностями процедуры, относятся феномен замедленного и отсутствующего кровотока после стентирования «slow reflow/no reflow», неполное (субоптимальное) раскрытие стента, резидуальная диссекция, методика «сrush» бифуркационного стентирования, окклюзия боковой ветви, замедленное заживление сосудистой стенки, необходимость применения ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa [5].

Тромбоз стента является серьезной проблемой после установки стента, этот риск многократно возрастает у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, за счет множественного диффузного поражения коронарных артерий, нарушений микроциркуляции, эндотелиальной дисфункции, гиперкоагуляции, гиперагрегации тромбоцитов, нарушения фибринолиза. Так же, основными важными факторами высокого риска острого тромбоза стента являются стентирование при остром коронарном синдроме у пациентов с коагулопатией, отсутствие приема двойной антиагрегантной терапии (ацетилсалициловой кислоты, тикагрелора и клопидогреля) накануне процедуры, а также неадекватная коагуляция во время и после ЧКВ. К факторам, развития тромбоза стента в отдаленном периоде является прекращение дезагрегантной терапии. [6,7].

Причины развития тромбоза стентов известны и описаны, однако проблема тромбозов стентов, особенно ранних тромбозов, все еще актуальна особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца, имеющих различные факторы и их сочетания.

Цель работы: изучение влияние различных факторов и их сочетаний на развитие тромбоза стентов коронарных артерий у пациентов с острым коронарным синдромом.

Материалы методы: проведен проспективный и ретроспективный анализ у 12 больных с острым коронарным синдромом, с ранним тромбозом стента за 6 месяцев 2021г, получавших лечение в условиях АО «Центр сердца Шымкент».

Диагноз был подтвержден лабораторно-инструментальными методами: ЭКГ, повышением уровня тропонина, коронарографией. Все пациенты проходили стационарное обследование, включающее сбор анамнеза, физикальное обследование, оценку факторов риска, электро-кардиографию в 12 общепринятых отведениях, определение активности кардиоспецифичес-ких ферментов, коронарографию, выполнялись общеклинические, биохимические анализы крови, включая анализ липидного состава крови. Всеми больными было подписано информированное добровольное согласие на исследование. Анамнестические данные, факторы риска пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2- Клиническая характеристика обследованных пациентов

Как видно из таблицы, среди исследуемых большинство (66,7%) было мужчин, средний возраст больных составил 60,6±13. Из факторов риска наиболее часто встречались: инфаркт

миокарда в анамнезе у (66,7%), артериальная гипертензия у (75%), сахарный диабет у (8,3%), курение у (25%), дислипидемия у всех пациентов. У всех пациентов при поступлении взят тропонин, результат тропонина положительный, средние значения составили 1,5±1,48 нг/мл. При анализе данных ЭхоКГ исследования выявлено: 3 (25%) больных имели выраженное снижение ФВ (36-45%) и 9 (75%) больных умеренное снижение ФВ (46-55%).

Всем пациентам в экстренном порядке была проведена регистрация ЭКГ в 12 отведениях. По данным ЭКГ все случаи были разделены на группы: ИМ с подъемом сегмента ST (50%) и ОКС без подъема сегмента ST (50%). Пациенты перед проведением ЧКВ получали двойную антиагрегантную терапию в нагрузочной дозе (брилинта, кворекс, ацетилсалициловая кислота), антикоагулянтную терапию (гепасан), 4 пациентам была проведена тромболитическая терапия. Всем пациентам проводилась предилятация, 6 (50%) пациентам проводилась постдилятация. Ангиографическая

характеристика пациентов представлена в таблице 3.

Таблица 3- Ангиографическая характеристика обследованных пациентов

У половины пациентов отмечалась протяженность стеноза более 25 мм, размер диаметра пораженной коронарной артерии в среднем составил 3,25±0,5 мм. При анализе ангиографической характеристики пациентов такие факторы как неполное раскрытие стента, синдром «slow reflow/no reflow» были исключены. У 5 (41,7%) отмечалась низкая приверженность к лечению, что признано всемирной организацией здравоохранения «большой международной проблемой», по мировым данным «приверженность долгосрочной терапии при хронических болезнях колеблется в пределах 50%» [6]. Среди всех пациентов наиболее часто тромбоз стента выявлялся при стентировании средней трети передней нисходящей артерии у 5 (41,7%) пациентов. У четверти пациентов 3 (25%) отмечался тромбоз стента в проксимальной трети передней нисходящей артерии и в проксимальной трети правой коронарной артерии. Реже тромбоз стента у 1(8,3%) пациента был в проксимальной трети огибающей ветви левой коронарной артерии.

Ангиографичекая характеристика пациентов с учетом расположения стеноза представлена в таблице 4.

Таблица 4- Ангиографическая характеристика обследованных пациентов

Результаты и обсуждение: в нашем наблюдении из факторов, связанных с пациентом, одним из главных предикторов тромбоза стента стало наличие острого коронарного синдрома. 75 % ЧКВ, при которых отмечен ранний тромбоз стента выполнялось при ОКС. Существует взаимосвязь между сниженной (менее 55%) фракцией выброса и развитием тромбоза стента. В настоящем исследовании выявлено увеличение риска развития тромбоза стента при сочетании таких факторов, как мужской пол и возраст старше 60 лет. В исследовании подтвердились данные о взаимосвязи длины стентированного сегмента коронарной артерии и частотой тромбозов у 6 (50%) пациентов длина стентированного сегмента было больше 25 мм. Мы не зафиксировали влияние факторов, связанных с техникой вмешательства на развитие тромбоза стента. Во всех случаях проведения ЧКВ отмечался 100% успех процедуры, кровоток соответствовал TIMI 3, что исключает неполное раскрытие стента, наличие феномена «slow reflow/no reflow». Данное исследование показало крайне важную роль приема двойной антитромботической терапии после ЧКВ пациентами. Более 41% больных не придерживались рекомендаций, данных на госпитальном этапе о необходимости и продолжительности приема клопидогреля.

Выводы: наиболее значимыми факторами, повышающими риск тромбоза, являются: наличие острого коронарного синдрома, сниженная фракция выброса, протяженность стентированного сегмента более 25 мм, прекращение приема двойной антитромботической терапии после эндоваскулярного вмешательства. Сочетание мужского пола и возраста более 60 лет являются дополнительными предикторами тромбоза стента.

Заключение: таким образом, основные меры профилактики тромбоза стента –отбор пациентов на ЧКВ (пациенты с низким выбросом, высоким уровнем кардиомаркеров нуждаются в медикаментозной коррекции), обеспечение полного раскрытия стента, раннее применение антиагрегантов у больных с острым коронарным синдромом до ЧКВ, адекватное сопровождение антикоагулянтами интраоперационно и в послеоперационном периоде, соблюдение сроков приема двойной антиагрегантной терапии.

Список литературы

1. Jaffe R., Strauss B.H., «Late and very late thrombosis of drug eluting stents: evolving concepts and perspectives» // J.Amer.Coll. Cardiol. -2007. - №50. - Р. 119-127.
2. O'Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D., et al. «ACCF/AHA guideline for the management of ST- elevation myocardial infarction: a report of the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines // Circulation. - 2013. - №127(4). - Р. 362-425.
3. Christoph B., Manfred Z. «The use of antiplatelet agents following percutaneous coronary intervention: focus on late stent thrombosis». // European Heart Journal Supplements. – 2007. - №9. - Р. 10–19.
4. Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. - 2012. - 54 с.
5. О.Тайманулы, И.Е. Сагатов, Е.С. Утеулиев А.О. и др. Тромбоз стентов у пациентов с ишемической болезнью сердца // Вестник КазНМУ. – 2017.
6. С.А. Помешкина, И.В. Боровик, И.Н. Завырилина и др. Как влияет приверженность пациентов к рекомендованной терапии на прогноз послеоперационного периода после коронарного шунтирования // Кардиология. – 2015. - №5. – С. 48-53.
7. К.Б. Мирзаев, Д.А. Сычев, Д.А. Андреев. Генетические основы резистентности к клопидогрелю: современное состояние проблемы // Российский кардиологический журнал. – 2015. - №10. – С. 92-98.